作者：董兆珵 北京中醫(yī)藥大學(xué)
馮世綸，中日友好醫(yī)院主任醫(yī)師、教授。從事中醫(yī)臨床、科研、教學(xué)工作50多年，先后師承于董建華、趙紹琴、胡希恕等著名中醫(yī)，臨證經(jīng)驗(yàn)豐富。多年來(lái)，潛心經(jīng)方的研究和臨床應(yīng)用，系統(tǒng)整理總結(jié)了經(jīng)方大師胡希恕經(jīng)方研究成果，并考證了經(jīng)方理論體系的形成，發(fā)表多篇論文，其臨床應(yīng)用經(jīng)方治療內(nèi)、婦、兒、外科等病，藥簡(jiǎn)而效彰。
劉某，男，6歲，2015年7月18日初診，哮喘病史5年?；颊吒改复?，該癥狀發(fā)于2010年11月，每年發(fā)3～5次，多發(fā)于6月和秋冬季，多因感冒引發(fā)。本次發(fā)于6月12日，每周發(fā)作一次，服湯藥有效，但仍反復(fù)發(fā)作。周身皮膚如蛇皮，輸液治療后，面部以鼻周明顯。平素多動(dòng)，煩躁，注意力不集中，盜汗。刻下癥見(jiàn)：無(wú)咳，無(wú)咯痰，咽部有不適感，面色黯黑，肌膚甲錯(cuò)、干燥，伴魚(yú)鱗脫屑，周身癢，下肢明顯，汗出不多，口干渴，大便秘結(jié)而質(zhì)溏，4日1行，納差，眠可，無(wú)盜汗，舌淡紅，苔白，脈細(xì)弦。
六經(jīng)辨證：患者咽部不適，脈弦屬于半表半里證，因無(wú)明顯上熱下寒，寒熱錯(cuò)雜癥狀，非厥陰證（半表半里陰證），故辨為少陽(yáng)證（半表半里陽(yáng)證）?？诟煽剩蟊忝亟Y(jié)，4日1行，納差，屬于陽(yáng)明證。糞質(zhì)雖溏，屬于《傷寒論》第321條所描述的“自利清水，色純青”，但并非太陰腹瀉，因?yàn)殛幾C腹瀉不應(yīng)當(dāng)兼見(jiàn)多動(dòng)、煩躁等熱性癥狀。肌膚甲錯(cuò)，干燥，周身癢，病變反映于表，同時(shí)未見(jiàn)惡寒、手足涼等表陰證，故辨為表陽(yáng)證。故六經(jīng)辨證為三陽(yáng)合病。
患者面色黯黑、肌膚甲錯(cuò)，為瘀血所致，雖患哮喘，但刻下無(wú)咳，無(wú)咯痰，暫不辨其水飲，用大柴胡湯合桂枝茯苓丸加蟬蛻治療。大柴胡湯和解少陽(yáng)，攻下陽(yáng)明；蟬蛻解太陽(yáng)表邪；桂枝茯苓丸活血化瘀。
處方：柴胡12克，黃芩10克，姜半夏15克，枳實(shí)10克，白芍10克，茯苓12克，桃仁10克，丹皮10克，桂枝10克，蟬蛻5克，生姜3片，大棗4枚，4劑。
二診：哮喘未作，大便日一行，但是父母代述早起喉中痰鳴，晚上思飲，蛇皮癥減，苔白，脈細(xì)，故于上方加熟大黃5克。
三診：喉中痰鳴減，晚上仍思飲，苔白，脈細(xì)，遂去熟軍，加茜草10克。
2015年9月6日，患者于搬家后哮喘發(fā)作，癥狀較輕，多動(dòng)癥稍有好轉(zhuǎn)?？滔掳Y見(jiàn)：早起喉中痰鳴，無(wú)咳嗽，肌膚甲錯(cuò)減，入眠有汗出，大便日一行，早起喉中有痰鳴，苔白，脈細(xì)。
辨六經(jīng)同前。雖大便日一行，但仍煩躁、多動(dòng)，且入眠有汗出，辨為三陽(yáng)合病。
患者證屬三陽(yáng)合病挾瘀證。大便秘結(jié)已解，但多動(dòng)、煩躁、注意力不集中，故用柴胡加龍骨牡蠣湯合桂枝茯苓丸加蟅蟲(chóng)治療。柴胡加龍骨牡蠣湯重鎮(zhèn)陽(yáng)明；蟅蟲(chóng)作大黃蟅蟲(chóng)丸意，活血祛瘀。
處方：柴胡12克，黃芩10克，姜半夏15克，黨參10克，炙甘草6克，桂枝10克，茯苓16克，桃仁10克，丹皮10克，白芍10克，生龍骨15克，生牡蠣15克，熟大黃5克，蟅蟲(chóng)5克，炙甘草6克，生姜3片，大棗4枚，7劑。
二診：患者咳或喘，咳嗽有痰聲，右鼻塞。肌膚甲錯(cuò)明顯好轉(zhuǎn)，多動(dòng)緩解。早起腿軟，大便日一行，苔白，脈細(xì)。
辨六經(jīng)同前，為三陽(yáng)合病挾瘀證。用大柴胡湯合桂枝茯苓丸加桔梗治療。
處方：柴胡12克，枳實(shí)10克，白芍10克，姜半夏15克，黃芩10克，桂枝10克，茯苓12克，丹皮10克，桃仁10克，炙甘草6克，桔梗10克，熟大黃5克，自備生姜3片，大棗4枚，6劑。
三診：患者小腿拘緊一個(gè)月，汗出不多，咳較多，無(wú)盜汗，舌淡紅，苔白，脈細(xì)弦。
六經(jīng)辨證：患者咽部不適，脈細(xì)弦，屬于少陽(yáng)證。小腿拘緊，咳多，是太陰水飲所致。故辨六經(jīng)為少陽(yáng)太陰合病。
小腿拘緊，類(lèi)似于“身瞤動(dòng)”“身為振振搖”“兩脛拘急”，皆是水飲證的表現(xiàn)，故辨為少陽(yáng)太陰挾飲證，用四逆散合當(dāng)歸芍藥散加半夏治療。四逆散和解少陽(yáng)；當(dāng)歸芍藥散溫太陰、利水飲；半夏降氣止咳。
處方：柴胡12克，枳實(shí)10克，白芍10克，炙甘草6克，當(dāng)歸10克，川芎6克，蒼術(shù)10克，茯苓12克，澤瀉12克，姜半夏15克，6劑。
四診：咳無(wú)，晚上蹬被子減，大便正常，肌膚甲錯(cuò)明顯好轉(zhuǎn)，小腿拘緊無(wú)，苔白，脈細(xì)，故于上方去姜半夏，加桃仁10克，丹皮10克，桂枝10克，作桂枝茯苓丸。
五診：咳未作，近一周便秘，大便2日一行，就診前一天夜里嘔吐一次，納差，口中和，無(wú)汗出，苔白，脈細(xì)。
處方：生白術(shù)50克，萊菔子10克，郁李仁10克，姜半夏15克，桃仁10克，3劑。
六診：大便2～3日一行，肌膚甲錯(cuò)減輕，多動(dòng)減，注意力不集中緩解，能基本自控，苔白，脈細(xì)。
處方：桂枝10克，白芍10克，茯苓12克，桃仁10克，生白術(shù)50克，火麻仁10克，水蛭6克，7劑。
七診：患者肌膚甲錯(cuò)基本痊愈，面色黯黑無(wú)，已轉(zhuǎn)為暗黃，無(wú)明顯多動(dòng)吵鬧，注意力能夠集中，能自控，喘半月發(fā)作一次，干咳，口干，無(wú)咽痛，無(wú)鼻塞，無(wú)流涕，大便溏2～3日一行，苔白，脈細(xì)。辨六經(jīng)為太陽(yáng)太陰證，用半夏厚樸湯合桔梗湯加炙杷葉、杏仁、桃仁治療。
處方：姜半夏15克，茯苓12克，蘇子10克，炙甘草6克，炙杷葉10克，桔梗10克，杏仁10克，桃仁10克，生姜3片，7劑。
按：患者多動(dòng)、肌膚甲錯(cuò)、哮喘等癥狀雖多且雜，臨證要始終圍繞六經(jīng)八綱辨治，切忌被繁亂的癥狀所困擾。辨準(zhǔn)六經(jīng)，準(zhǔn)確用藥，必能使諸多癥狀得到緩解。
本案用藥有大柴胡合桂枝茯苓丸、柴胡加龍骨牡蠣湯、四逆散合當(dāng)歸芍藥散加半夏、半夏厚樸湯等。從中不難看出，患者證屬瘀血，活血化瘀的藥物是必不可少的。除了活血藥，在諸方中，出現(xiàn)次數(shù)最多的是半夏，基本上每個(gè)處方都必不可少。半夏在《神農(nóng)本草經(jīng)》中記載：“味辛平，主傷寒寒熱，心下堅(jiān)，下氣，喉咽腫痛，頭眩胸張，咳逆腸鳴，止汗?！卑胂闹箍却?，以調(diào)氣為主。馮世綸用半夏厚樸湯加減治療干咳，療效顯著。后世用杏蘇散，即半夏厚樸湯合桔梗湯去厚樸加前胡、枳殼、陳皮、杏仁、大棗，治療涼燥咳嗽，正是通過(guò)調(diào)氣來(lái)達(dá)到治療的目的。
茯苓在《神農(nóng)本草經(jīng)》中記載：“味甘，平。主胸脅逆氣，憂恚，驚邪恐悸，心下結(jié)痛，寒熱，煩滿，咳逆，止口焦舌干，利小便。久服安魂魄養(yǎng)神?！泵鞔_指出其對(duì)“神”的調(diào)節(jié)。本案患者兼見(jiàn)多動(dòng)，注意力不集中，故所用處方中大多皆有茯苓。（董兆珵）
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