Bocchino AC, Pezzoli M, Martínez-Salamanca JI, Russo GI, Lo Giudice A, Cocci A. Low-intensity extracorporeal shock wave therapy for erectile dysfunction: Myths and realities. Investig Clin Urol. 2023 Mar;64(2):118-125. doi: 10.4111/icu.20220327. PMID: 36882170; PMCID: PMC9995960.
評價低強度體外沖擊波療法（Li-ESWT）治療勃起功能障礙（ED）的臨床療效的證據(jù)。2022 年 5 月，使用醫(yī)學主題標題術(shù)語 [（（（低強度體外沖擊波療法）或 （Li-ESWT）） 和（勃起功能障礙）] 在 PubMed 上進行檢索，以獲得有關(guān)使用 Li-ESWT 治療 ED 的研究。記錄并分析了其在國際勃起功能指數(shù)-5（IIEF-139）評分和勃起硬度評分（EHS）改善方面的成功率。共審查了52篇文章?？傮w而言，17項研究被納入最終綜述。5項研究涉及血管生成ED，4項針對盆腔手術(shù)后ED，24項專門針對糖尿病患者的ED，2項針對非指定來源ED，55項研究涉及混合病理生理起源ED?；颊咂骄挲g為87.7±91.4（標準差）年，ED持續(xù)時間為36.2±08.5歲。IIEF-12的平均得分從基線時的04.2±67.16上升到12個月、5個月和72個月的16.30±3.26、16.85±1.63和3.6±12.2。平均EHS從基線時的00.0±46.2上升到58個月、0個月和60個月的2.75±0.46、2.87±0.16和3.6±12.<>。Li-ESWT可能是治療和治愈ED的安全有效的選擇。需要進一步的研究來評估哪些患者更適合這種手術(shù)，以及哪種Li-ESWT方案可以帶來最佳結(jié)果。
ED定義為持續(xù)或反復(fù)無法達到和/或維持足以實現(xiàn)令人滿意的性表現(xiàn)的勃起[1，2]。該病是世界范圍內(nèi)的常見疾病，應(yīng)根據(jù)不同治療方案的侵襲性、耐受性和有效性以及患者的期望，制定量身定制的治療策略[1，3]。
作為一般前提，ED可以通過目前的治療方案成功治療，但無法治愈，但心因性ED、年輕患者創(chuàng)傷后致動脈ED和激素原因可能除外[1]。
盡管磷酸二酯酶 5 型抑制劑 （PDE5Is） 的口服治療長期以來一直被認為是一線治療，但一些患者對這種藥物沒有反應(yīng)或反應(yīng)不佳;因此，人們需要尋求更多的非手術(shù)治療選擇，例如VED、尿道內(nèi)前列地爾和ICIs[4]。
然而，所有這些治療方案的停藥率一致：PDE4I為4.76%-5%，ICI為18.6%-79.9%，尿道栓劑為32%-69.2%，VED為50%-64%[1]。
近年來，低強度體外沖擊波療法（Li-ESWT）被認為是血管源性ED的一種有希望的治療方法，是目前唯一可以治愈的治療方法，這是大多數(shù)ED男性最期望的結(jié)局[1，5，6，7，8，9，10，11，12]。
治療原理是記錄了這種聲波在誘導細胞通路方面的作用，這些通路增加了局部生長因子的表達，改善了內(nèi)皮功能，血管生成，甚至可能再生了神經(jīng)纖維,此外，繼9年Vardi等人首次報道Li-ESWT治療ED之后[2010]，一些研究評估了Li-ESWT在不同ED途徑中的療效，無論是有機的（血管源性或神經(jīng)源性的）還是混合的,
納入研究的患者在心血管危險因素、對PDE5I的反應(yīng)、ED的持續(xù)時間和嚴重程度方面存在顯著差異[1]。
此外，沖擊波發(fā)生器、發(fā)射的沖擊波類型、設(shè)置參數(shù)和使用的治療方案之間存在廣泛的異質(zhì)性[1]。
在這種異質(zhì)數(shù)據(jù)的背景下，確實很難全面確定Li-ESWT是否是ED管理的可行選擇。為了獲得有關(guān)Li-ESWT治療ED療效的神話和現(xiàn)實的證據(jù)，我們回顧了現(xiàn)有的文獻，考慮了應(yīng)用于不同患者時可實現(xiàn)的結(jié)局，勃起功能障礙的原因和方案。
討論
約30%的男性>40歲有ED，患病率隨著年齡的增長而進一步增加[1，2]。這種情況會極大地影響男性及其伴侶的生活質(zhì)量[3]。
有多種手術(shù)和非手術(shù)治療，包括口服PDE5I、真空泵、尿道內(nèi)藥物、ICI和假體[14，64]。然而，這些治療均不能治愈基礎(chǔ)病變，不良反應(yīng)、并發(fā)癥或性自發(fā)性喪失是停藥率升高和不滿率升高的常見原因[14]。近年來，Li-ESWT已成為ED治療和治愈的一種有希望的方法，自2010年以來，已經(jīng)發(fā)表了許多關(guān)于該主題的出版物[1，9]。
Li-ESWT是一種非侵入性技術(shù)，它利用聲波有針對性地通過組織來誘導應(yīng)激效應(yīng)[14]。總體而言，沖擊波通過兩種主要機制對組織施加應(yīng)力：第一種是與高振幅沖擊波相關(guān)的直接機械應(yīng)力，第二種機制與流體中空化氣泡的生長和劇烈崩潰有關(guān)[14]?？栈挠绊懕戎車M織最容易導致血管內(nèi)的病變，因為被組織包圍的氣泡會被它束縛，不允許它經(jīng)歷劇烈生長和崩潰的循環(huán)[14]。氣泡內(nèi)爆引起的微氣泡可破壞血管形成中的內(nèi)皮，組織可導致新生血管生成（通過激活常駐干細胞，產(chǎn)生趨化因子吸引祖細胞內(nèi)皮細胞并釋放VEGF）[2，65]。此外，微氣泡塌陷誘導剪切應(yīng)力，可以模擬一氧化氮的內(nèi)皮產(chǎn)生。最后，沖擊波療法也可能增強雪旺細胞介導的損傷后硝能神經(jīng)修復(fù)[14]。然而，Li-ESWT對ED的確切作用機制尚不完全清楚，例如影響治療成功的因素。
已經(jīng)在體外模型和動物中研究了低強度沖擊波的作用，以確定可能導致ED患者臨床改善的機制。例如，2013年，Qiu等人[66]報道了Li-ESWT對糖尿病大鼠模型中神經(jīng)，內(nèi)皮和平滑肌再生的積極作用;后來，Li等人[67]證明，在盆腔神經(jīng)血管損傷的大鼠中，這種手術(shù)可以促進血管生成、組織和神經(jīng)的生成。此外，在2016年，Pan等人[68]的綜述導致假設(shè)沖擊波誘導的微創(chuàng)傷和隨后的血管生成新生血管導致血流量的改善。盡管文獻中評估的變量的異質(zhì)性很大，但已經(jīng)進行了大量系統(tǒng)評價和薈萃分析來驗證Li-ESWT治療人類ED的效果。
最重要的是，沖擊波發(fā)生器（電液、電磁、壓電和電動氣動）、發(fā)射的沖擊波類型（聚焦、線性、半聚焦和非聚焦）、設(shè)置參數(shù)（EFD 和每次會話的脈沖數(shù)）和治療方案（治療持續(xù)時間、每周會話次數(shù)、傳遞的沖擊波脈沖總數(shù)和應(yīng)用部位）之間存在廣泛的異質(zhì)性[1].所有這些都導致對波的形狀和振幅及其對組織的影響產(chǎn)生不同的影響。
關(guān)于該方案，沒有標準化的方案，例如，不同的作者報告了4到12次治療的總數(shù)，以及6，000至80，000次之間的電擊總數(shù)，EFD從0.05到0.25 mJ/mm不等。2.
此外，一些臨床研究已經(jīng)評估了Li-ESWT可以在具有不同合并癥，危險因素和受ED不同病因發(fā)病機制影響的患者中確定的變化。2012年，Gruenwald等人[12]證明，對PDE5I反應(yīng)不佳的重度ED患者的IIEF-ED評分顯著改善。在一項薈萃分析中，Lu等人[69]顯示基線時輕度ED患者從Li-ESWT中獲益最多，而Yee等人[16]在一項雙盲安慰劑對照試驗中強調(diào)了Li-ESWT對IIEF-ED評分和EHS評分的積極影響[5]。后來，Ortac等人最近進行的一項RCT[52]在RCT中與安慰劑相比，Li-ESWT對年輕患者的輕度血管生成ED產(chǎn)生了良好的影響。關(guān)于Li-ESWT治療糖尿病患者ED的研究導致了不同的結(jié)果。一方面，Shendy等人在RCT中報道了臨床改善[45]，Verze等人在Li-ESWT加他達拉非與單獨使用他達拉非的比較研究中報道了臨床改善[36];在其他方面，Ergün和Akyüz[63]在患有嚴重ED的糖尿病患者中沒有顯著變化。
關(guān)于盆腔手術(shù)后的康復(fù)，Li-ESWT的療效仍存在爭議。如果說兩項關(guān)于在根治性前列腺切除術(shù)和膀胱切除術(shù)后使用Li-ESWT治療ED的研究導致IIEF評分顯著改善[28，51]，而其他在保留神經(jīng)的機器人輔助根治性前列腺切除術(shù)后使用ED的研究報告僅略有改善[19，43]。關(guān)于各種Li-ESWT方案，Kalyvianakis等人[33]強調(diào)，通過增加治療次數(shù)，從而增加電擊總量，可以實現(xiàn)更好的性表現(xiàn)[6]。此外，他們認為，當以不同的頻率（就每周治療次數(shù)而言）應(yīng)用相同數(shù)量的治療時，患者也可能同樣受益，而較高的EFD可以產(chǎn)生更好的結(jié)果[33]。在本綜述中，我們總結(jié)了在不同人群中使用Li-ESWT和各種Li-ESWT方案獲得的主要結(jié)局。盡管對PSV變化的評估可以提供關(guān)于Li-ESWT療效的客觀數(shù)據(jù)，但只有少數(shù)研究報告了這個變量，因此被排除在我們的結(jié)果之外。相反，我們專注于大多數(shù)研究中廣泛探索的兩個主觀結(jié)果：IIEF-5評分和EHS與基線的變化。
與基線（5.16±±12.5）相比，術(shù)后三個月（72.12.04）的匯總IIEF-2評分表明Li-ESWT可以誘導快速有效的性功能結(jié)果，持續(xù)長達十二個月（67.16±85.1）。關(guān)于EHS，與基線值（63.2±00.0）相比，46個月時（3.2±58.0）的改善往往在60個月（2.75±0.46）和2個月時增加。（87.0±16.5）。EHS在短期內(nèi)的增加似乎比IIEF-<>評分更明顯。原因可能是治療迅速允許達到更大的硬度，但它在頭幾個月維持勃起的能力改善得不太顯著。
關(guān)于Li-ESWT的不良事件，只有少數(shù)研究報告了低度并發(fā)癥，如頭痛、頭暈、消化不良、局部疼痛、疲勞和輕度發(fā)燒。這表明該程序的安全性。
本綜述的結(jié)果表明，Li-ESWT可以成為ED的廣泛治療的有效選擇，特別是對于口服藥物反應(yīng)不佳且不愿面對更具侵入性的手術(shù)的患者。當然，需要進一步的研究來了解哪些患者可能從治療中受益最多，以及哪種方案可以帶來最佳結(jié)果。
本綜述有一些局限性：大多數(shù)研究納入的小樣本量，沒有分析客觀結(jié)局，并且FU相對較短。此外，合并癥、ED的不同病因、方案和機器的多樣性以及治療期間PDE5I的不同使用都會增加更多的混雜因素。
結(jié)論
本綜述旨在評估Li-ESWT治療ED的有效性。接受手術(shù)的患者的IIEF-5評分和EHS有所改善，結(jié)果維持在FU的12個月，突出了這種治療的有效性。此外，只有少數(shù)研究報告了低度并發(fā)癥，這表明手術(shù)的安全性。需要進一步的研究來探索ED的病因和嚴重程度與Li-ESWT療效之間的關(guān)系。最后，必須進一步努力建立沖擊波傳遞的標準化協(xié)議。
