一～四：
定義/病因和發(fā)病機(jī)制/診斷/鑒別診斷（見(jiàn)上篇）。
五：治療：
原則：尋找病因?qū)σ蛑委?，多?shù)無(wú)明確病因且癥狀顯著者對(duì)癥治療。
1：改 善 生 活 方 式 ：
糾正吸煙、飲酒、飲食偏好（炎癥會(huì)導(dǎo)致前列腺鋅離子濃度降低，影響前列腺抗病能力，選擇蘋(píng)果、花生等含鋅較高食物；注意多喝水、避免長(zhǎng)時(shí)間憋尿; 維持排便通暢）、性生活過(guò)頻（規(guī)律性生活能夠促進(jìn)前列腺腺體炎性物質(zhì)排出緩解疼痛及排尿異常）能減少發(fā)病及減輕癥狀，適度體育活動(dòng)能降低患病風(fēng)險(xiǎn)（缺乏運(yùn)動(dòng)意味著坐臥時(shí)間延長(zhǎng)，而久坐可誘發(fā) CP /CPPS; 缺乏運(yùn)動(dòng)者血液循環(huán)相對(duì)緩慢，造成盆腔淤血，前列腺等器官充血水腫; 長(zhǎng)期缺乏運(yùn)動(dòng)身體內(nèi)環(huán)境不正常，甚至發(fā)生內(nèi)分泌功能失調(diào)等，建議適度有氧運(yùn)動(dòng)）。
2：藥物治療：
①抗炎：抗生素： 炎性 CP /CPPS 雖沒(méi)細(xì)菌感染明確證據(jù)，但經(jīng)驗(yàn)性用抗生素可改善部分患者癥狀，如左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、普盧利沙星和莫西沙星等氟喹諾酮類(lèi)藥物，大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物( 如 阿 奇 霉 素) 或 四 環(huán) 素 類(lèi) 藥 物 ( 如 米 諾 環(huán)素) 。非炎癥性 CP /CPPS 不推薦抗生素治療。鎮(zhèn)痛：非甾體類(lèi)抗炎藥 抑制環(huán)氧化酶起到抗炎解熱鎮(zhèn)痛作用，鎮(zhèn)痛效果中等長(zhǎng)期服用須考慮藥物不良反應(yīng)，沒(méi)證據(jù)表明哪種非甾體類(lèi)抗炎藥更好。使用單一的鎮(zhèn)痛藥不能緩解疼痛，可以考慮用普瑞巴林（治療外周神經(jīng)痛、帶狀皰疹后神經(jīng)痛以及輔助性治療局限性部分癲癇發(fā)作）。②α 受體阻滯劑 α 受體阻滯劑能松弛膀胱頸、尿道和前列腺平滑肌，是最常用改善CP /CPPS疼痛和 下尿路癥狀LUTS 藥。常: 多沙唑嗪、特拉唑嗪、坦索羅辛、賽洛多辛和萘哌地爾等。建議 療程應(yīng)至少 4 ～ 12 周，需注意體位性低血壓、眩暈等反應(yīng)。 M 受體阻滯劑( 如索利那新、托特羅定) 及 β3 受體激動(dòng)劑( 如米拉貝隆) 用于伴膀胱過(guò)度活動(dòng)癥（ OAB） 表現(xiàn)如：尿急、尿頻和夜尿增多但無(wú)尿路梗阻者。5α 還原酶抑制劑如非那雄胺可改善 CP /CPPS 患者排尿及疼痛癥狀，但證據(jù)尚不足，一般并不推薦。（ 雙氫睪酮（DHT）由男性睪丸分泌的雄性激素睪酮睪酮與5α還原酶反應(yīng)后生成的一種雄性激素。DHT存在于腎上腺、毛囊、睪丸和前列腺中。5α-還原酶抑制劑抑制5α-還原酶的活性減少DHT生成治療雄激素依賴(lài)性疾病的有效手段，也是良性前列腺增生BHP非手術(shù)治療主要途徑）。③植物藥制劑：主要指花粉類(lèi)制劑與植物提取物，通過(guò)抗炎、抗水腫以及解除平滑肌痙攣等發(fā)揮作用，緩解 CP /CPPS 癥狀。常用鋸葉棕果實(shí)提取物軟膠囊、普樂(lè)安片等。
3： 中醫(yī)中藥治療：
①濕熱瘀阻證： 若濕熱偏盛，排尿異常癥狀明顯，尿頻，尿急，尿痛，尿道灼熱，尿后滴瀝，排尿終末或排便時(shí)偶有白濁，陰囊潮濕，口干口苦。推薦中成藥: 龍金通淋膠囊、寧泌泰膠囊、尿清舒顆粒、血尿安膠囊、前列舒通膠囊、黃柏八味片。若瘀阻偏盛，以骨盆區(qū)疼痛癥狀明顯，會(huì)陰、腰骶、睪丸、少腹、腹股溝墜脹隱痛或痛如針刺，時(shí)輕時(shí)重，久坐時(shí)加重，推 薦 : 前 列 倍 喜 膠囊、清濁祛毒丸、雙石通淋膠囊、前列欣膠囊。②肝氣郁結(jié)證 會(huì)陰、下腹、外生殖器區(qū)、腰骶或肛周墜脹不適，似痛非痛，小便淋漓不暢; 伴胸悶、善太息、性情急躁、焦慮抑郁等，癥狀隨情緒波動(dòng)加重。治法: 疏肝解郁，理氣止痛。推薦中成藥: 逍遙丸。③ 寒凝肝脈證 少腹?fàn)恳G丸、會(huì)陰等部位冷痛為主，遇寒痛甚，得暖痛減，小便頻數(shù)，余瀝不盡，伴形寒肢冷，舌淡苔白，脈沉遲或弦者。治法: 溫經(jīng)通絡(luò)，暖肝散寒。推薦中成藥: 少腹逐瘀膠囊。④腎虛血瘀證 若偏于腎陰虛，癥見(jiàn)尿后余瀝，小便澀滯不暢，或會(huì)陰墜脹不適，伴腰膝酸軟，頭暈眼花，失眠多夢(mèng)，遺精早泄，五心煩熱，口干咽燥。舌紅少苔，脈沉細(xì)或細(xì)數(shù)。治法: 滋補(bǔ)腎陰，清泄相火。推薦中成藥: 知柏地黃丸。若偏于腎陽(yáng)虛，癥見(jiàn)小便頻數(shù)而清長(zhǎng)，滴瀝不盡，陽(yáng)事不舉，勞則精濁溢出，性欲低下，腰骶酸痛，倦怠乏力，精神萎靡，手足不溫。舌淡苔白，脈沉無(wú)力。治法: 溫補(bǔ)下元，補(bǔ)腎壯陽(yáng)。推薦成藥: 桂附地黃丸、右歸丸。⑤氣虛血瘀證 病程日久，肛門(mén)墜脹明顯，小腹、會(huì)陰隱痛或綿綿作痛，勞重息輕，小便無(wú)力，精神不振，乏力困疲，少氣懶言。舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)沉。治法: 益氣健脾，活血止痛。推薦成藥: 補(bǔ)中益氣丸。⑥ 其他 許多中醫(yī)特色療法，如前列安栓直腸給藥、針灸、穴位貼敷 等也對(duì) CP /CPPS有一定療效，值得進(jìn)一步臨床研究。
4：物理治療：
①家庭物理療法（熱水坐浴、熱敷下腹部等）也可緩解癥狀。②生物反饋 生物反饋可以改善盆底肌的收縮功能，以增加或減少肌肉張力來(lái)緩解疼痛。能明顯改善盆腔疼痛不適和排尿癥狀。生物反饋訓(xùn)練需要長(zhǎng)時(shí)間的鞏固期才能獲得長(zhǎng)期成功的 治療，短期癥狀改善程度較小。一般包括兩方面的內(nèi)容：一是讓來(lái)訪者學(xué)習(xí)放松訓(xùn)練，以便能減輕過(guò)度緊張，使身體達(dá)到一定程度的放松狀態(tài)；二是當(dāng)來(lái)訪者學(xué)會(huì)放松后，再通過(guò)生物反饋儀，使其了解并掌握自己身體內(nèi)生理功能改變信息，進(jìn)一步加強(qiáng)放松訓(xùn)練的學(xué)習(xí)，直到形成操作性條件反射，解除影響正常生理活動(dòng)或病理過(guò)程的緊張狀態(tài)，恢復(fù)正常的生理功能。③電生理治療 電生理治療能改善 CP /CPPS患者疼痛和排尿癥狀。④磁 療 采 用 體 外 磁 刺 激( EMS) 治療，癥狀較治療前有顯著改善; 磁振磁電治療聯(lián)合中成藥治療的療效明顯高于單獨(dú)藥物治療。⑤微波熱療 經(jīng)直腸微波熱療在短期內(nèi)緩解患者癥狀，但對(duì)精子質(zhì)量有一定影響，結(jié)束治療后逐漸恢復(fù)。⑥低強(qiáng)度體外沖擊波與低強(qiáng)度脈沖式超聲波治療 可以明顯改善CP /CPPS患者疼痛和生活質(zhì)量，但仍需要進(jìn)一步臨床與基礎(chǔ)研究探明其具體作用機(jī)制。
5：精神/心理治療：
部分 CP /CPPS 者存在一定心理問(wèn)題，常規(guī)藥物和物理治療有時(shí)難以達(dá)到最佳療效，而在此基礎(chǔ)上輔以心理干預(yù)不僅可有效地改善患者心理問(wèn)題，同時(shí)還可降低軀體癥狀嚴(yán)重程度。心理治療包括以下幾個(gè)方面。①心理支持 包括耐心解答疑慮，指導(dǎo)患者全面、正確地認(rèn)識(shí) CP /CPPS 疾病，減輕患者不必要的心理壓力。②放松訓(xùn)練 主要目的在于訓(xùn)練患者有意識(shí)地控制自身的心理與生理活動(dòng)，降低其喚醒水平，從而改善機(jī)體功能紊亂。③認(rèn)知行為治療 主要用于改變患者異常的認(rèn)知模式，幫助其正確處理異常的情緒; 同時(shí)糾正患者對(duì)疾病的不良認(rèn)知，減少其負(fù)性思維，降低其對(duì)軀體疾病的情緒反應(yīng)，從而有效地改善患者的軀體不適、排尿癥狀以及心理問(wèn)題，并提高生活質(zhì)量。④ 社會(huì)/家庭支持 促進(jìn)患者與家人的溝通，指導(dǎo)家人理解、鼓勵(lì)、安慰患者，為其提供一定的心理支持，引導(dǎo)不良情緒的釋放。⑤抗抑郁藥及抗焦慮藥 ：適用于合并抑郁焦慮心境者改善心理癥狀及緩解疼痛等軀體癥狀。選擇性 5-羥色胺再攝取抑制劑( 氟西汀、帕羅西汀、舍曲林等) 、5-羥色胺-去甲腎上腺素再攝取抑制劑( 度 洛 西 汀 等) 、三 環(huán) 類(lèi) 抗 抑 郁 劑 ( 阿 米 替 林)等。合并焦慮、抑郁 CP /CPSS 患者往往合并一系列精神心理問(wèn)題，包括嚴(yán)重的焦慮、抑郁情 緒 等; 普通人群中抑郁和焦慮的男性，CP /CPPS癥狀評(píng)分較高; 抗抑郁、焦慮藥物和心理治療可有效地改善患者的異常情緒和 CP /CPPS癥狀。CP /CPPS 和抑郁存在部分共同的發(fā)病機(jī)制: 潛在的心理暗示、激素水平的變化，致炎和抗炎細(xì)胞因子的產(chǎn)生，神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)的失常，與疼痛有關(guān)的中樞 神經(jīng)系統(tǒng)的敏感化等。結(jié)合自評(píng)及他評(píng)的情緒量表結(jié)果，CP /CPPS 患者伴有中/重度焦慮、抑郁情緒或明顯自殺傾向者，建議首先轉(zhuǎn)至精神心理科治療; 合并焦慮、抑郁情緒的一般患者，建議在藥物治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合心理治療，減輕其不良情緒對(duì)疾病軀體癥狀影響。
6：CP /CPPS 共病處理：
① 合并 ED ：CP /CPPS 合并性功能障礙者約62% ， ED 占29%。CP /CPPS 合并 ED 的發(fā)病機(jī)制涉及多種因素:CP /CPPS 者常因久治不愈的疼痛、LUTS 等癥狀而出現(xiàn)焦慮、抑郁等精神心理障礙，可嚴(yán)重影響勃起和性生活滿(mǎn)意度; CP /CPPS 合并 ED 還可能與盆底肌群功能失調(diào)、性腺功能減退、前列腺鈣化等因素有關(guān)。 CP /CPPS 合并 ED 的共病治療方案仍缺乏直接、充分循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，有以下幾點(diǎn)提示: ①治療 CP /CPPS 相關(guān)的疼痛、LUTS 等臨床癥狀，可以同時(shí)輔以精神類(lèi)藥物，不僅可以有效緩解患者的疼痛、LUTS 癥狀，還可以改善精神心理狀態(tài)和生活質(zhì)量，有報(bào)道 α 受體阻滯劑、盆底肌群放松訓(xùn)練可治療 CP /CPPS 相關(guān)癥狀同時(shí)改善勃起功能。②研究證實(shí)5 型磷酸二酯酶抑制劑聯(lián)合 α 受體阻滯劑可有效改善 BPH 患者的 LUTS 和 ED 問(wèn)題，單獨(dú)應(yīng)用他達(dá)拉非亦可同 時(shí) 緩 解 BPH /LUTS 和 ED 癥 狀。 ③ 還需注意進(jìn)行積極健康教育、心理疏導(dǎo)，鼓勵(lì)保持良好飲食作息習(xí)慣、規(guī)律性生活等。
② 合并早泄： 在CP /CPPS 患 者 中早 泄 患 病 率 達(dá) 到26%。原發(fā)性或繼發(fā)性早泄患病率隨著 CP /CPPS 患者的盆腔疼痛嚴(yán)重程度而顯著增加; 在中度至重度盆腔疼痛癥狀患者中早泄患病率可達(dá) 45% ，其 PEDT 與 NIH-CPSI 評(píng)分顯著正相關(guān); 已證實(shí) CP /CPPS 是繼發(fā)性早泄重要器質(zhì)性病因之一。CP /CPPS 經(jīng)過(guò)治療后，部分患者的射精潛伏時(shí)間( IELT) 顯著延長(zhǎng)。CP /CPPS 合并早泄可能機(jī)制有: ①早泄的重要病因如精神緊張和思想負(fù)擔(dān)過(guò)重，常誘發(fā)交感神經(jīng)興奮，出現(xiàn)會(huì)陰區(qū)疼痛不適、LUTS、射精疼痛等 CP /CPPS 癥狀; CP /CPPS 癥狀又會(huì)加重患者的焦慮、抑郁狀態(tài)，進(jìn)而加重早泄。②CP /CPPS 可能會(huì)影響射精反射中的感覺(jué)和調(diào)節(jié)，而感 覺(jué) 障 礙 是 早 泄 重 要發(fā)病因素之一。③CP /CPPS發(fā)病時(shí)產(chǎn)生的細(xì)胞因子/化學(xué)趨化因子刺激前列腺及其周?chē)窠?jīng)，引起性興奮閾值下降以及調(diào)節(jié)射精反射的神經(jīng)功能改變，從而引起或加重早泄癥狀。④動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明CP /CPPS 誘導(dǎo)的炎癥免疫反應(yīng)能夠顯著上調(diào)腦室旁核中 NMDA 受體的表達(dá)，通過(guò)增強(qiáng)交感神經(jīng)系統(tǒng)敏感性縮短射精潛伏期從而導(dǎo)致早泄的發(fā)生。推薦對(duì) CP /CPPS 患者進(jìn)行早泄的病史采集，同時(shí) 推 薦 對(duì) 早 泄 患者 常 規(guī) 進(jìn)行 CP /CPPS 篩查。對(duì)于已經(jīng)確診 CP /CPPS 合并早泄共病的患者，應(yīng)優(yōu)先采取針對(duì) CP /CPPS 的治療。應(yīng)用 α1 受體阻滯劑和/或抗生素以及盆底物理治療 CP /CPPS 時(shí)，其伴隨的早泄癥狀可有不同程度的改善。單純治療 CP /CPPS 療效不佳時(shí)，則應(yīng)予以聯(lián)合早泄的針對(duì)性治療。聯(lián)用 5-羥色胺再攝取抑制劑，不但可顯著改善早泄癥狀，而且可以緩解患者焦慮、抑郁、軀體疼痛等癥狀。患者聯(lián)合用藥后，射精次數(shù)、IELT、PEDT 評(píng)分和 NIH-CPSI 評(píng)分等，均顯著改善。
③合并男性不育 男性不育人群中，CP /CPPS 伴發(fā)率從 20% ～ 80% 不等。由 CP /CPPS 單獨(dú)導(dǎo)致的男性不育比例通常不到5%。CP /CPPS 對(duì)精液質(zhì)量有不利影響。前列腺液部分成分參與調(diào)節(jié)生育相關(guān)的分子通路，涉及控制射精、調(diào)節(jié)精液凝固和液化、精子活化和獲能等過(guò)程。CP /CPPS 影響生育的可能機(jī)制包括: 氧化應(yīng)激、炎癥細(xì)胞因子、自 身 免 疫 反 應(yīng)、分 泌 功 能 受損、精子質(zhì)量下降等。對(duì)于男性不育合并 CP /CPPS 癥狀的患者，需與患者仔細(xì)溝通并建立完整的病史。有些患者沒(méi)有CP /CPPS 癥狀，在實(shí)驗(yàn)室檢查時(shí)發(fā)現(xiàn) EPS /精液中白細(xì)胞升高，此時(shí)應(yīng)該鑒別診斷是否存在Ⅳ型前列腺炎。感染和炎癥約發(fā)生在 15% 的男性不育患者中。前列腺炎對(duì)不育的影響一直存在爭(zhēng)議。部分CP /CPPS 患者存在前列腺炎癥的證據(jù)。一般認(rèn)為，射精后精子與前列腺液中炎癥細(xì)胞和炎癥介質(zhì)的接觸時(shí)間較短，因此，前列腺炎或前列腺精囊炎對(duì)精子質(zhì)量和男性生育力的影響可能與附睪炎或睪丸炎有本質(zhì)上的不同。CP /CPPS 合并不育癥的治療應(yīng)重視消除前列腺液和精液中可能存在的病原微生物，改善炎癥和腺體分泌功能，提高精子質(zhì)量以增強(qiáng)生育力。
④合并 BPH /LUTS CP /CPPS 的發(fā)病貫穿男性青春期后的一生;BPH /LUTS 與 CP /CPPS 的癥狀有重合。前列腺慢性炎癥普遍存在于 BPH /LUTS 患者中。在BPH /LUTS 人群中，有盆腔疼痛或不適等癥狀的，可能同時(shí)存在 CP /CPPS; 此人群中，如無(wú) CP /CPPS 相關(guān)癥狀，但因前列腺活檢發(fā)現(xiàn)炎癥者，符合Ⅳ型前列腺炎診斷。CP /CPPS 與 BPH /LUTS 的治療，有相似的治療目標(biāo)即減輕癥狀、提高生活質(zhì)量，BPH /LUTS 患者還需考慮解除梗阻，預(yù)防并發(fā)癥。因此，兩者共病時(shí)，治療措施要兼顧上述目標(biāo)，在一般治療、藥物治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合物理治療、手術(shù)治療等。CP /CPPS 的治療方法同樣適用于 CP /CPPS 與 BPH /LUTS 的共病處理。5α 還原酶抑制劑對(duì)于合并 BPH 前列腺體積較大的 CP /CPPS 患者，效果更顯著。手術(shù)治療僅在有 BPH /LUTS 手術(shù)適應(yīng)證時(shí)進(jìn)行。手術(shù)在解除尿路梗阻的同時(shí)，引流和消除可能存在的前列腺炎癥病灶。
豐臺(tái)區(qū)西羅園社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科李雪峰2023年1月5日
聯(lián)系客服
