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胡希恕教授妙用大柴胡湯(哮喘/肝炎/潰瘍/闌尾炎/癲癇)
        
胡希恕教授妙用大柴胡湯

      大柴胡湯出自張仲景的《傷寒論》,全方是由柴胡、黃芩、芍藥、半夏、生姜、枳實、大棗、大黃而組成,仲景為少陽失和,陽明熱結(jié)而設(shè),故少陽之寒熱往來或發(fā)熱,心煩喜嘔,上腹部拘急疼痛或肌緊張(即胸脅苦滿,心下急,痞硬等)陽明之郁郁微熱,大便秘結(jié)或熱結(jié)旁流等證,使用大柴胡湯常獲佳效。然用經(jīng)方者,亦需根據(jù)辨證作適當(dāng)加減。全國名老中醫(yī)胡希恕教授臨床擅長運用大柴胡湯治療外感內(nèi)傷多種疾病,現(xiàn)根據(jù)《中國百年百名中醫(yī)臨床家叢書-胡希恕》將其運用本方治療疑難病證的經(jīng)驗作一簡要介紹,并對其辨治機制作初步探討。
       胡老治療哮喘喜從六經(jīng)辨證,哮喘常表現(xiàn)為太陽病或少陽病,尤以太陽少陽并病、少陽陽明并病和三陽并病為最多見,而且以實證為多見。中醫(yī)所說的哮喘,一般多是指臨床上的一個癥狀,以邪氣實多見。元代朱丹溪曰:“哮主于痰”,明代張景岳說:“喘有宿根,遇寒即發(fā)或遇勞即發(fā),亦名哮喘”。都在說哮喘以實證多見。哮喘發(fā)作時有胸滿、脅痛、汗出、咽干、便干等多屬少陽陽熱合?。粨?jù)哮喘多發(fā)于夜晚,發(fā)作時及不發(fā)作時皆無咯痰,可排除痰飲為患,胡老認(rèn)為主要原因是瘀血阻滯,當(dāng)屬少陽陽明合病兼挾瘀血,為大柴胡湯合桂枝茯苓丸方證。如患者男性,36歲,中學(xué)教師,初診日期1964年4月29日,3年前因食青辣椒而引發(fā)哮喘,始終未離西藥治療迄今未愈,冬夏無休,每次發(fā)作,常因偶爾咳嗽或噴嚏引發(fā)。自覺消化不好,大便干燥即為將發(fā)之預(yù)兆。發(fā)作時喘滿胸悶,倚息不得臥。曾在長春、沈陽、哈爾濱等各大醫(yī)院治療均不見效而來北京治療。來京亦多處求醫(yī),曾用割治療法,兩側(cè)頸動脈體手術(shù)等療法,皆毫無效果。又多處找名中醫(yī)診治,一名中醫(yī)以宣肺定喘、補腎納氣等方藥治療七個多月,證有增無減,并告之:“傷色太甚,虛不受補”。頗感精神羥基,以至絕望。計返故里等死,后聽別人介紹,到胡老這里最后一試,現(xiàn)癥見:喘悶、胸腹脹滿,晝輕夜重,晚上哮喘發(fā)作,倚息不得臥,大汗淋漓,口干,便秘,心中悸煩,眠差易醒,舌苔薄白,脈沉緩。據(jù)證與大柴胡合桂枝茯苓丸加生石膏湯:柴胡四錢,黃芩三錢,半夏三錢,生姜三錢,枳實三錢,炙甘草二錢,白芍三錢,大棗四枚,大黃二錢,桂枝三錢,桃仁三錢,茯苓三錢,丹皮三錢,生石膏一兩半。服二劑后,癥狀減輕,服三劑后,大便通暢,哮喘已,胸脅滿、腹脹、心中悸煩均不明顯,上方繼服三劑而告愈,隨訪兩年未見哮喘復(fù)發(fā)。 
       慢性肝炎因其病程長,病情多變而頑固,往往遷延不愈,胡老精研《傷寒論》有關(guān)論述,并結(jié)合多年臨床實踐經(jīng)驗,認(rèn)為肝藏血而喜疏泄,肝病氣郁不疏,肝氣久郁,則血脈凝滯而致血液凝滯,因致惡血在內(nèi),另因感受濕熱邪氣,濕熱相郁于里不得外越,而形成黃疸,若熱勝于濕,同時見大便難等癥為陽明證,古人謂為陽黃,陽黃宜下,但因此病纏綿不愈,令多少名醫(yī)而折腰,胡老采用疏肝、祛瘀、和胃三法,為治慢性肝炎的原則大法。但胡老特別強調(diào):具體證治,還須細(xì)辨方證,有是證用是方。如患者男性,25歲,初診日期1978年4月27日,兩月前患痢疾,痢止后腹脹、腹水、下肢浮腫,經(jīng)檢查診斷為“肝炎、肝硬化”。曾在某醫(yī)院住院治療兩月不見好轉(zhuǎn)。現(xiàn)癥狀見:腹脹、低燒、納差、乏力、頭暈、便溏、尿黃、舌質(zhì)紅、舌苔薄白,脈弦數(shù)。鞏膜輕度黃染,腹部膨隆,腹水征(+),下肢可凹性浮腫(++)。實驗室檢查:GPT>600單位,TTT17單位,TFT(+),蛋白電泳:白蛋白46.4%,α13.48%,α28.7%,β14.9%,γ26.7%。腹腔穿刺液:細(xì)胞總數(shù)310個/mm3,WBC280個/ mm3。超聲波檢查:肝肋下1.5cm。證屬肝氣郁結(jié),濕熱內(nèi)蘊,為大柴胡湯合已椒藶黃湯方證:柴胡四錢,半夏三錢,黃芩三錢,枳殼三錢,白芍三錢,生姜三錢,大棗四枚,木防已三錢,椒目三錢,大黃二錢,葶藶子三錢,茵陳葶八錢。服7劑后,因出現(xiàn)鼻衄,心中煩熱而與三黃瀉心湯四劑,鼻衄止,心中煩熱消失,而以少腹墜痛,肝區(qū)痛、納差,下肢浮腫為主,故與四逆散合當(dāng)歸芍藥散加減,服藥月余,納增,面豐滿而紅潤,癥以肝區(qū)痛、氣短、小便少、下肢浮腫為主,故改服柴胡桂枝干姜湯合當(dāng)歸芍藥散加丹參、茵陳。半月后,查腹水已消,下肢浮腫也不明顯,仍以大柴胡合已椒藶黃湯加減,治療五個月余,查肝功正常,腹水消退。
        胃、十二指腸潰瘍是一種常見的消化道疾病之一,胡老認(rèn)為一些人往往囿于潰瘍病多是虛寒的認(rèn)識,因此臨床往往不辨證,一見潰瘍病動輒就與溫中補氣之藥,不見療效則加大藥量,患者難以忍受,不得不換其他醫(yī)師診治。所以胡老對于這種脫離中醫(yī)理論實踐,只是從理論到理論的著說,無利于中醫(yī)的發(fā)展。中醫(yī)強調(diào)的是辨證論治,重視實踐,實踐是檢驗真理的唯一標(biāo)準(zhǔn)。如患者男性,40歲,初診日期1965年10月28日:1962年即確診為十二指腸球部潰瘍,去年又查出有慢性肝炎,經(jīng)常疲乏無力,納差,右脅痛,胃脘痛,時有頭暈、吐酸燒心,怕冷,前醫(yī)辨證為脾胃虛寒,投與黃芪建中湯加味,服六劑,頭暈加重,每早起右脅痛,胃脘痛更明顯,咽干思飲,大便干,苔白膩浮黃,舌尖有瘀點,脈沉細(xì),胡老認(rèn)為是瘀血胃脘及脅痛,為大柴胡湯合桂枝茯苓丸方證,用藥:柴胡四錢,枳實三錢,黃芩三錢,半夏三錢,赤芍三錢,桂枝三錢,桃仁三錢,生姜三錢,大棗三枚,大黃二錢。服2劑后胃脘痛已,服9劑后脅痛已,納增,大便如常。
        冠心病多屬于中醫(yī)胸痹心痛范疇,在《金匱要略·胸痹心痛氣短病》曰:“夫脈當(dāng)取太過不及,陽微陰弦即胸痹而痛,所以然者,責(zé)其極虛也。今陽虛知在上焦,所以胸痹心痛者,以其陰弦故也。平人無寒熱,短氣不足以息者,實也”。說明冠心?。ㄐ乇孕耐矗┒嘁娦皩嵵C。胡老從六經(jīng)辨證及辨方證上研究,常用大柴胡湯合桂枝茯苓丸治療,如患者男性,67歲,初診日期1965年5月28日:氣短、胸痛、胸悶1個月余。4月23日某醫(yī)院診斷為“心肌梗塞(愈合期)”,曾服復(fù)方硝酸甘油、氨茶堿等無效。又找中醫(yī)治療,以益氣活血,化痰通絡(luò)(白人參、黃芪、瓜蔞、赤芍、降香、桃仁、薤白、郁金等)治療近月,未見明顯療效。近癥以左胸灼熱痛,氣短、動則明顯,時寒時熱,心下堵,口苦,時頭脹,失眠,大便微干,舌苔黃,脈弦滑。胡老與大柴胡湯合桂枝茯苓丸加味:柴胡四錢,半夏三錢,黃芩三錢,白芍三錢,枳實三錢,生姜三錢,大棗四枚,桂枝三錢,茯苓四錢,桃仁三錢,大黃二錢,生石膏一兩,炙甘草一錢。服三劑后,各癥均已,唯感夜間憋氣,食后燒心,大便干,舌苔黃,脈弦滑略數(shù)。上方增大黃為三錢,繼服2劑后,夜間憋氣消失,外出活動仍感氣短,但休息后癥狀漸漸消失。
       闌尾炎中醫(yī)古稱腸癰,西醫(yī)使用抗生素抗感染治療后可使炎癥消失,但往往易于復(fù)發(fā),最終還是手術(shù)治療。中醫(yī)治療本病見效快而很少復(fù)發(fā),在《金匱要略·瘡癰腸癰浸淫病》曰:“腸癰者,少腹腫痞,按之即痛如淋,小便自調(diào),時時發(fā)熱,自汗出,復(fù)惡寒,其脈遲緊者,膿未成,可下之,當(dāng)有血;脈洪數(shù)者,膿已成,不可下也。大黃牡丹湯主之”,當(dāng)然要真正掌握其方證,并能適證加減用藥,只要其備有大柴胡湯證,即大膽用之,如患者男性,40歲,初診日期1965年6月10日:右小腹痛二三日,經(jīng)西醫(yī)檢查認(rèn)為急性闌尾炎,麥?zhǔn)宵c壓痛明顯,體溫不高,白血球8800,刻下癥:右小腹痛脹,咽干,口苦,微惡心,大便干,舌苔黃,脈弦滑,與大柴胡湯合大黃牡丹湯:柴胡四錢,半夏三錢,黃芩三錢,白芍三錢,枳實三錢,桃仁三錢,丹皮三錢,冬瓜子四錢,大黃二錢,芒硝三錢。服3劑,腹痛已,但右少腹仍痞脹,便前有腹痛,上方減芒硝為二錢,加炙甘草一錢,服六劑,癥狀全失。
        癲癇是一種反復(fù)發(fā)作的神志異常疾病,其特征為卒然昏仆不知人,口吐涎沫,兩目上視,四肢抽搐,往往昏倒時喊叫一聲,移時可自行蘇醒。中醫(yī)傳統(tǒng)治療不外豁痰、開竅、醒神、止抽搐等治療,胡老別出一格,只要患者有胸脅苦滿、口苦咽干、心下急、里實者,具備大柴胡湯證,就大膽應(yīng)用,效如杵鼓。如患者男性,46歲,初診日期1981年3月13日:因1968年8月被電擊傷、擊倒,昏迷約1min,身體七處被灼傷,自此常發(fā)癲癇,大約每半月發(fā)一次,并每天頭痛無休,在當(dāng)?shù)刂形麽t(yī)治療迄今未愈?,F(xiàn)癥:胸脅苦滿,胃腹脹滿,早起不煩惱,后頭痛,喜忘,舌苔白根黃膩,脈沉弦。與大柴胡湯合桂枝茯苓丸加生石膏:柴胡六錢,半夏四錢,黃芩三錢,枳實三錢,生姜三錢,大棗四枚,桂枝三錢,桃仁三錢,白芍三錢,茯苓三錢,丹皮三錢,大黃二錢,炙甘草二錢,生石膏一兩半。服16劑,惡心、頭痛消失,癲癇發(fā)作較輕,約一月一次,仍喜忘。仍上方繼服10劑,癲癇未再發(fā),喜忘好轉(zhuǎn)漸已。
        總之,中醫(yī)臨床強調(diào)審證求因,求本治療,不可見病而治,而當(dāng)今之醫(yī)則治病不求其本,而是見咳止咳,見痰化痰,見血投涼,又多用套路套方,如一見便秘即用大黃、當(dāng)歸、白芍、蜂蜜、麻仁、郁李仁,一見小便不利,便是木通、車前、滑石之類,診斷疾病僅以其胸片、CT等輔助結(jié)果,便謂其病屬虛而投補劑,或謂其病屬實而妄施攻下,并非中醫(yī)的辨證論治。因為任何一個癥狀或證候的出現(xiàn)其病機都總之,中醫(yī)臨床強調(diào)審證求因,求本治療,不可見病而治,而當(dāng)今之醫(yī)則治病不求其本,而是見咳止咳,見痰化痰,見血投涼,又多用套路套方,如一見便秘即用大黃、當(dāng)歸、白芍、蜂蜜、麻仁、郁李仁,一見小便不利,便是木通、車前、滑石之類,診斷疾病僅以其胸片、CT等輔助結(jié)果,便謂其病屬虛而投補劑,或謂其病屬實而妄施攻下,并非中醫(yī)的辨證論治。因為任何一個癥狀或證候的出現(xiàn)其病機都不能通神達圣,盡愈諸疾,但可從內(nèi)外以察機,或綜合全局以考核,抓住主證,靈活運用經(jīng)方,以之理紛繁復(fù)雜之疑難重危諸癥,莫不得心應(yīng)手,可見只要領(lǐng)悟中醫(yī)之精髓--辨證論治,從而達到異病同治,正如仲景所言:“雖未能盡愈諸病,庶可以見病知源,若能尋余所集,思過半矣”。
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