慢性前列腺炎合并性功能障礙，應該如何診治？
時間：2016-02-01 來源：現(xiàn)代泌尿外科雜志
文章轉(zhuǎn)載自《現(xiàn)代泌尿外科雜志》2015年8月第20卷第8期：601-604
原文標題：CP/CPPS合并性功能障礙的研究進展
原文作者：胡洋洋、彭波
作者單位：同濟大學附屬上海市第十人民醫(yī)院泌尿外科、南京醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院
慢性前列腺炎/慢性骨盆疼痛綜合征（CP/CPPS）是一組以骨盆區(qū)域疼痛不適、下尿路癥狀（LUTS）、心理、精神問題和性功能障礙為主要表現(xiàn)的臨床癥候群。該病具有病因復雜、反復發(fā)作、藥物治療難以控制等特點，嚴重影響了患者的生活質(zhì)量。
美國國立衛(wèi)生研究院（NIH）將前列腺炎分為四種類型，I型：急性細菌性前列腺炎（ABP），II型：慢性細菌性前列腺炎（CBP），III型：慢性前列腺炎/慢性骨盆疼痛綜合征（CP/CPPS），IV型：無癥狀炎癥性前列腺炎（AIP）；其中III型前列腺炎是前列腺炎中最常見的類型，好發(fā)于年輕男性，又分為IIIA型：炎癥慢性盆腔疼痛綜合征和IIIB型：非炎癥慢性盆腔疼痛綜合征。
CP/CPPS患者的性功能障礙主要包括勃起功能障礙（ED）、射精痛（EP）和早泄（PE）等。近年來國內(nèi)外有很多針對CP/CPPS合并性功能障礙的研究，但它們之間的發(fā)病關(guān)系仍然不明確。本文將對CP/CPPS致性功能障礙的流行病學、發(fā)病機制、臨床分型和治療方面的相關(guān)研究進展作一綜述。
流行病學
隨著人們對男性健康問題的關(guān)注度越來越高，近年來國內(nèi)外學者對CP/CPPS致性功能障礙的流行病學作了很多調(diào)查研究。國內(nèi)學者LIANG等曾對國內(nèi)2000名CP患者進行問卷調(diào)查，共收回1768份調(diào)查表，結(jié)果顯示CP患者中性功能障礙患病率為49%，其中PE和ED分別占26.2%和15.0%，PE合并ED的患者為7.7%。為了進一步了解性功能障礙的患病率，LIANG和HAO等又對國內(nèi)150000名15-60歲的男性人群進行問卷調(diào)查，收回的調(diào)查表中有7372份合格，其中CP、PE和ED的患病率分別為5.0%（370）、15.3%（1127）和17.1%（1259），而在這370名CP患者中，PE和ED 的患病率為36.9%（137）和35.1%（130），明顯高于總體人群中的發(fā)病率。國內(nèi)另一位學者MO在最近的一項對照研究中，隨機選取了臨床上600位IIIA型CP患者作為研究組，40位健康男性作為對照組，研究結(jié)果顯示CP患者中ED、PE和EP的患病率分別為19%、30%和30%，且有114位患者同時存在兩種性功能障礙，對照組中均不存在性功能障礙；CP癥狀的嚴重程度和ED的嚴重程度有明顯相關(guān)性（P＜0.01），而與PE和EP無關(guān)。國外學者也做過類似的調(diào)查研究，LEE等在臨床上選取了296名CP/CPPS患者，214（72.3%）患有性功能障礙，其中54（25.0%）名為單純的ED患者，71（33.4%）名為單純患有射精困難（Ejaculation Difficulties），89（41.6%）同時患有ED和射精困難，伴有性功能障礙患者表現(xiàn)出更嚴重的下尿路癥狀和更差的生活質(zhì)量。
發(fā)病機制
血管性因素
大多數(shù)患有動脈性勃起功能障礙的患者是因為系統(tǒng)性的動脈粥樣硬化疾病引起了陰莖血管灌注受損。與動脈供血不足有關(guān)的危險因素包括高血壓、高血脂和糖尿病一般很少發(fā)生在年輕的CP/CPPS患者身上，但研究證明這些人仍然會存在能導致性功能障礙的陰莖動脈灌注不足的問題。SHOSKES等研究發(fā)現(xiàn)，CP/CPPS患者發(fā)生動脈硬化和NO介導的血管內(nèi)皮細胞功能障礙的風險明顯高于正常人群。陰莖動脈灌注不足也可能與盆底肌肉痙攣所造成的血管壓迫有關(guān)，調(diào)查顯示51%的CP/CPPS患者進行體格檢查時表現(xiàn)出盆底肌肉痙攣的陽性體征，而在健康對照組中陽性體征的發(fā)生率僅為7%。對盆底肌肉痙攣進行物理治療后能顯著改善這些患者的骨盆疼痛不適、下尿路癥狀和性功能障礙。
內(nèi)分泌因素
目前普遍認為性腺功能減退與陰莖勃起功能障礙有關(guān)，但還沒有研究證明CP/CPPS與性腺功能減退之間具體的聯(lián)系，僅有一些小樣本研究，代表性不強。VAKINA等在研究慢性前列腺炎患者性功能時發(fā)現(xiàn)，ED和血清睪酮水平相關(guān)，勃起功能障礙越嚴重的患者血清睪酮水平越低，CP患者ED的發(fā)生還與血清硫酸脫氫表雄酮水平降低有關(guān)。
心理、精神因素
心理、精神因素一直被認為在CP/CPPS伴性功能障礙的發(fā)病中占有重要地位。CP/CPPS患者長期反復發(fā)作的疼痛、LUTS癥狀及性功能障礙，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，導致患者產(chǎn)生一系列的心理、精神問題（包括焦慮、抑郁等），而這些心理精神障礙又以軀體化的形式表現(xiàn)出來，進一步加重患者的CP/CPPS癥狀，從而形成惡性循環(huán)。TRIPP等針對CP/CPPS患者及其配偶的生活質(zhì)量進行了2年時間的隨訪，結(jié)果顯示患者及其配偶的抑郁、焦慮等心理精神問題持續(xù)存在且自我心理評估更差，且患者的癥狀明顯重于配偶。AUBIN等研究發(fā)現(xiàn)，與健康對照組相比，CPPS患者擁有更少的性欲和性高潮、更差的陰莖勃起功能、更多的性交痛，這些性功能障礙跟抑郁、焦慮和疼痛癥狀有密切聯(lián)系。張翼飛等運用Zung焦慮量表和抑郁量表對慢性前列腺炎合并性功能下降患者的精神障礙發(fā)病情況進行分析，得出CP合并性功能下降者焦慮、抑郁等精神障礙發(fā)生率高，性功能下降為精神障礙發(fā)生的危險因素。國內(nèi)更大規(guī)模的調(diào)查表明CP患者存在抑郁、焦慮、軀體化、強迫/強制性、人際關(guān)系敏感等一系列心理精神問題，勃起功能障礙的嚴重程度跟抑郁和焦慮癥狀明顯相關(guān)。
其他因素
ZHAO等研究了CP/CPPS患者中前列腺鈣化與性功能障礙之間的關(guān)系，結(jié)果顯示前列腺鈣化與ED的發(fā)生顯著相關(guān)，而與PE、SD等無關(guān)。
ED和CP/CPPS的UPOINT表型分類系統(tǒng)
泌尿外科醫(yī)生一直被CP/CPPS患者缺乏有效的管理和治療所困擾，隨著研究的深入，學者們發(fā)現(xiàn)CP/CPPS是由多種不同的病因、發(fā)病機制相互影響、共同作用所致的一組表現(xiàn)癥狀多樣化的臨床癥候群。每位患者的病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)都不盡相同，即CP/CPPS是一種異質(zhì)性疾病，急切需要針對不同患者的個體化治療。SHESKES等提出了UPOINT臨床表型分類系統(tǒng)，即把CP/CPPS的臨床癥狀劃分為泌尿道、社會心理、器官特異性、感染、神經(jīng)/全身性、肌肉疼痛六個表型，每種表型下面都推薦了相對應的治療方案。隨后學者們陸續(xù)進行了相關(guān)研究，證明了該系統(tǒng)的適用性。
針對CP/CPPS中性功能障礙的高發(fā)病率，學者們提出了在UPOINT基礎(chǔ)上增加S（性功能）表型，改良的UPOINTS表型分類系統(tǒng)能夠增加臨床上CP/CPPS患者的治療效果，提高了診療的準確性。ZHAO等運用UPOINT表型系統(tǒng)對國內(nèi)389名CP/CPPS患者進行了臨床研究，同時加入了ED的表型，結(jié)果顯示患者中存在U、P、O、I、N、T表現(xiàn)的比例分別為54.0%、42.1%、41.9%、20.8%、26.7%、40.4%，陽性表型的數(shù)目與NIH-CPSI（ｒ=0.706，P＜0.001）、IPSS（ｒ=0.682，P＜0.001）、IIEF-5（ｒ＝0.631，P＝0.007）評分之間存在明顯相關(guān)性，隨著病程的延長，陽性表型的數(shù)目呈增加的趨勢，加入了ED表型后，系統(tǒng)能提高陽性表型數(shù)目與癥狀嚴重程度之間的相關(guān)性。GUAN等最新的一項針對中國人群6個月的隨訪調(diào)查研究顯示患者中存在U、P、O、I、N、T表現(xiàn)的比例分別為59.3%、45.0%、49.3%、22.1%、37.9%、56.4%，陽性表型的數(shù)目與癥狀的嚴重程度明顯相關(guān)；患者按照UPOINT表型分類系統(tǒng)經(jīng)過6個月的治療，75%（105/140）患者的NIH-CPSI分至少有6分的改善。這兩項研究也證明UPOINT表型系統(tǒng)適用于中國CP/CPPS患者的臨床分類和治療。但SAMI-LASKI等人通過分析得出，加入ED表型并不能提高UPOUNT診療系統(tǒng)的準確性，反而會減少陽性表型數(shù)目與CPSI評分之間的相關(guān)性。
CP/CPPS合并性功能障礙的治療
慢性前列腺炎合并性功能障礙的治療目前仍處于研究階段，缺乏能同時改善CP/CPPS癥狀和性功能障礙的可靠治療手段，未來的研究應該致力于這一點。
藥物治療
很多隨機對照研究表明α-受體阻滯劑和5型磷酸二酯酶（PDE-5）抑制劑對LUTS癥狀和ED都起到改善的作用。一項運用α-受體阻滯劑多沙唑嗪治療ED合并LUTS癥狀的研究顯示，經(jīng)過一個月的治療，多沙唑嗪能同時改善ED和LUTS癥狀，但當根據(jù)有無慢性前列腺炎進行分組后，多沙唑嗪對兩組患者LUTS癥狀的療效沒有差異性。
單獨使用PDE5I也能明顯改善患者的ED和LUTS癥狀，聯(lián)合應用α-受體阻滯劑和PDE5I對ED和LUTS的治療效果優(yōu)于單獨使用α-受體阻滯劑和單獨使用PDE5I。CANTORO等進行了一項藥物治療的對照研究，結(jié)果顯示單獨服用坦索羅辛和坦索羅辛聯(lián)合西地那非治療對Ⅲ型慢性前列腺炎的癥狀和ED都起到改善作用，且兩組療效之間沒有差異性，未來在慢性前列腺炎合并ED的治療上可以單獨使用α-受體阻滯劑來代替與PDE5I的聯(lián)合治療，但此項研究樣本量（n=44）較小，缺乏可靠性。
中藥在CP/CPPS合并性功能障礙的治療中也起到一定效果，鐘偉等發(fā)現(xiàn)聯(lián)合應用α-受體阻滯劑坦索羅辛和中藥右歸膠囊或六味地黃丸治療CP/CPPS合并性功能障礙的療效優(yōu)于單獨使用坦索羅辛。具有抗炎、抗氧化作用的植物藥槲皮素除了能改善CP/CPPS患者癥狀外，在動物模型中也能起到改善ED的作用。此外抗抑郁藥舍曲林聯(lián)合α-受體阻滯劑多沙唑嗪能安全、有效地改善慢性前列腺炎患者ED和PE，提高其生活質(zhì)量。
心理治療
由于CP/CPPS伴性功能障礙患者普遍存在心理、精神障礙，單純藥物和物理治療難以達到最佳的療效，故心理治療值得考慮。國內(nèi)學者對328例IIIB型慢性前列腺炎伴性功能障礙患者進行隨機對照研究，對照組給予常規(guī)藥物治療，治療組在常規(guī)藥物基礎(chǔ)上同時給予心理治療，結(jié)果顯示治療組患者性功能障礙的有效率和治愈率明顯高于對照組。
總結(jié)
慢性前 列 腺 炎/慢 性 骨 盆 疼 痛 綜 合 征 （CP/CPPS） 合并性功能障礙包括勃起功能障礙（ED）、早泄（PE）、射精痛（EP） 等多種問題。但CP/CPPS致性功能障礙的具體機制仍然不明確， 可能的發(fā)病機制有解剖因素、血管性因素、內(nèi)分泌因素和心理精神因素等。UPOINT表型分類系統(tǒng)的提出提高了CP/CPPS診療的準確性，但CP/CPPS伴性功能障礙目前仍然缺乏有效的治療手段，有待學者們進一步探索
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