慢性咳嗽是臨床上的常見(jiàn)病，按照相關(guān)定義，是指咳嗽時(shí)間持續(xù)≥8周以上，且患者胸部體格檢查和X線胸片無(wú)明顯肺疾病證據(jù)的咳嗽。其常見(jiàn)病因有上氣道咳嗽綜合征、咳嗽變異性哮喘、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎、胃食管反流病等。目前西藥治療往往效果不佳，病情容易反復(fù)。中醫(yī)若僅從風(fēng)寒、風(fēng)熱、痰濕、燥邪、正虛等病因處置，也多僨事。經(jīng)過(guò)屢次敗北，我潛心研習(xí)了前輩名家的經(jīng)驗(yàn)，改從氣血論治，收效大有提高。分享病例如下：
D，男，60歲，患者持續(xù)咳嗽1年余，久治不愈，每覺(jué)咽癢即發(fā)，咳聲連綿，可咯出少量白痰，口干，咽部有異物感，偶脅痛，大小便正常，舌質(zhì)紅，苔薄白略膩，脈弦滑。我先處予小柴胡湯合射干麻黃湯、三子養(yǎng)親湯，1周后癥狀稍減，繼服半月卻無(wú)效，改用柴胡桂枝干姜湯、半夏厚樸湯亦無(wú)效。思及胡希恕對(duì)哮喘的認(rèn)識(shí)：“原有瘀血潛伏于體內(nèi)，一旦外感或傷食或七情變化，誘使瘀血變化，上犯肝肺而發(fā)哮喘。若不驅(qū)瘀，則哮喘經(jīng)久不愈，故凡哮喘，不論寒暑，經(jīng)年不已者，多屬瘀血為患”；“若喘非由外感誘發(fā)，又一年四季不分輕重，不受季節(jié)時(shí)令影響者，多為瘀血性的喘息，主以大柴胡湯與桂枝茯苓丸合方或與桃核承氣湯合方治之，此視大便干或不干的情況適證選用之。”咳嗽與哮喘都是肺系病變，其致病機(jī)理實(shí)一。觀其人面部膚色暗沉，偶發(fā)脅痛，病程較久，痰瘀交織為患無(wú)疑，遂加用桂枝茯苓丸，方藥：柴胡15克，黃芩6克，法半夏15克，射干6克，炙麻黃6克，五味子10克，干姜6克，細(xì)辛5克，款冬花15克，蘇子15克，厚樸10克，桂枝10克，茯苓20克，赤芍10克，桃仁10克，炙甘草6克。服5劑，咳嗽大為減輕，繼續(xù)使用1月后，痊愈。
有了上述的經(jīng)驗(yàn)，我以后對(duì)付此類病癥就充滿了底氣，逐漸成竹在胸，信手拈來(lái)。如治療Z，男，68歲，咳嗽1年余，伴口咽干燥，咽癢則咳，偶咯白痰，大便稀溏，小便正常，舌質(zhì)暗紅，苔薄白，脈弦細(xì)、尺弱。治予健脾補(bǔ)腎，理氣活血，方藥：桂枝10克，茯苓20克，牡丹皮10克，桃仁10克，白芍10克，柴胡15克，枳實(shí)10克，炙甘草6克，黨參15克，炒白術(shù)15克，法半夏15克，陳皮15克，熟地20克，砂仁（后下）10克，炒山藥30克。6劑后癥狀顯著改善，原方去陳皮，加細(xì)辛5克、五味子6克等繼服2周而愈。
按：《素問(wèn)·至真要大論》里有一句話，叫：“謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬，有者求之，無(wú)者求之……”看得見(jiàn)摸得著的“有”屬于典型表現(xiàn)，當(dāng)然容易“求之”施治，而對(duì)于那些臨床表現(xiàn)不典型的、隱匿的病機(jī)怎么來(lái)求，確實(shí)是相當(dāng)考驗(yàn)人的智慧的。就如同D案，患者沒(méi)有青紫舌或舌面的瘀點(diǎn)瘀斑，脈也沒(méi)見(jiàn)沉澀，更不見(jiàn)什么癥積包塊、肌膚甲錯(cuò)，反從瘀血治療取得了效驗(yàn)，這讓我對(duì)古語(yǔ)“醫(yī)者意也”充滿了感慨。實(shí)踐是檢驗(yàn)真理的唯一標(biāo)準(zhǔn)，“存在即合理”。所以，有必要探究一番。
桂枝茯苓丸出自《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治第二十》：“婦人宿有癥病，經(jīng)斷未及三月，而得漏下不止，胎動(dòng)在臍上者，為癥痼害。妊娠六月動(dòng)者，前三月經(jīng)水利時(shí)，胎也。下血者，后斷三月，衃也。所以血不止者，其癥不去故也。當(dāng)下其癥，桂枝茯苓丸主之。”由于它具有良好的活血化瘀功效，其使用已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了婦科病的范圍，在呼吸科、心血管科、神經(jīng)內(nèi)科、男科、皮膚科、外科等也都有著廣泛的應(yīng)用。當(dāng)代名醫(yī)黃煌說(shuō)：“桂枝茯苓丸用于慢性咳喘是筆者多年的臨床經(jīng)驗(yàn)。以前對(duì)此病光想著清熱化痰、補(bǔ)腎納氣、培土生金種種概念想法，隨意堆砌藥物，總不見(jiàn)有滿意的療效。后來(lái)學(xué)用經(jīng)方，依照'有是證用是方’的思維方式，不想臟腑關(guān)系，只是著眼當(dāng)下，于是，大柴胡湯、小柴胡湯、桂枝茯苓丸、橘枳姜湯、枳實(shí)薤白桂枝湯諸方證凸顯。其中一直被視為婦科用方的桂枝茯苓丸，卻在慢阻肺的治療上別有神功。桂枝茯苓丸由桂枝、茯苓、赤芍、丹皮、桃仁組成，此方不僅能去癥止痛，也能平?jīng)_下氣，特別適用于支氣管哮喘、慢性阻塞性肺病、肺動(dòng)脈高壓、胸膜炎、胸腔積液、間質(zhì)性肺炎、肺纖維化、反復(fù)肺部感染等咳喘見(jiàn)面暗紅、胸悶痛、唇紫舌暗者，能平喘定悸，控制發(fā)作，提高患者的生活質(zhì)量。”黃師經(jīng)方治學(xué)的特點(diǎn)，是重方證、重體質(zhì)、重望診。他認(rèn)為桂枝茯苓丸證在望診上有比較明顯的特征，總結(jié)為“面腿腹三聯(lián)征”。首先面證，“桂枝茯苓丸人”的臉色一般是發(fā)紅或者暗紅，有的發(fā)青。鼻子或者紅或暗紅色，鼻翼上毛細(xì)血管擴(kuò)張。舌頭是紫暗的，舌底靜脈往往顯見(jiàn)，有的呈現(xiàn)怒張狀態(tài)。其次是腿腳證，下肢的皮膚粗糙干燥，尤其秋冬天最明顯。這種干燥的皮膚，輕輕一抓就有抓痕，毛褲上有很多皮屑，有的皮膚甚至像蛇皮，伸手一摸像觸到了刺一樣。部分則皮膚發(fā)暗，甚至潰爛，不收口。再次是腹證，按下腹部的時(shí)候往往有壓痛，特別是左少腹。即使沒(méi)有壓痛，少腹部也是充實(shí)有力，絕不會(huì)像有些人肚子那樣軟軟的。此外，黃師強(qiáng)調(diào)了患者的精神心理癥狀——瘀血證有很多是精神癥狀——這類人容易失眠、頭痛、煩燥，這個(gè)就是張仲景所講的“少腹急結(jié)，其人如狂”。或者記憶力下降，思維遲鈍，語(yǔ)言艱澀，講著講著就不流暢了。黃師上述的辨析經(jīng)驗(yàn)細(xì)致入微，老道深沉，可謂是“于無(wú)聲處聽(tīng)驚雷”，太值得我們學(xué)習(xí)了。
所以，桂枝茯苓丸治療呼吸系統(tǒng)疾病的著眼點(diǎn)是什么？我以“久”和“滯”兩個(gè)字來(lái)歸納概括：其一久，陳年舊疴，病程漫長(zhǎng)，纏綿難愈；其二滯，干暗澀結(jié)，不論是皮膚、唇舌、肌肉、肢體經(jīng)絡(luò)，還是人的精神神志狀態(tài)，呈現(xiàn)出的是干癟、沉暗、晦澀、痛苦、不暢通的特點(diǎn)。這些表現(xiàn)，似乎與肺病無(wú)關(guān)，但卻是所有瘀血證所必備的。
國(guó)學(xué)大師章太炎曾說(shuō)：“中醫(yī)之成績(jī)，醫(yī)案最著。”文中所載案例，非為貪功炫耀，其目的一在于總結(jié)自己臨證之得失，二在于宣傳中醫(yī)藥治病之療效。案中處方用藥均具有個(gè)體差異，切勿照搬使用。
聯(lián)系客服
