勃起功能障礙（ED），是指男子有性要求但陰莖持續(xù)不能達(dá)到或維持足夠的勃起來(lái)獲得滿(mǎn)意的性交。ED是男科常見(jiàn)的疾病之一，在不同程度上會(huì)影響男性的身心健康，降低生活質(zhì)量，有的甚至影響夫妻感情。據(jù)報(bào)道，40歲以上男性的發(fā)病率可高達(dá)52%，其中，中度和重度的則高達(dá)34.8%。另?yè)?jù)不完全統(tǒng)計(jì)，在2010年我國(guó)大約有1億男性患有不同程度的ED。近5年來(lái)，我院采用鹿龜固本膏穴位貼敷治療ED取得了較好的臨床療效，報(bào)道如下。
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臨床資料
1.1 一般資料
我院2010年5月～2015年5月期間門(mén)診治療ED患者92例，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。治療組47例，年齡23～60歲，平均（33.51±8.23）歲；病程最短0.5年，最長(zhǎng)8年，平均（3.67±2.51）年；國(guó)際勃起功能指數(shù)-5（IIEF-5）調(diào)查問(wèn)卷評(píng)分3～21分，平均（10.17±4.81）分；性交成功率平均為（20.83±13.07）%。對(duì)照組45例，年齡22～60歲，平均（34.57±6.25）歲；病程最短0.5年，最長(zhǎng)7年，平均（3.40±2.27）年；IIEF-5調(diào)查問(wèn)卷評(píng)分3～21分，平均（11.07±5.31）分；性交成功率平均為（22.41±14.29）%。兩組患者一般情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 診斷及納入標(biāo)準(zhǔn)
1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)
參照《中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合男科學(xué)》和國(guó)際勃起功能指數(shù)-5制定。男子受到性刺激后，陰莖持續(xù)不能達(dá)到或維持足夠的勃起來(lái)獲得滿(mǎn)意的性交，病程在3個(gè)月以上，并且國(guó)際勃起功能指數(shù)-5調(diào)查問(wèn)卷評(píng)分≤21分。
1.2.2 中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》制定。診斷為勃起功能障礙，腎陽(yáng)虛或兼肝郁型。主癥：陽(yáng)事不舉，未交先痿，或舉而不堅(jiān)，或堅(jiān)而不久。次癥：早泄、精薄清冷，腰膝酸軟乏力，頭暈耳鳴，面色 白，喜熱惡涼，夜尿頻多，情志抑郁，善嘆息，或煩躁易怒，舌淡苔白，脈沉弦或沉細(xì)。具備主癥和1項(xiàng)以上次癥便可診斷。
1.2.3 納入標(biāo)準(zhǔn)
符合上述的中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并符合下列基本條件：①年齡在20～60歲，已婚；②居住條件良好；③不同時(shí)服用其他治療本病的藥物；④配偶性欲正常且愿意充分配合；⑤知情同意參加本研究。
1.2.4 排除標(biāo)準(zhǔn)
①年齡＜20歲或者>60歲；②患有其他可導(dǎo)致ED的疾病如：糖尿病、高血壓、神經(jīng)損傷、精神疾病以及生殖系統(tǒng)的器質(zhì)性病變等；③長(zhǎng)期服用降血壓藥、降血脂藥、抗抑郁藥、部分H2受體阻斷劑（如西咪替?。┗蛘呖菇M胺藥的患者；④有較嚴(yán)重的肝、腎、心、肺功能障礙患者；⑤有精神疾病及其他不能夠自理患者。
1.2.5 剔除標(biāo)準(zhǔn)
①因患者感覺(jué)療效欠佳，或者依從性差，或者出現(xiàn)其他突發(fā)事件等未能連續(xù)完成3個(gè)療程者；②接受本療法期間又接受其他治療者；③治療前后統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)缺失而影響療效評(píng)判者。
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方法
2.1 治療方法
2.1.1 對(duì)照組
給予他達(dá)拉非薄膜衣片，規(guī)格為20 mg/片，于性生活前30～60 min口服1片，服藥后24 h內(nèi)勿再次服。每4周為1個(gè)療程，共觀察3個(gè)療程。
2.1.2 治療組
給予鹿龜固本膏貼敷穴位，其藥物組成為：鹿茸10 g、龜板15 g、人參12 g、枸杞子15 g、海馬10 g、熟地黃15 g、巴戟天12 g、淫羊藿10 g、仙茅10 g、煅龍骨20 g、煅牡蠣20 g、穿山甲8 g、附子10 g、肉桂8 g、山茱萸10 g、益智仁10 g、柴胡10 g、香附12 g、當(dāng)歸12 g、白芍12 g、茯苓12 g。將諸藥按比例加工成細(xì)粉，蜂蜜煉成中蜜，將藥粉調(diào)和成稠膏狀，備用。貼敷穴位：神闕、關(guān)元、雙側(cè)腎俞。每穴取6 g藥膏攤于8層厚的紗布上，貼神闕穴的一貼將藥膏塑形成圓錐狀（大多數(shù)患者腹部脂肪較厚，臍部呈凹陷狀態(tài)，塑形成圓錐狀更符合局部的結(jié)構(gòu)形態(tài)，使藥膏與神闕穴充分接觸而有利于發(fā)揮治療作用），其他三貼塑形成直徑約為3.5 cm的圓片狀，用橡皮膏固定穴位上，橡皮膏邊緣的范圍要超出紗布約3 cm，太少則不易黏附，太多則對(duì)局部皮膚的刺激范圍過(guò)大。每3 d更換1次，每4周為1個(gè)療程，共觀察3個(gè)療程。若在貼敷過(guò)程中出現(xiàn)局部皮膚發(fā)癢、發(fā)紅現(xiàn)象，可暫時(shí)取下藥膏，用溫水洗凈后擦少許生姜汁，待皮膚發(fā)癢、發(fā)紅現(xiàn)象消退后，可繼續(xù)貼敷。
2.2 觀察指標(biāo)
在治療前，治療1個(gè)療程、2個(gè)療程和3個(gè)療程后，由專(zhuān)門(mén)調(diào)查人員對(duì)患者的國(guó)際勃起功能指數(shù)-5調(diào)查問(wèn)卷評(píng)分、性交不成功次數(shù)與成功次數(shù)進(jìn)行原始數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。治療組還需觀察穴位局部皮膚過(guò)敏情況；對(duì)照組需注意觀察頭痛、頭暈、背痛及胃腸不適等不良反應(yīng)。完成3個(gè)療程后電話隨訪每月1次，連續(xù)3次，并主要記錄患者的國(guó)際勃起功能指數(shù)-5調(diào)查問(wèn)卷評(píng)分、性交不成功次數(shù)和成功次數(shù)。
2.3 療效標(biāo)準(zhǔn)
參照《中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合男科學(xué)》ED療效標(biāo)準(zhǔn)和國(guó)際勃起功能指數(shù)-5調(diào)查問(wèn)卷評(píng)分制定。治療3個(gè)月后，臨床治愈：IIEF-5評(píng)分>21分，性交成功率>75%；顯效：IIEF-5評(píng)分14～21分，或評(píng)分比治療前提高50%以上，性交成功率>50%；有效：IIEF-5評(píng)分7～14分，或評(píng)分比治療前提高25%以上，性交成功率>25%；無(wú)效：IIEF-5評(píng)分與治療前無(wú)差別，或評(píng)分＜7分，或評(píng)分比治療前提高不足25%，性交成功率＜25%。
2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。其中計(jì)數(shù)資料進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料進(jìn)行t檢驗(yàn)。以α=0.05為檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)。
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結(jié)果
3.1 治療組
47例臨床治愈8例，顯效19例，有效15例，無(wú)效5例，總有效率89.4%。其中有2例患者局部皮膚出現(xiàn)發(fā)癢、發(fā)紅現(xiàn)象，經(jīng)停藥3 d后恢復(fù)正常，后均完成治療。
3.2 對(duì)照組 45例患者有2例服藥3次后出現(xiàn)較嚴(yán)重的頭痛、頭暈癥狀而放棄治療；2例患者連續(xù)服用7次出現(xiàn)較嚴(yán)重的胃腸反應(yīng)及較輕的頭暈癥狀，未能堅(jiān)持治療。這4例患者為剔除病例，其余41例中，治愈3例，顯效15例，有效17例，無(wú)效6例，總有效率85.4%。
兩組療效經(jīng)Ridit分析，P>0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
3.3 兩組患者國(guó)際勃起功能指數(shù)-5調(diào)查問(wèn)卷評(píng)分和性交成功率在治療3個(gè)療程后結(jié)果經(jīng)t檢驗(yàn)，P>0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表1略。
3.4 3個(gè)月后隨訪兩組患者IIEF-5評(píng)分及性交成功率統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)經(jīng)t檢驗(yàn)，P＜0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明治療組遠(yuǎn)期療效優(yōu)于對(duì)照組。表2略。
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討論
中醫(yī)學(xué)自《黃帝內(nèi)經(jīng)》始就有對(duì)ED的認(rèn)識(shí)，《靈樞·邪氣臟腑病形》稱(chēng)為“陰痿”，《靈樞·經(jīng)筋》稱(chēng)為“陰器不用”，《景岳全書(shū)·陽(yáng)痿》載“陰痿者，陽(yáng)不舉也”，并指出陰痿即是陽(yáng)痿。《陽(yáng)痿論》中有比較細(xì)致的論述：“陽(yáng)者，男子之外腎；痿者，弱也，弱而不用，欲舉不能之謂也；夫痿者，非不欲舉之謂，乃不能舉之謂?！蔽迮K之中，本病與腎、肝的關(guān)系尤為密切，而腎虛為其本。腎為先天之本，作強(qiáng)之官，藏精，主生殖。陰器為腎竅，腎為相火，故腎之精氣充盛是性欲產(chǎn)生及性交活動(dòng)的原動(dòng)力和物質(zhì)基礎(chǔ)。若恣情縱欲、房勞過(guò)度或年少頻犯手淫，或過(guò)早婚育，致腎精耗傷、相火虛衰，使腎陽(yáng)虛無(wú)以溫煦宗筋，陰陽(yáng)互根，陽(yáng)虛損及腎陰，宗筋失去滋養(yǎng)。正如《諸病源候論·虛勞陰痿候》所載：“腎開(kāi)竅于陰，若勞傷于腎，腎虛不能榮于陰器，故萎弱也?！备沃魇栊?，將軍之官，性喜調(diào)達(dá)。陽(yáng)痿患者病程日久，多見(jiàn)情志抑郁，善太息，或煩躁易怒。肝主筋，肝脈繞陰器，陰器為宗筋之所聚，陰莖的勃起堅(jiān)硬飽滿(mǎn)有賴(lài)于肝的疏泄功能。情志不暢，肝失疏泄，氣機(jī)失調(diào)，使腎陽(yáng)受阻不達(dá)宗筋而發(fā)陽(yáng)痿。現(xiàn)代生活工作壓力大、競(jìng)爭(zhēng)激烈、生活節(jié)奏快，易患精神緊張、情志不暢，而使肝氣郁滯。又思慮過(guò)度，使心脾勞傷、消耗氣血，氣血日衰而宗筋失養(yǎng)、陽(yáng)道不振終發(fā)陽(yáng)痿。心主血脈，宗筋的勃起，需依賴(lài)心血充盈、心氣推動(dòng)，如此性事欲念方能喚起。故其治法當(dāng)以補(bǔ)腎壯陽(yáng)固本為主，配以疏肝理氣、調(diào)養(yǎng)心脾。
鹿龜固本膏的藥物組成中有大隊(duì)溫腎壯陽(yáng)之品，如鹿茸、海馬、淫羊藿、仙茅、巴戟天、肉桂、附子、益智仁，大補(bǔ)虛損之腎陽(yáng)。其中，鹿茸味甘咸性溫，具有強(qiáng)壯腎陽(yáng)、補(bǔ)益精血、強(qiáng)筋健骨之功。仙茅性辛熱燥烈，助腎陽(yáng)、補(bǔ)命門(mén)之火，祛寒濕、壯筋骨；淫羊藿味甘性溫，偏走腎經(jīng)氣分，補(bǔ)腎壯陽(yáng)之力強(qiáng)，長(zhǎng)于內(nèi)壯腎陽(yáng)外強(qiáng)筋骨、祛風(fēng)除濕，二藥伍用，相互促進(jìn)，補(bǔ)腎助陽(yáng)強(qiáng)腰膝祛寒濕。巴戟天氣味雄烈，潤(rùn)而不燥、補(bǔ)而不滯，偏入腎經(jīng)血分，長(zhǎng)于補(bǔ)腎陽(yáng)、調(diào)沖任。益智仁味辛性溫氣香，能溫補(bǔ)腎陽(yáng)、收斂固精、縮小便。腎藏元陰元陽(yáng)、互根互用，“無(wú)陽(yáng)則陰無(wú)以生、無(wú)陰則陽(yáng)無(wú)以化”。證雖屬陽(yáng)虛，若濫用溫燥、壯陽(yáng)藥物，反會(huì)灼陰耗液，陰不涵陽(yáng)，陽(yáng)無(wú)陰助則陽(yáng)氣更無(wú)生機(jī)。又有“精血同源”之理，故在大隊(duì)溫腎壯陽(yáng)之品中加龜版、熟地黃、枸杞子、白芍、當(dāng)歸、山茱萸養(yǎng)心血滋腎陰之品，以達(dá)到陰陽(yáng)相濟(jì)、“陽(yáng)得陰助而生化無(wú)窮”之目的。人參、茯苓大補(bǔ)元?dú)?、補(bǔ)脾安神，使氣血生化有源，以助養(yǎng)血滋陰補(bǔ)陽(yáng)。山茱萸味甘酸性溫，溫而不燥，既能補(bǔ)肝腎之陰，又能溫補(bǔ)腎陽(yáng)，為平補(bǔ)陰陽(yáng)之要藥。肝體陰而用陽(yáng)，性喜條達(dá)，故以柴胡辛散以調(diào)肝用，白芍、當(dāng)歸、熟地黃、枸杞子養(yǎng)血柔肝止痛以補(bǔ)肝體。香附擅長(zhǎng)理氣開(kāi)郁，能夠疏肝理氣，柴胡與香附共奏疏肝理氣、調(diào)達(dá)氣機(jī)之功，以利宗筋滋養(yǎng)。煅龍骨、煅牡蠣合山茱萸以鎮(zhèn)心安神、收斂固澀。陽(yáng)痿病程日久，久病多瘀，配穿山甲，性善走竄、功專(zhuān)行散、直達(dá)病所；合當(dāng)歸以活血通脈，使血脈通暢，以利滋養(yǎng)宗筋。
清代醫(yī)家吳師機(jī)在其《理瀹駢文》中說(shuō)：“外治之理即內(nèi)治之理，外治之藥亦即內(nèi)治之藥，所異者源耳。醫(yī)理藥性無(wú)二，而法則神奇變幻矣?！辈捎寐过敼瘫靖噘N敷穴位，一方面藥物可透過(guò)皮膚吸收入血而起到內(nèi)治的作用，另一方面可通過(guò)藥膏刺激穴位激發(fā)經(jīng)氣而起到治療效果。神闕穴在臍中央，又稱(chēng)“氣舍”、“臍中”、“命蒂”，為元神通行出入之門(mén)戶(hù)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，臍為先天之本源、生命之根，為十二經(jīng)之發(fā)源地，是經(jīng)絡(luò)聯(lián)系的重要穴位。關(guān)元穴又稱(chēng)丹田穴，為足三陰經(jīng)與任脈的交會(huì)穴、元?dú)馑嬷?，是治療?yáng)痿之要穴，補(bǔ)之使真元得充、振奮腎氣、恢復(fù)腎的作強(qiáng)之功，主治陽(yáng)痿、遺精、遺尿、小便頻數(shù)、虛勞羸瘦等，有強(qiáng)壯作用。腎俞穴，為腎臟之俞穴，有培補(bǔ)腎陽(yáng)之功，主治陽(yáng)痿、遺精、早泄、遺尿、耳鳴等。三要穴合用，以達(dá)補(bǔ)虛培元壯陽(yáng)之功。
他達(dá)拉非（Tadalafil）是目前臨床治療ED療效比較確切的新型化學(xué)藥物，口服吸收迅速，16 min后就可起效，作用持續(xù)24～36 h，食物對(duì)其藥動(dòng)學(xué)無(wú)影響。其能夠選擇性、可逆性地抑制磷酸二酯酶5（PDE5），通過(guò)性刺激，升高陰莖海綿體和供應(yīng)動(dòng)脈平滑肌細(xì)胞內(nèi)的環(huán)磷酸鳥(niǎo)苷（cyclic guanosine monophosphate，cGMP）水平，再通過(guò)一系列的生化作用使細(xì)胞漿內(nèi)的Ca2+水平降低，海綿體和動(dòng)脈平滑肌舒張血流量增加，海綿體內(nèi)壓升高，陰莖勃起。cGMP最后再被PDE5水解。Brock等對(duì)1 112例ED患者進(jìn)行臨床Ⅲ期試驗(yàn)，結(jié)果顯示勃起功能改善總體達(dá)81%，輕度、中度和重度患者分別為86%、83%和72%，性交成功率達(dá)75%。他達(dá)拉非療效比較確切，本研究中治療組取得了與其相當(dāng)?shù)慕诏熜?，?個(gè)月后隨訪治療組療效優(yōu)于他達(dá)拉非。
ED是男科臨床常見(jiàn)病，病因較多、病機(jī)較復(fù)雜，單從某一方面論治則有失偏頗。近來(lái)臨床發(fā)現(xiàn)，腎陽(yáng)虛衰為其根本，兼有肝郁氣滯、心脾勞傷，治宜大補(bǔ)腎陽(yáng)、疏肝養(yǎng)心健脾。本研究采用鹿龜固本膏貼敷神闕、腎俞和關(guān)元，取得了較好的近期療效，治療結(jié)束后療效可以維持較長(zhǎng)時(shí)間，且患者沒(méi)有頭暈、頭痛、胃腸不適等不良反應(yīng)，易被患者接受，不失為一個(gè)行之有效的療法。
