卵巢過度刺激綜合征（OHSS ）是輔助生育技術中, 控制性超排卵治療引起的一種常見的醫(yī)源性并發(fā)癥。據文獻報道，在所有促排卵周期中，輕度OHSS的發(fā)生率可高達23%，而中重度的OHSS的發(fā)生率為3.1~8%。臨床表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹脹、卵巢增大、胸腹水，嚴重時出現(xiàn)電解質紊亂、血液濃縮以及腎功能損害等，甚至危及患者生命。
發(fā)病機制：
尚不明確。目前認為, OHSS 是一種血管滲漏綜合征 ( vascular leak syndrome, VLS) , 本質是發(fā)生在黃體期LH峰后或hCG促排卵后的卵巢過度反應。核心表現(xiàn)為血管的通透性升高而導致液體外滲，造成低血容量、血液濃縮，中心靜脈壓降低。
OHSS的高危因素：分為原發(fā)性及繼發(fā)性高危因素。
（1）原發(fā)性高危因素：①多囊卵巢綜合征患者或卵巢多囊樣改變。 ②血清抗苗勒管激素（AMH）： 與OHSS風險呈正相關，AMH以3.36 g/L作為截斷值，其敏感度和特異度可分別達到90.5%和81.3%。③年齡較小（＜33歲）④既往有OHSS病史。
（2）繼發(fā)性高危因素： ①血E2濃度高：Brinsden研究發(fā)現(xiàn),血清E2 ≥3000 ng/L，直徑12 mm以上的卵泡數≥20個，OHSS的風險明顯增加。②取卵日卵泡數過多。IVF治療中，以14個竇卵泡作為臨界值，其預測OHSS的敏感度為82%，特異度為89%。③使用hCG誘導排卵與黃體支持。可能機制為：(1)hCG制劑有較長的半衰期，在排卵后可產生后續(xù)作用；(2)hCG制劑具有比內源性LH更強的LH受體親和力;(3) hCG同時具有FSH和LH樣作用，可持續(xù)刺激卵巢。
診斷
OHSS的診斷依據癥狀與體征、實驗室檢查及影像學檢查。常見的臨床癥狀如下：1、卵巢增大、全身水腫。2、胃腸道癥狀：惡心、嘔吐、腹脹。3、呼吸道癥狀：呼吸困難（胸腹水）、低氧血癥。4、肝腎功能異常：少尿、低鈉、高鉀、酸中毒、肌酐及尿素氮升高。5、血栓（10%的重度OHSS會發(fā)生)：發(fā)生在下肢、腦、心、肺多見。6、低血容量性休克。
OHSS的分度：根據2016年RCOG的OHSS管理指南，可分為輕、中、重、極重度。具體如下：
輕度：腹脹、輕度腹痛、卵巢大小通常<8cm。
中度：中度腹痛、惡心伴或不伴嘔吐、超聲可見腹水、卵巢大小通常在8~12cm的范圍內。
重度：臨床腹水（伴或不伴胸水）、少尿（<300ml/天或<30ml/小時）、HCT>0.45、低鈉血癥（血鈉 <135mmol/L）、低滲透壓（滲透壓<282mOsm/kg）、高鉀血癥（血鉀>5mmol/L）、低蛋白血癥（血白蛋白<35g/L）、卵巢大小常>12cm。符合以上其中一項可診斷為重度。
極重度：大量腹水或胸水、HCT>0.55、血常規(guī)WBC>25000/ml、少尿/無尿、血栓形成、急性呼吸窘迫綜合征。
治療
OHSS屬于自限性疾病，通常病程為1~2周。一般處理：臥床休息，禁止劇烈活動，高蛋白飲食。需根據OHSS的分度決定治療的方案。輕度OHSS患者：不進行特殊處理，采用期待療法，密切觀察；中度患者以休息和補液為主。輕中度患者大多數可門診管理，重度患者則多需住院治療，積極處理。
一、門診患者的管理: Outpatient management
1、患者應該獲得恰當的關于控制液體進出量的信息。
2、非甾類藥物應避免使用，因為其可以引起腎功能減退。
3、重度OHSS的患者應該接受低分子肝素的治療，療程應個體化，根據風險因素和是否妊娠來決定療程長短。
4、在B超引導下經腹部或經陰道行腹水穿刺抽吸術可能是需要的。
5、目前沒有足夠的證據支持使用GnRH拮抗劑或多巴胺激動劑治療OHSS。
6、建議每日的液體入量不少于1000ml。如果24小時尿量少于1000ml或出入量處于正平衡超過1000ml超過24小時，則應該評估其病情達到重度OHSS。
7、門診治療的患者應每2-3天復診1次。
8、如出現(xiàn)下列情況之一，應警惕病情惡化：（1）腹脹和腹痛增加。（2）呼吸急促。（3）心動過速或高血壓。（4）尿量減少(< 1000 ml/24 hours) or 出入量液體正平衡 (>1000 ml/24 hours)。（5）體重增加或腹圍增加。（6）HCT升高(> 0.45)。
二、住院患者的管理 Inpatient management
、住院治療的適應癥：（1）不能滿意地控制疼痛。（2）由于嘔吐而不能維持足夠的液體攝入。（3）在門診治療后仍然病情加重。（4）不能在門診規(guī)則隨訪的。（5）有極重度的OHSS。需在ICU監(jiān)護，尤其注意有無嚴重并發(fā)癥，如腎衰/ARDS/血栓。
2、如何緩解OHSS的癥狀？
（1）、止嘔和鎮(zhèn)痛。（2）、鎮(zhèn)痛可使用阿片類和撲熱息痛，避免非甾體類鎮(zhèn)痛藥。（3）、腹痛劇烈時需想到偶卵巢扭轉或破裂的可能，還有宮外孕或盆腔感染的可能。
3體液平衡的管理
口服補液鹽替代液體和補充膠體是主要的方法。補充晶體作為初始的治療，將增加血管的通透性，從而增加滲出、加重病情。連續(xù)的尿量監(jiān)測和有創(chuàng)的血流動力學監(jiān)控可能更加準確地進行液體的管理。避免使用利尿劑，因為其將進一步減少血管內的血容量。但是它們的使用是靈活的，如果補充足夠的膠體（HCT 36％～38％) 和抽取腹水后仍然有持續(xù)的少尿，則酌情使用。可選擇在床旁行持續(xù)性腎臟替代治療 (CRRT)， 24h液體量負平衡需達到 1 000 ~1 500ml。
4腹水和滲出液的管理
腹穿或胸穿的適應癥：（1）腹水引起嚴重的腹脹和腹痛。（2）腹水引起呼吸短促（3）經充分液體補充后仍有少尿，是由于增加的腹部壓力減少了腎臟的血液灌注造成的結果。 （4）大量穿刺抽液后需靜脈補充膠體液。單次放腹水量可以3000 mL以上，或持續(xù)引流。
5血栓風險的管理
重度或極重度的OHSS應該使用低分子肝素鈉預防血栓。治療的療程需個體化，根據患者的風險以及治療的療效決定。除了VTE一般的癥狀和體征，對不同尋常的神經系統(tǒng)性癥狀應該考慮血栓的可能。
6終止妊娠的指征
（1）OHSS合并嚴重并發(fā)癥，如血栓、ARDS、腎衰或多臟器衰竭等，應終止妊娠。
（2）經擴容治療及多次放腹水后仍不能緩解癥狀、病情惡化的OHSS，應終止妊娠。
作者簡介：徐嘉文，住院醫(yī)師，碩士研究生，2012年畢業(yè)于汕頭大學，臨床醫(yī)學專業(yè)，本碩連讀七年制。畢業(yè)后在廣東省人民醫(yī)院婦產科工作至今。電子郵箱：348670457@qq.com。
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