在手術(shù)治療方面因?yàn)榛颊擢M窄的下段輸尿管可能為位于膀胱壁內(nèi)段下段1-2cm距離了，僅僅行狹窄段的內(nèi)切開可能起不到什么效果，如果行輸尿管膀胱再置的話因?yàn)榛颊吣壳澳I功能還可以，術(shù)后如果出現(xiàn)出現(xiàn)明顯的反流，反復(fù)的感染，腎盂腎炎會嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，還不如不手術(shù)好，手術(shù)抗反流方面可能存在效果不是很確切的潛在隱患，術(shù)后如果患者因?yàn)椴l(fā)癥生活質(zhì)量下降，又沒有達(dá)到腎臟切除的標(biāo)準(zhǔn)，會很被動，故5年前的三甲醫(yī)院沒有給予手術(shù)治療而選擇了保守治療的方式，可能也是顧慮太多。
請教各位專家本患者的診斷，下一步需要完善的檢查及下一步的處理措施。如果要手術(shù)采取什么手術(shù)方式，及術(shù)后相關(guān)預(yù)后及并發(fā)癥情況如何？
就本病例診斷的幾個(gè)問題：
（1）輸尿管梗阻性疾病導(dǎo)致的腎臟擴(kuò)張積水，往往在早期有明顯的腎絞痛的既往發(fā)作史，梗阻后患者的梗阻近端的輸尿管擴(kuò)張，隨著病程的進(jìn)展，主要表現(xiàn)為腎臟的積水，擴(kuò)張及腎臟分泌功能的喪失，而輸尿管擴(kuò)張并不是主要的因素，輸尿管的擴(kuò)張程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)次于腎臟集合系統(tǒng)的擴(kuò)張，主要表現(xiàn)為腎臟積水與腎功能的減退，IVP腎臟不顯影或顯影明顯延遲，只要腎臟顯影了，輸尿管顯影是自然而然的事情。
（2）巨輸尿管癥一種情況是輸尿管失去神經(jīng)—肌肉的張力活動，失去蠕動性，往往腎盂內(nèi)的壓力并不高，因?yàn)檩斈蚬苁ト鋭有?，?dǎo)致尿液大量聚集在輸尿管內(nèi)，所以輸尿管的擴(kuò)張十分明顯，部分患者腎臟集合系統(tǒng)沒有明顯的擴(kuò)張，部分患者雖然腎臟集合系統(tǒng)擴(kuò)張明顯，但是腎小球的濾過率下降并不明顯，因?yàn)檩斈蚬苁ト鋭有詫?dǎo)致尿道大量聚集在輸尿管內(nèi)及集合系統(tǒng)內(nèi)，從而緩慢影響了腎功能，這樣的患者IVP腎臟顯影很快，但是造影劑因?yàn)槭チ溯斈蚬艿娜鋭訉?dǎo)致很長時(shí)間輸尿管都無法顯影，原因是輸尿管失去了蠕動性，這樣的患者即使在去除了輸尿管遠(yuǎn)端的非梗阻性的功能性狹窄段后因?yàn)檩斈蚬鼙旧砣鋭有缘膯适Э赡苁中g(shù)效果還是要大打折扣，尿液的流動靠的都是尿液自身的重力效應(yīng)了。
（3）手術(shù)中行輸尿管的裁剪目的是減少術(shù)后的可能的返流，同時(shí)行輸尿管膀胱抗反流的在植成型吻合術(shù)，如果術(shù)后腎臟的尿液潴留明顯可能需要考慮行膀胱內(nèi)低壓（造瘺或者較長時(shí)間的引流）或者腎造瘺暫時(shí)解決這一個(gè)問題，留置雙J管的目的增加了術(shù)后返流的幾率，留置雙J管的主要目的是放置再植后狹窄的發(fā)生幾率，在輸尿管失去蠕動的基礎(chǔ)上并發(fā)的吻合口的狹窄容易出現(xiàn)雪上加霜的漏尿與感染，很麻煩。
（4）手術(shù)切除為腎輸尿管全部切除，因?yàn)檩斈蚬艽藭r(shí)為一個(gè)容量器官，里面含有大量的尿液，僅僅切除腎臟不能解決根本問題，病變擴(kuò)張的輸尿管還會殘留很多的癥狀，故需要腎輸尿管全切，而這個(gè)全切的手術(shù)創(chuàng)傷就非常的巨大了。
本病例討論與
18歲，左輸尿管全程極度擴(kuò)張，左腎大量積液，，請教?。?- 丁香園論壇比較類似。
附：腎積水分度
成人的分級：
1、大劑量IVU法：Ⅰ度為腎盂無明顯擴(kuò)張，僅腎盞穹窿部變鈍，腎實(shí)質(zhì)厚度無改變；Ⅱ度為腎盂及腎盞輕度擴(kuò)張，乳頭變平或呈杵狀改變，腎實(shí)質(zhì)大于正常厚度的3/4；Ⅲ度為腎盞及腎盂明顯擴(kuò)張，實(shí)質(zhì)變薄，但仍大于正常厚度度的1/2,；Ⅳ度為腎盞擴(kuò)張呈囊狀，實(shí)質(zhì)變薄，但大于正常厚度的1/4；Ⅴ度為腎盂、腎盞極度擴(kuò)張，與腎盂完全融合，或僅殘留薄而不完全的間隔，腎實(shí)質(zhì)萎縮成薄型。
2、B超法:
輕度腎積水 腎臟形態(tài)大小多無明顯異常，腎實(shí)質(zhì)厚度及回聲正常，腎集合系統(tǒng)分離2—3cm。中度腎積水 腎體積輕度增大，形態(tài)飽滿，實(shí)質(zhì)輕度變薄，腎柱顯示不清晰，腎盂腎盞均較明顯擴(kuò)張，腎集合系統(tǒng)分離3-4cm.重度腎積水 腎臟體積增大．形態(tài)失常，實(shí)質(zhì)顯著變薄或不能顯示．整個(gè)腎區(qū)均為液性暗區(qū)。其間有受壓呈線狀分隔腎柱的回聲，呈放射狀排列，各暗區(qū)相互連通，整個(gè)圖像極似調(diào)色蝶樣.
小兒的分法：
3.Grignon法[Grignon A, Filion R, Filiatrault D, et al: Urinary tract dilation in utero: Classification and clincal applications. Radiology,1986,160:645-647.] 分為5級
Grignon分級的一級，腎盂輕度擴(kuò)張＜10mm;
Grignon分級的二級，腎盂擴(kuò)張?jiān)?0mm至15mm
Grignon分級的三級，擴(kuò)張程度同上伴腎盞輕度擴(kuò)張
Grignon分級的四級，腎盂擴(kuò)張?jiān)?5mm以上伴腎盞中度擴(kuò)張。
Grignon分級的五級，腎盞中度擴(kuò)張，腎實(shí)質(zhì)變薄。
4.Arger分三級：一、二級與Grignon相似，三級除上述腎盂腎盞擴(kuò)張、腎實(shí)質(zhì)變薄外，尚包括多囊腎和腎發(fā)育不良。
5.1988年胎兒泌尿?qū)W會成立后，確定了一種簡單、標(biāo)準(zhǔn)化的分度方法，排除膀胱輸尿管反流后腎積水分4級。0級：無腎積水；1級：腎盂輕度分離；2級：除腎盂擴(kuò)張外，一個(gè)或幾個(gè)腎盞擴(kuò)張；3級：所有腎盞均擴(kuò)張；4級：腎盞擴(kuò)張伴有腎實(shí)質(zhì)變薄。
彩超下形態(tài)分度：
1度25mm以內(nèi)，皮質(zhì)沒有變化；腎盂腎盞形態(tài)基本正常；
2度25mm-50mm,，皮質(zhì)輕度變薄；腎盂腎盞形態(tài)呈煙斗狀或手套狀；
3度 大于50mm，皮質(zhì)變薄，腎盂腎盞形態(tài)呈蓮花瓣?duì)罨蛩覡睢?div style="height:15px;">
膀胱輸尿管反流(vescioureteral reflux，VUR)是指由于膀胱輸尿管連接部異常引起的尿液自膀胱逆流入輸尿管、腎盂。原發(fā)性VUR是由先天性的膀胱輸尿管連接部異常所致，不伴任何基礎(chǔ)的神經(jīng)肌肉病變或梗阻現(xiàn)象。常見于小兒。
國際反流性腎病協(xié)會提出五級分類法：
I級：尿反流至下段輸尿管；
II級：尿反流至輸尿管、腎盂、腎盞，但無擴(kuò)張；
III級：反流并有腎盂輕度或中度擴(kuò)張，但無或僅有輕度腎盞變鈍；
Ⅳ級：腎盂中度擴(kuò)張或輸尿管中度扭曲，腎盞銳角完全消失，但大部分腎盞保持乳頭壓痕；
Ⅴ級：腎盂腎盞嚴(yán)重?cái)U(kuò)張，輸尿管嚴(yán)重?cái)U(kuò)張和扭曲,多數(shù)腎盞失去乳頭形態(tài)。
治療：控制感染，防止腎功能進(jìn)一步損害，必要時(shí)手術(shù)矯形。
《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》（2014年版），《神經(jīng)源性膀胱診斷治療指南》中，二、神經(jīng)源性膀胱的病因、病理生理及分類，（三）分類中指出。
