勞淋（再發(fā)性尿路感染）診療方案
一、診斷
（一）疾病診斷
1．中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照普通高等教育“十一五”國家級規(guī)劃教材《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》（周仲瑛主編，中國中醫(yī)藥出版社，2007年）和《實用中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》第二版（王永炎、嚴(yán)世蕓主編，上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2009年）。
（1）小便頻數(shù)，淋瀝澀痛，小腹拘急引痛，為各種淋證的主癥，是診斷淋證的主要依據(jù)。
（2）勞淋：病程較長，纏綿難愈，時輕時重，遇勞加重或誘發(fā)。尿液赤澀不甚，溺痛不著，淋瀝不已，余瀝難盡，乏力，不耐勞累。
（3）病久或反復(fù)發(fā)作后，常伴有低熱，腰痛、小腹墜脹等。
2.西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《內(nèi)科學(xué)》第七版（陸再英等主編，人民衛(wèi)生出版社，2008年）和《腎臟病臨床與進(jìn)展》（鄭法雷等主編，人民軍醫(yī)出版社，2006年）。
尿路感染診斷標(biāo)準(zhǔn):
①清潔中段尿（要求尿停留在膀胱中4～6小時以上）細(xì)菌定量培養(yǎng)，菌落數(shù)≥105/ml。
②清潔離心中段尿沉渣白細(xì)胞數(shù)＞10個/HP，有尿路感染癥狀。
具備上述兩項可以確診。如無第二項，則應(yīng)再作尿菌計數(shù)復(fù)查，如仍≥105/ml，且兩次的細(xì)菌相同者，可以確診。
③作膀胱穿刺尿培養(yǎng)，細(xì)菌陽性（不論菌數(shù)多少），亦可確診。
④作尿菌培養(yǎng)計數(shù)有困難者，可用治療前清晨清潔中段尿（尿停留于膀胱4～6小時以上）離心尿沉渣革蘭染色查找細(xì)菌，如細(xì)菌＞1/油鏡視野，結(jié)合臨床癥狀亦可確診。
⑤尿細(xì)菌數(shù)在104-105/ml之間者，應(yīng)復(fù)查。如仍為104-105/ml，需結(jié)合臨床表現(xiàn)診斷，或作膀胱穿刺尿培養(yǎng)確診。
⑥當(dāng)女性有明顯尿頻、尿急、尿痛、尿白細(xì)胞增多、清潔中段尿細(xì)菌定量培養(yǎng)≥102/ml，并為常見致病菌時，可擬診為尿路感染。
⑦老年男性，如有尿路感染癥狀，清潔中段尿培養(yǎng)菌落計數(shù)≥103/ml時，可以診斷；對于存在尿路復(fù)雜情況，如前列腺肥大、尿路結(jié)石或留置導(dǎo)尿管等，清潔中段尿培養(yǎng)菌落計數(shù)≥104/ml時，可以診斷。
再發(fā)性尿路感染是指半年內(nèi)尿感發(fā)作2次或2次以上,或1年內(nèi)尿感發(fā)作3次或3次以上。再發(fā)性尿路感染包括重新感染和尿路感染復(fù)發(fā)。①重新感染：治療后癥狀消失，尿細(xì)菌定量培養(yǎng)陰性，但在停藥6周后再次出現(xiàn)真性細(xì)菌尿，菌株與上次不同，稱為重新感染。②復(fù)發(fā)：治療后癥狀消失，尿細(xì)菌定量培養(yǎng)陰轉(zhuǎn)后在6周內(nèi)再出現(xiàn)菌尿，菌種與上次相同（菌種相同且為同一血清型），稱為復(fù)發(fā)。
（二）證候診斷
1．氣陰兩虛，膀胱濕熱證
主癥：①尿頻；②倦怠乏力；③小腹不適。
次癥：①尿色黃赤；②遇勞加重或復(fù)發(fā)；③手足心熱；④舌質(zhì)紅、少津和/或脈沉細(xì)或弦數(shù)或滑數(shù)。
具備主癥三項，或主癥二項兼次癥二項者，即可診斷。
2．腎陰不足，膀胱濕熱證
主癥：①尿頻而短；②腰酸痛/手足心熱；③小腹不適。
次癥：①尿熱；②口干舌燥；③小便澀痛；④舌紅、少苔和/或脈細(xì)數(shù)或滑數(shù)。
具備主癥三項，或主癥①③兼次癥②①或②③，或兼次癥④①或④③者，或主癥②③兼次癥①或③者，即可診斷。
3．陰陽兩虛，濕熱下注證
主癥：①尿頻；②欲出不盡；③遇冷加重。
次癥：①小腹涼；②腰酸痛；③夜尿頻；④舌質(zhì)淡苔薄白和/或脈細(xì)弱或沉細(xì)。
具備主癥三項，或主癥二項兼次癥二項者，即可診斷。
二、治療方案
（一）辨證選擇口服中藥湯劑
1．氣陰兩虛，膀胱濕熱證
治法：益氣養(yǎng)陰，清利濕熱。
推薦方藥：清心蓮子飲加減。黃芪、黨參、石蓮子、茯苓、麥冬、車前子、柴胡、黃柏、地骨皮、甘草等。
2．腎陰不足，膀胱濕熱證
治法：滋補(bǔ)腎陰，清利濕熱。
推薦方藥：知柏地黃丸加減。知母、黃柏、生地、熟地、山茱萸、山藥、茯苓、丹皮、澤瀉、車前子、瞿麥、萹蓄等。
3．陰陽兩虛，濕熱下注證
治法：滋陰助陽，清利濕熱。
推薦方藥：腎氣丸加減。熟地、山茱萸、枸杞子、山藥、巴戟天、淫羊藿、制附子、車前子、瞿麥、萹蓄、薏苡仁、敗醬草等。
（二）辨證選擇口服中成藥
根據(jù)病情，辨證選擇三金片、銀花泌炎靈、熱淋清、知柏地黃丸、補(bǔ)中益氣丸、濟(jì)生腎氣丸等。
三、療效評價
（一）評價標(biāo)準(zhǔn)
1．證候評價標(biāo)準(zhǔn)
參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》（中國醫(yī)藥科技出版社，2002年）的“中藥新藥治療泌尿系感染的臨床研究指導(dǎo)原則”而制定。
（1）臨床治愈：中醫(yī)臨床癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少≥95%。
（2）顯效：中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%。
（3）有效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30%。
（4）無效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均無明顯改善，甚或加重，證候積分減少不足30%。
2．疾病療效評價標(biāo)準(zhǔn)
參照錢桐蓀主編《腎臟病學(xué)》（第三版，華夏出版社，2001年）和林善琰主編《當(dāng)代腎臟病學(xué)》（上?？萍冀逃霭嫔?，2001年）。
（1）治愈：療程結(jié)束后癥狀消失，尿細(xì)菌培養(yǎng)陰性，并于第2周、第6周各復(fù)查尿細(xì)菌培養(yǎng)1次。如均為陰性，可診為近期治愈；追蹤6個月無再發(fā)者為完全治愈。
（2）有效：療程結(jié)束后癥狀消失，尿細(xì)菌培養(yǎng)陰性。
（3）無效：①療程結(jié)束后，尿細(xì)菌培養(yǎng)定性檢查仍陽性；或者于6周復(fù)查時尿細(xì)菌培養(yǎng)為陽性者。②療程結(jié)束后癥狀不久又再現(xiàn)（多在6周內(nèi)），而且尿菌數(shù)≥105／ml。
（二）評價方法
參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》（中國醫(yī)藥科技出版社，2002年）的“中藥新藥治療泌尿系感染的臨床研究指導(dǎo)原則”而制定。
主要癥狀尿頻、尿急、尿痛、小腹脹痛每周記錄1次，輕度計2分，中度計4分，重度計6分，癥狀消失計0分。
（1）尿頻
輕度：小便次數(shù)略有增加，每天增加2～3次。
中度：小便次數(shù)有所增加，每天增加4～6次。
重度：小便次數(shù)增加，時時都有尿感。
（2）尿急
輕度：小便急迫，可忍耐。
中度：小便急迫，僅可忍耐片刻。
重度：小便急迫，迫不及待。
小腹不適
輕度：小腹脹痛不適/小腹涼感輕微。
中度：小腹脹痛/小腹涼感明顯。
重度：小腹脹痛/小腹涼感甚。
尿痛
輕度：小便時尿道隱隱作痛，不影響排尿。
中度：小便時尿道痛較重，排尿不爽。
重度：小便時尿道疼痛難忍。
腰酸痛
輕度：腰酸軟，時而作痛。
中度：隱隱痠痛，須常變換體位。
重度：腰痛如折，持續(xù)不已。
（6）口干
輕度：輕微口干。
中度：口干飲水可緩解。
重度：口干欲飲水，飲而不解。
（7）乏力
輕度：勞則即乏。
中度：動則即乏。
重度：不動亦乏。
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