Wu WL, Bamodu OA, Wang YH, Hu SW, Tzou KY, Yeh CT, Wu CC. Extracorporeal Shockwave Therapy (ESWT) Alleviates Pain, Enhances Erectile Function and Improves Quality of Life in Patients with Chronic Prostatitis/Chronic Pelvic Pain Syndrome. J Clin Med. 2021 Aug 16;10(16):3602. doi: 10.3390/jcm10163602. PMID: 34441902; PMCID: PMC8396816.
前列腺炎影響全球約8.2%的人口，并且仍然是一個(gè)主要的健康問題[1]。除了對醫(yī)生構(gòu)成的治療挑戰(zhàn)外，前列腺炎還會對患者的生活質(zhì)量（QoL）產(chǎn)生不利影響[2]，并給患者帶來巨大的經(jīng)濟(jì)限制[3]。美國國立衛(wèi)生研究院（NIH）基于臨床綜合征的分類系統(tǒng)將前列腺炎分為四類：即I類，包括急性全身感染，取代所謂的“急性細(xì)菌性前列腺炎”;II類，取代以前的“慢性細(xì)菌性前列腺炎”，包括男性的復(fù)發(fā)性尿路感染（UTI），兩次感染之間存在前列腺細(xì)菌;III 類為慢性前列腺炎/慢性盆腔疼痛綜合征 （CP/CPPS），表現(xiàn)為慢性盆腔疼痛，無已知其他可歸因病理;對于無癥狀前列腺炎，根據(jù)活檢或精液分析證實(shí)的炎癥，應(yīng)進(jìn)行IV.類檢查[3，4，5]。
長期疼痛性前列腺炎（本文稱為CP/CPPS）影響超過90%的癥狀性前列腺炎患者[6]，其特征是在過去6個(gè)月中至少有3個(gè)月骨盆持續(xù)或反復(fù)疼痛/不適，常伴有下腹痛;射精疼痛;生殖器疼痛;下尿路癥狀 （LUTS），例如猶豫、用力、膀胱排空不完全感、尿流不暢或間歇性、滴漏、排尿時(shí)間延長、尿急、尿頻或夜尿;心理社會障礙;勃起/性功能障礙[3，4，5，6]。
在過去六十年中，CP/CPPS歸因于感染、炎癥、尿路上皮完整性和功能受損、內(nèi)分泌失調(diào)、自身免疫、排尿功能障礙或神經(jīng)心理因素[7，8]，目前仍是一種“排除性診斷”，其根本原因尚不清楚或不確切，因此激發(fā)了人們的興趣和協(xié)同研究工作，以揭開其病因的神秘面紗并揭示可能的潛在分子機(jī)制。最近，陰道滴蟲感染被認(rèn)為是CP/CPPS的可能病理病因，因?yàn)樗锹猿掷m(xù)性前列腺感染和前列腺上皮細(xì)胞炎癥的共謀[9]。陰道絳蟲能夠通過粘附正常的前列腺上皮細(xì)胞引起炎癥[9，10]，目前也在研究中研究陰道絳蟲與良性前列腺增生（BPH）和前列腺癌的關(guān)聯(lián)[11，12]。然而，陰道錐蟲對慢性前列腺炎發(fā)展的影響尚不清楚[13，14]。
盡管基于我們對CP/CPPS病因病理學(xué)的不斷發(fā)展的理解，診斷和治療方法取得了進(jìn)展，但目前還沒有國際上基于共識批準(zhǔn)的單藥治療被證明對該綜合征有很高的療效[15]，因此，采用多模式方法來治療CP/CPPS[16]，例如“三A”?！叭鼳”模式包括α阻滯劑、抗生素和/或抗炎/免疫調(diào)節(jié)療法。越來越多的證據(jù)支持3種A對部分CP/CPPS患者的治療效果[17]。與安慰劑組相比，治療組的NIH慢性前列腺炎癥狀指數(shù)（NIH—CPSI）和緩解率的效果程度和不成比例的平均降低表明，定向多模式治療優(yōu)于單藥治療，因此應(yīng)考慮使用這些藥物來優(yōu)化CP/CPPS患者的治療[17]。另外，植物療法（包括槲皮素、Cernilton、依維前列他/花粉提取物和戊糖烷多硫酸鹽[17，18]）以及非藥物治療（如針刺和體外沖擊波療法）在治療CP/CPPS方面也顯示出一定的療效[8]。
UPOINTS算法是通過在由泌尿結(jié)構(gòu)域（U）、心理-社會（P）、器官特異性（O）、感染（I）、神經(jīng)學(xué)（n）以及肌肉緊張和壓痛（T）結(jié)構(gòu)域組成的原始UPOINT系統(tǒng)中加入性（S）成分而形成的，有助于將患者分層為具有同質(zhì)性臨床表現(xiàn)的簇，識別可識別的表型，并提出具體的治療計(jì)劃[19].越來越多的證據(jù)表明，與這種復(fù)雜的多模式疾病表型治療方法一致的患者治療可顯著改善許多患者的CP/CPPS癥狀，并添加二線治療藥物，如5-磷酸二酯酶抑制劑、抗抑郁藥、肌肉松弛劑和抗焦慮藥，以幫助初始一線治療反應(yīng)欠佳的患者獲得滿意的治療反應(yīng)[20].有報(bào)道將UPOINTS算法與75%-84%的CP/CPPS病例的臨床改善相關(guān)[5，19，20，21]。
如前所述，非藥物治療也被吹捧為對CP/CPPS有效[8，22]。ESWT就是其中一種非藥物治療方式[22]。ESWT是眾所周知的，廣泛用于泌尿科診所，用于治療佩羅尼氏病、ED和慢性盆腔疼痛[23]。Zimmermann R.等人于2009年首次報(bào)道了使用ESWT治療CP / CPPS。他們的開創(chuàng)性報(bào)告證明了ESWT的簡便性和安全性，并顯示所有CP/CPPS患者在完成治療時(shí)沒有并發(fā)癥，隨訪平淡無奇，與安慰劑組進(jìn)行性惡化相比，所有接受治療的患者在ESWT后均表現(xiàn)出明顯改善的疼痛、改善的生活質(zhì)量和更好的排尿狀況[24].有人認(rèn)為，觀察到ESWT后CP/CPPS改善可能是由于“被動肌張力降低、過度刺激傷害感受器、中斷神經(jīng)沖動流動或影響疼痛記憶的神經(jīng)可塑性”[25]。
盡管ESWT對CP/CPPS的有益作用被吹捧，但有跡象表明其治療效果可能是短暫的，在隨訪第6個(gè)月有下降趨勢[23]。然而，關(guān)于ESWT對CP/CPPS的影響，相互矛盾的結(jié)果比比皆是，特別是在缺乏長期隨訪的情況下?？紤]到主要ESWT研究的持續(xù)時(shí)間較短（3個(gè)月），以及對照組不尋常地缺乏安慰劑反應(yīng)，正如Marszalek M正確提出的那樣[25]，懸而未決的問題仍然存在：（i）合適的患者人口統(tǒng)計(jì)學(xué)或治療選擇標(biāo)準(zhǔn)，（ii）先前治療策略的可能增強(qiáng)作用，以及（iii）由于缺乏長期效果數(shù)據(jù)，治療益處的持久性不明確[23，24，25]。因此，本研究評估了ESWT對先前治療失敗的CP / CPPS患者的治療效果。
在過去的幾十年中，不同醫(yī)學(xué)學(xué)科的多項(xiàng)研究表明，ESWT對不同的內(nèi)側(cè)疾病具有不同程度的治療效果，包括上運(yùn)動神經(jīng)元損傷后的痙攣[26]，肌腱病，肌肉骨骼疾病和軟組織疾病[27，28，29，30，31，32]，難治性心絞痛[33]，勃起功能障礙[34]，以及勃起功能障礙以外的性行為[35，36]。雖然一些研究也表明，ESWT的使用對CP/CPPS患者有益[8，15，16，17，18，19，20，21，22，23，24]，但與勃起功能障礙一樣[37]，ESWT在CP/CPPS治療中的應(yīng)用并非沒有爭議[23，25]。
盡管近幾十年來，ESWT一直被吹捧為CP / CPPS領(lǐng)域的重大治療進(jìn)展，如簡要總結(jié)表2，它仍然遠(yuǎn)非完美的治療范式，并且存在某些局限性，如前所述[23，24，25]。
本研究表明，基于改善的疼痛域、泌尿域、QoL 域以及 NIH-CPSI、IIEF-5、EHS、IPSS 和 AUA QoL_US的總分，ESWT 對我們設(shè)施 CP/CPPS （n = 215） 患者的疼痛、勃起功能和 QoL 的有益作用。我們的研究結(jié)果與Yuan P.等人的meta分析一致，該meta分析表明，盡管由于數(shù)據(jù)不足，隨訪24周的效果差異在24周隨訪中無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但低強(qiáng)度ESWT（Li-ESWT）在整個(gè)4周和12周隨訪期間以及24周終點(diǎn)治療CP/CPPS患者方面均有顯著療效[38]。
在我們的研究中，我們證明了ESWT后患者的疼痛顯著減輕。正如Zimmerman R等人[24]所提到的，觀察到的疼痛緩解可能歸因于機(jī)械體外沖擊波轉(zhuǎn)化為生化信號后的細(xì)胞內(nèi)改變。除了增強(qiáng)局部微血管形成，加上殘余肌肉緊張和痙攣減少[24]外，我們認(rèn)為ESWT對疼痛受體（傷害感受器）的搏動刺激部分或完全阻礙了潛在疼痛刺激的傳遞;ESWT也可能只是過度刺激傷害感受器超過其敏感性閾值，從而導(dǎo)致感覺神經(jīng)元對有害刺激的麻木，從而導(dǎo)致疼痛感知減少。與Wess OJ提出的“神經(jīng)疼痛記憶”假說[39]一致，也可以想象，由于突觸的可塑性，ESWT可能會消除疼痛感覺輸入和運(yùn)動神經(jīng)信號輸出之間建立的有害聯(lián)系，從而逆轉(zhuǎn)慢性疼痛的感覺。從本質(zhì)上講，ESWT通過選擇性消除病理反射模式來緩解疼痛[24，39]。
此外，除了緩解疼痛外，我們還證明，ESWT改善了我們的CP / CPPS隊(duì)列中其他前列腺炎癥狀的嚴(yán)重程度，到ESWT后第12個(gè)月，NIH-CPSI降低了53.6%，IIEF-5增加了17.9%，EHS增加了6.8%，IPSS降低了50.9%，這與ESWT對CPPS患者的有益作用一致（NIH-CPSI降低了17%， IIEF增加5.3%，IPSS降低25%），由Zimmerman R等人在ESWT后第3個(gè)月報(bào)告[24]。此外，這與最近一項(xiàng)meta分析的結(jié)論一致，即“ESWT在終點(diǎn)以及隨訪4周和12周期間對CP/CPPS的治療效果很好”[38]。
此外，由于CP / CPPS-特異性ED和LUTS顯著影響QoL，我們證明了ESWT改善CP / CPPS患者的QoL。這與Zimmermann R等人的發(fā)現(xiàn)一致[24]，據(jù)報(bào)道，超過80%的對治療無反應(yīng)的患者在第3個(gè)月對ESWT有反應(yīng)，因此將ESWT作為一種挽救或搶救性治療，以恢復(fù)傳統(tǒng)“三A”治療難治的CP/CPPS患者的臨床能力和改善生活質(zhì)量[40]。此外，Yan X等人[41]還記錄了NIH-CPSI所有領(lǐng)域的顯著改善，包括QoL領(lǐng)域，以及根據(jù)AUA QoL_US的QoL。
這項(xiàng)研究的一個(gè)主要優(yōu)勢是，與大多數(shù)關(guān)于ESWT對CP / CPPS影響的研究不同，ESWT后的平均隨訪時(shí)間為12周（第3個(gè)月），本研究隨訪患者長達(dá)48周（第12個(gè)月）ESWT后，以排除ESWT后有益影響是短暫或短期的建議。據(jù)我們所知，這是任何關(guān)于 ESWT 對 CP/CPPS 患者影響的研究中記錄的最長隨訪時(shí)間。然而，有必要進(jìn)行更多研究探索ESWT療效的長期持久性以及所有標(biāo)準(zhǔn)臨床指標(biāo)的安全性。話雖如此，除了一例短暫和輕微的術(shù)后感覺遲鈍病例外，我們的結(jié)果和觀察表明，ESWT是CP / CPPS的安全治療方法，因?yàn)殡S訪是平靜的，在整個(gè)48周的隨訪中沒有記錄到加重的并發(fā)癥。由于報(bào)告的任何與治療相關(guān)的并發(fā)癥，沒有受試者選擇退出研究。與當(dāng)代知識和文獻(xiàn)報(bào)告一致，ESWT的長期并發(fā)癥尚不清楚。
像許多這種性質(zhì)的研究一樣，本研究有一些局限性，包括是一項(xiàng)單中心研究，因此容易因缺乏外部驗(yàn)證或廣泛推廣或共識所必需的科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)性而受到批評。其次，這是一項(xiàng)前瞻性的單臂隊(duì)列研究，因此缺乏對照組或假組來比較和排除安慰劑效應(yīng)。第三，215名CP/CPPS患者的隊(duì)列規(guī)模雖然大于最低必要人數(shù)（即，鑒于CPSI總分的預(yù)期平均改善為5分，但所需的樣本量為14（α = 0.05，β = 0.8，σ = 6））以滿足所需的統(tǒng)計(jì)約束，但相對較小，并且存在不代表所有已知病理病因的CP / CPPS的風(fēng)險(xiǎn)， 因此，有必要在更大規(guī)模和多中心的隊(duì)列研究中評估ESWT的有效性。
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正如我們的原理圖摘要（圖3），本研究表明，ESWT是一種門診且易于執(zhí)行的微創(chuàng)手術(shù)，可有效緩解疼痛，改善勃起功能，并改善CP / CPPS患者的生活質(zhì)量。我們的研究強(qiáng)調(diào)了ESWT在細(xì)胞水平上逆轉(zhuǎn)CP / CPPS病理生理學(xué)的假定能力，引起患者臨床狀態(tài)的持久改善，并恢復(fù)自發(fā)勃起功能，副作用最小或?yàn)榱恪?/span>
圖3
示意圖摘要：通過阻斷疼痛刺激傳遞或傷害感受器的過度刺激，ESWT通過增加感覺神經(jīng)元對有害刺激的再灌注和麻木，有效緩解疼痛，改善勃起功能，改善生活質(zhì)量，同時(shí)減少殘余肌肉緊張、痙攣和疼痛感知。
