一、關(guān)幼波辨證治療乙肝經(jīng)驗(yàn) 關(guān)教授系我國現(xiàn)代著名中醫(yī)學(xué)家，擅長(zhǎng)內(nèi)科及婦、兒科，自1956年始就已從事肝病的臨床研究，1978年首創(chuàng)《關(guān)幼波肝病診療程序》，對(duì)病毒性肝炎的治療獨(dú)樹一幟。關(guān)氏認(rèn)為急性病毒性肝不論黃疸型和無黃疸型，其致病因素都是以濕熱為主，其中黃疸型濕熱較重，無黃疸型濕熱較輕，但它們又有一個(gè)共同點(diǎn)，即“肝病犯脾”，均以中州失運(yùn)為主證。故在治療時(shí)治理中州、清利肝膽濕熱的原則應(yīng)貫穿于整個(gè)過程。關(guān)氏治療急性病毒性肝炎主張辨證施治，根據(jù)證型靈活用藥，其特色概括起來為“三辨”、“三要”、“三原則”、“兩重視” (一)三辨 1．首辨濕熱輕重 濕熱證見納呆，惡心，嘔吐，厭油膩，發(fā)熱心煩，尿黃尿少。若濕重于熱，兼見頭身困重、腹脹、便溏、舌苔白膩、脈弦滑，治當(dāng)以利濕為主，兼以清熱，可用茵陳五苓散加減；若熱重于濕，兼見口渴、煩躁、舌苔黃膩、脈弦數(shù)，治當(dāng)以清熱為主，兼以利濕，可用茵陳蒿湯加減；若濕熱并重，當(dāng)以清熱利濕，兼以解毒瀉火，方用茵陳梔子銀花湯加減。 2．二辨在氣在血 關(guān)氏認(rèn)為急性病毒性肝炎“有黃濕熱較重，無黃濕熱較輕”，有黃是濕熱入于血分，淤阻血脈，蘊(yùn)毒生痰，淤阻血絡(luò)，熏蒸肌膚而發(fā)黃疸，在治療上清利宜重，偏于治血；無黃是濕熱入于氣分，膽汁尚能循常道而泄利，故不出現(xiàn)黃疸，在治療上清利宜輕，偏于治氣。實(shí)際上氣與血互相關(guān)聯(lián)，難以截然分開，無黃只是偏于氣分，并非完全不入血，故仍稍佐治血。在臨床上?？梢姷介_始為無黃，由于治療不及時(shí)，正氣虛衰，正不抗邪或復(fù)感外邪，濕熱久蘊(yùn)而入血，淤阻血分，仍可出現(xiàn)黃疸，相反如果治療及時(shí)，正氣漸復(fù)，正勝邪卻，濕熱由血透氣病情減輕，疾病自愈。 3．三辨三焦部位 濕熱侵入三焦，一般以偏于中上二焦、中下二焦和彌漫三焦為多見。濕熱偏于中上二焦主要是看舌苔，如苔白、黃或黃膩，并以惡心、厭油膩、納呆、身重乏力為主要表現(xiàn)，其治療以芳香化濁為主，藥選藿香、佩蘭、金銀花、杏仁、橘紅等；濕熱偏于中下二焦主要看大小便，如黃短少、大便燥結(jié)，隨證選用茵陳蒿湯化裁；若濕熱下注膀胱證見尿黃赤、尿頻、少腹急痛、尿道灼痛等，可用八正散化裁；若濕熱下注大腸，見腹痛、泄痢、里急后重、肛門灼熱等，用白頭翁湯或葛根芩連湯化裁；若濕熱彌漫三焦，則為病情危重之象。 (二)三要 1．治黃要治血，血行黃易卻 關(guān)氏認(rèn)為黃疸主要是濕熱蘊(yùn)于血分，病在百脈，百脈即周身血脈，肝為藏血之臟，與膽互為表里。所謂“淤熱發(fā)黃”、“淤血發(fā)黃”都說明黃疸是血分受病，主要是濕熱淤阻血脈，所以治療也從治血人手，即在清熱祛濕的基礎(chǔ)上加用活血藥，活血又可分為涼血活血、養(yǎng)血活血和溫通血脈。涼血活血旨在清血中淤熱，涼血而不滯邪，使之血脈通達(dá)，濕熱得除，熱邪得清，淤結(jié)得散，常用的藥物有生地黃、丹皮、赤芍、白茅根、小薊、藕節(jié)等。養(yǎng)血活血的藥物必須是養(yǎng)血而不助熱，活血而祛淤滯，常用的藥物有丹參、白芍、當(dāng)歸、益母草、澤蘭、紅花、郁金等，用以治療熱邪灼傷陰血，血熱血虛兼見者。溫通血脈主要是使用溫陽通脈的藥物，化散淤滯，疏通百脈，祛除寒濕，常用藥有附子、桂枝等。關(guān)氏還特別指出運(yùn)用活血藥有四大優(yōu)點(diǎn)，即加快黃疸的消退，有利于肝脾大的軟縮，有助于肝功能的恢復(fù)，緩解肝脾區(qū)的疼痛。 2．治黃要解毒，毒解黃易除 當(dāng)濕熱久羈蘊(yùn)而成毒，或兼感疫毒之時(shí)，毒助熱勢(shì)，熱助毒威，必須加用解毒之品，尤對(duì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的急性炎性病變和轉(zhuǎn)氨酶過高者效果顯著。若不加用解毒藥物，則濕熱難以化散，黃疸不易消退，臨床上根據(jù)辨證，運(yùn)用化濕解毒(薄荷、野菊花、藿香、佩蘭、黃芩、黃連等)、涼血解毒(金銀花、蒲公英、草河車、板藍(lán)根、土茯苓、白茅根、青黛、石見穿)、通下解毒(大黃、黃柏、敗醬草、白頭翁、秦皮)、利濕解毒(金錢草、車前子、車前草、木通、瞿麥)等，同時(shí)配以芳香化濕的藥物如藿香、杏仁、橘紅以開上中二焦之源，使下焦易于通利。酸斂解毒則主要用于黃疸后期，正氣耗傷，病邪彌散不羈，必須在清熱祛濕或溫化濕滯的基礎(chǔ)上佐用一些酸斂解毒藥物，常用五倍子、烏梅、五味子等。 3．治黃要化痰，痰化黃易散 濕熱可以生痰，痰阻血絡(luò)，濕熱淤阻，黃疸膠固難化。使用化痰散結(jié)，祛除膠結(jié)凝滯的濕熱，痰滯得通，可使黃疸易于消退?；捣ǘ嗯c行氣、活血、化淤諸法配合應(yīng)用。常用藥物有杏仁、橘紅、萊菔子、瓜蔞等。此外，山楂消食化痰，草決明清肝熱化痰，半夏燥濕化痰，焦白術(shù)健脾化痰，麥冬、川貝清熱養(yǎng)陰化痰，海浮石清熱化痰，郁金活血化痰，旋覆花清上中焦之頑痰，均為臨證常用的藥物。關(guān)氏通過多年實(shí)踐體會(huì)到，治黃疸使用治痰之法，實(shí)為治本之策。 (三)三原則 關(guān)氏認(rèn)為急性肝炎發(fā)病急，病程短，治療的重點(diǎn)在于祛邪，在急性肝炎的辨治中，首先要正確處理祛邪與扶正的關(guān)系，并注意以下三原則 1．邪實(shí)正不虛階段當(dāng)以祛邪 《素問·評(píng)熱病論》說：“邪之所湊，其氣必虛。”可知平素體健正氣旺盛的人，一般不會(huì)感邪患病，即使因一時(shí)之虛，濕熱之邪內(nèi)侵而發(fā)病者，由于正氣能拒邪于衛(wèi)分或氣分，而形成正盛邪實(shí)證型，在治療上應(yīng)以祛邪為主。若兼有表證時(shí)要在解表的基礎(chǔ)上佐以退黃之法，使在表之邪迅速透達(dá)，以免濕熱纏綿入里，釀成大患。因人體正氣未衰，故運(yùn)用解表、利尿、通下、清熱、解毒、活血、化痰等祛邪之法，祛邪即是扶正。急性肝炎初期，體質(zhì)尚強(qiáng)，正氣可支，兼外邪而見表證者，重在清熱解表，佐以化濕，使之在表之邪迅速透達(dá)，以免纏綿久羈。 2．邪實(shí)正虛階段當(dāng)攻補(bǔ)兼施 一般來講，正虛的原因有兩種，一是素體虛弱，一是因病致虛。正虛是導(dǎo)致外邪深入機(jī)體的內(nèi)在因素。如果內(nèi)侵之邪過盛，就形成正虛邪實(shí)的證型，此時(shí)往往病情較重，治療起來也較困難。在這種情況下，如果單純補(bǔ)虛則可礙邪，反之若單純祛邪則必將更損其正。故在邪實(shí)明顯時(shí)治療以祛邪為主，佐以扶正；在正虛嚴(yán)重時(shí)，治療以固本為主，輔以祛邪。重要的是，本階段一定要牢記“祛邪不忘扶正，扶正勿忘祛邪的原則”。 3．正虛邪衰則當(dāng)以扶正為主 正氣虛弱，除上述兩種原因外，還有在治療過程中因過用瀉熱、通利、攻下以及破氣、破血之劑，病邪雖減，正氣大傷，此乃因治療不當(dāng)而致虛。在正虛為主的情況下，或體內(nèi)尚有少量余邪，或復(fù)感少量外邪，形成虛多邪少證型，主要以扶正固本為治法，令其氣血充足，陰陽調(diào)和，臟腑功能旺盛，即使體內(nèi)有少量余邪也必將會(huì)由于正氣的恢復(fù)而消除。這就是中醫(yī)學(xué)“扶正以祛邪”的原則。但在具體運(yùn)用上，也不排除根據(jù)臨床見證，在不損傷正氣的情況下，輔佐一些祛邪之品，這樣可達(dá)到正復(fù)邪盡的目的。 (四)兩重視 1．重視治愈后的鞏固 關(guān)氏認(rèn)為急性病毒性肝炎雖然病勢(shì)較急，預(yù)后一般較好，但在恢復(fù)階段必須注意調(diào)理，鞏固治療，以防復(fù)發(fā)。濕熱之邪侵入人體后，最易損傷肝脾腎三臟，造成肝郁脾虛、肝腎不足和肝膽濕熱未清等證型，如果治療不徹底，則易復(fù)發(fā)，向慢性轉(zhuǎn)化。因此，在臨床上即使肝功能已恢復(fù)正常，自覺癥狀完全消失，也不宜過早停藥，而要繼續(xù)治療一個(gè)階段加以鞏固，防止復(fù)發(fā)。 2．重視辨證辨病關(guān)系 對(duì)急性病毒性肝炎的診斷，除了臨床癥狀外，還應(yīng)結(jié)合化驗(yàn)和病理檢查，以確定其病因和病性。所以治療此證在中醫(yī)辨證的同時(shí)，還要考慮辨病的問題，同時(shí)結(jié)合化驗(yàn)和物理檢查，如膽紅素、肝功能、超聲波的檢查等，仔細(xì)分析，方不致謬。
二、陳增潭辨證治療乙肝經(jīng)驗(yàn) 陳氏系我國著名的中醫(yī)內(nèi)科專家，尤擅長(zhǎng)于肝病的治療，對(duì)于慢性乙型肝炎的治療，他主張根據(jù)病情的不同辨證用藥。其經(jīng)驗(yàn)概括起來，可歸納為病機(jī)“三連鎖”、治則“三結(jié)合”、用藥“三重點(diǎn)”以及注重雙向調(diào)節(jié)四個(gè)方面。 (一)病機(jī)“三連鎖” 陳氏認(rèn)為甲型肝炎是濕熱蘊(yùn)郁而發(fā)病，治療用清熱利濕之劑通常即可取效，而慢性乙型肝炎則不然，它的病因是疫毒之邪，其性有似濕熱，但與一般的濕熱不同：人體感邪之后，若正氣不足，無力驅(qū)邪外出，則邪留體內(nèi)，隱伏血分，不僅傷正，而且擾亂氣血，故可出現(xiàn)虛損性及失調(diào)性變化，這是慢性乙型肝炎最基本的病機(jī)。虛損性變化是由于乙型肝炎毒邪兼具濕熱兩重性，性似濕邪的一面?zhèn)杺麣猓运茻嵝暗囊幻鎮(zhèn)幒难?，因此既可?dǎo)致患者出現(xiàn)陰虛方面的變化，如肝陰虛、腎陰虛、血虛等，又可出現(xiàn)陽虛方面的變化，如脾陽虛、腎陽虛、氣虛等。陰虛和陽虛的變化從性質(zhì)上看是對(duì)立的，但不是互相排斥的，也就是說并不是患者有了陰虛就不會(huì)有陽虛，或有了陽虛就不會(huì)有陰虛，而是機(jī)體臟腑陰陽兩方面均遭受不同程度的損傷，只是由于個(gè)體差異而各有偏重而已，這是慢性乙型肝炎病機(jī)復(fù)雜的一個(gè)方面。 慢性乙型肝炎除了由濕熱疫毒引起的機(jī)體虧損性變化外，還可以引起多方面的失調(diào)性變化。肝藏血，主疏泄，喜條達(dá)，肝的生理功能與氣血運(yùn)行是否協(xié)調(diào)通暢密切相關(guān)，肝受邪擾最易出現(xiàn)的是肝郁氣滯，由于氣血相隨，病機(jī)發(fā)展的結(jié)果必然是氣滯而血滯，由血滯而血淤相繼出現(xiàn)。因此，氣血失調(diào)在慢性乙型肝炎病機(jī)上是必然存在的。陳氏認(rèn)為慢性乙型肝炎的病機(jī)演變基本是濕熱疫毒之邪內(nèi)伏血分，逐步造成正氣虧損和氣血失調(diào)，這三者往往密切相關(guān)，成為三連鎖的關(guān)系，臨床辨證時(shí)當(dāng)分析疫毒病邪的輕重淺深，氣血失調(diào)及正氣虧損的程度和受累的臟腑。 (二)治則“三結(jié)合” 陳氏根據(jù)慢性乙型肝炎病機(jī)的“三連鎖”關(guān)系，提出祛邪、扶正、調(diào)理氣血三結(jié)合的基本治療原則，同時(shí)指出三結(jié)合并非各占三分之一，而是要根據(jù)病的初、中、后期進(jìn)行具體辨證確定。 邪的性質(zhì)是濕熱疫毒，邪伏部位在血分，因而祛邪治療當(dāng)然是清熱利濕、涼血解毒，其中應(yīng)以涼血解毒為重點(diǎn)。在病機(jī)上，慢性乙型肝炎既有陰陽的虧損，又有氣血的失調(diào)，一般來說，慢性遷延性肝炎的病因偏重于濕，虧損偏重在脾，失調(diào)偏重在氣，臨床表現(xiàn)以肝郁脾虛為多，其病機(jī)總的特點(diǎn)是偏于氣分，所以病情較輕；慢性活動(dòng)性肝炎病因偏重于熱毒，虧損偏重在肝，失調(diào)偏重在血，臨床表現(xiàn)以陰虛血淤為多，其病機(jī)總的特點(diǎn)是偏于血分，所以病情較重。因此，主張對(duì)慢性遷延性肝炎疏肝健脾不可過用行氣溫燥，以免燥傷陰血，使血分熱熾；對(duì)慢性活動(dòng)性肝炎不可過于滋膩，以免礙胃；祛邪不可過于苦寒，以免傷胃。 (三)用藥“三重點(diǎn)” 用藥“三重點(diǎn)”包括祛邪重在涼血解毒、扶正重在滋腎柔肝以及調(diào)理氣血重在涼血活血三個(gè)方面。 1．祛邪重在涼血解毒 慢性乙型肝炎的病邪性質(zhì)為疫毒，邪伏血分，因此用藥力求入血解毒，才能使邪無隱伏之所，失其萌發(fā)之機(jī)。慢性肝病，病久傷正，苦寒解毒易傷脾胃，故多選用蒲公英、土茯苓、白花蛇舌草、金銀花等甘寒之品，甘可益脾，寒可清熱，具有顧護(hù)營陰的作用，對(duì)于毒熱劫陰尤為適宜。甘寒之品，入血涼血，可使毒從血清。除此還須有合理的配伍，配合清熱利濕之品如茵陳、金錢草、車前子等，使毒從小便而利，療效更佳；與涼血活血的小薊、水紅花子、丹皮、丹參、白茅根等配伍，能更好地發(fā)揮清解血分毒熱的作用；與白芍、木瓜、山茱萸、五味子等酸味入肝經(jīng)之品相伍，可達(dá)酸甘化陰之目的，更能顧護(hù)營陰，且可抑制肝內(nèi)纖維組織增生，防止向肝硬化發(fā)展?？傊?，涼血與解毒藥配伍得當(dāng)，十分有利于患者癥狀的消除、肝功能的改善和抗原的轉(zhuǎn)陰，因此，陳氏指出祛邪重在涼血解毒。 2．扶正重在滋腎柔肝 扶正補(bǔ)虛的關(guān)鍵在于辨認(rèn)虛在何臟，以及虛的陰陽屬性和程度。針對(duì)其所虧，采取補(bǔ)氣養(yǎng)血，健運(yùn)脾胃，補(bǔ)腎滋陰等治法，選用適當(dāng)?shù)乃幬?。由于慢性肝炎患者體內(nèi)仍有余邪，倘若補(bǔ)之不當(dāng)，反而助邪，故陳氏主張以平補(bǔ)、淡補(bǔ)為宜，強(qiáng)調(diào)用藥的合理配伍，既要有主力藥又要有制約藥，如黃芪、人參等補(bǔ)氣藥配決明子、白茅根；黨參、白術(shù)等補(bǔ)脾藥配山楂、白蔻仁；菟絲子、枸杞子、巴戟天、仙靈脾等補(bǔ)腎藥配澤瀉、丹皮、車前子；當(dāng)歸、白芍、阿膠等補(bǔ)血藥配澤蘭、水紅花子；地黃、天冬、麥冬、沙參等滋陰藥配陳皮、炒谷芽、炒麥芽等。做到補(bǔ)氣而不壅郁，補(bǔ)脾而不呆滯，補(bǔ)腎而不動(dòng)火，補(bǔ)血而不助淤，補(bǔ)陰而不滋膩。 陳氏認(rèn)為扶正諸法中，重在滋腎柔肝。腎為先天之本，與機(jī)體免疫功能關(guān)系最為密切，腎氣的盛衰和胸腺發(fā)育、衰退、委縮在年齡上很一致，用扶正固本的法則能提高機(jī)體免疫功能，而其中補(bǔ)腎較之補(bǔ)氣、補(bǔ)脾諸法效果更好，且肝腎同源，補(bǔ)腎陰還可養(yǎng)肝之陰；脾腎互濟(jì)，補(bǔ)腎陽又可溫運(yùn)脾陽。另一方面，肝藏血，體陰而用陽，在生理狀態(tài)下，肝要靠充足的陰血濡養(yǎng)，慢性肝炎患者血熱傷陰，陰血虧損，以致肝體失養(yǎng)。肝屬木，肝體失養(yǎng)日久枯萎變硬，這是慢性活動(dòng)性肝炎導(dǎo)致肝硬化的最重要的病機(jī)。而且血熱傷陰，血中陰液不足則血變稠滯，滯則失活，這也是肝炎患者逐漸發(fā)生淤血的病機(jī)。血中毒熱再與淤血結(jié)合，毒淤交結(jié)，是形成肝癌惡癥的病機(jī)。因此，在治療上強(qiáng)調(diào)既要涼血解毒以祛邪，又要重視養(yǎng)陰活血，柔肝護(hù)陰務(wù)使肝體柔潤，血脈通達(dá)，木火不亢，陰陽平衡。臨證時(shí)滋陰血、補(bǔ)肝腎選藥以酸甘為佳，如白芍、黃精、何首烏、枸杞子、酸棗仁等酸以入肝，甘可益脾，酸甘相合，陰液滋生，木得涵養(yǎng)，又加甘寒解毒之品相助，可使邪祛正安。 3．調(diào)理氣血重在涼血活血 調(diào)理氣血包括疏肝、解郁、行氣、活血等，而重點(diǎn)在于涼血活血。肝炎疫毒病邪留于血分，日久必致血滯不活，進(jìn)而結(jié)淤。陳氏認(rèn)為慢性乙型肝炎應(yīng)用涼血活血藥有三大優(yōu)點(diǎn)：與其他藥配伍，能搜剔出血分毒熱，和酸甘寒藥相伍更得益彰，此其一；涼血活血藥可抑制纖維組織增生，可抑制變態(tài)反應(yīng)，對(duì)降低7球蛋白和濁度異常有良好的作用，此其二；對(duì)預(yù)防肝硬化有好處，此其三。陳氏在臨床上多選用丹皮、丹參、水紅花子、小薊、大黃等涼血活血之品。 (四)注重雙向調(diào)節(jié) 陳氏認(rèn)為慢性肝炎患者肝組織病變的修復(fù)，應(yīng)以促進(jìn)肝細(xì)胞再生、抑制纖維組織形成為治療方向，用藥需要根據(jù)兩個(gè)不同的治則加以選擇，即前者用補(bǔ)，后者用清，故需要采用清補(bǔ)兼施的雙向性治療原則。如慢性活動(dòng)性肝炎患者蛋白代謝失調(diào)，表現(xiàn)為白蛋白降低而球蛋白增高，濁度和絮狀試驗(yàn)等出現(xiàn)陽性反應(yīng)，對(duì)于提高白蛋白當(dāng)用補(bǔ)法(補(bǔ)氣補(bǔ)血、健脾補(bǔ)腎)，對(duì)于降低球蛋白當(dāng)用清法(涼血活血)，也是清補(bǔ)兼施雙向調(diào)節(jié)。陳氏在臨床用藥時(shí)十分注重藥物之間的制約作用，在組方時(shí)，如補(bǔ)氣配涼血藥(如丹皮、白茅根、地骨皮等)，以免生火；補(bǔ)血配活血藥(如澤蘭、水紅花子等)，以免血充助淤；補(bǔ)腎配瀉火藥(如澤瀉、車前子、丹皮等)，以免益腎而動(dòng)火；補(bǔ)陰配甘淡滲利藥(如茯苓、豬苓、薏苡仁等)或助運(yùn)化滯藥(如山楂、白蔻仁)，以免滋膩礙胃，如此配伍用藥，可使低下的細(xì)胞免疫功能得到提高，而亢進(jìn)的體液免疫功能趨于下降，使失調(diào)的免疫功能逐步趨向正常，且不致因使用補(bǔ)益藥而發(fā)生AST波動(dòng)上升，出現(xiàn)出血、失眠、血壓增高等不良反應(yīng)。又如活血化淤與扶正培本藥合理配伍，不僅可以調(diào)節(jié)免疫功能，且活血化淤藥能清除免疫復(fù)合物，活躍微循環(huán)，改善肝細(xì)胞供氧狀況，起到抗肝纖維化的作用，扶正培本藥則能促進(jìn)蛋白質(zhì)合成與代謝，從而起到良好的協(xié)同作用。 總之，陳氏根據(jù)乙型肝炎疫毒之邪的特性，認(rèn)為治療當(dāng)以解毒為重點(diǎn)，既重視清熱毒(以白花蛇舌草、蒲公英、板藍(lán)根、草河車、野菊花、虎杖、半枝蓮、敗醬草、魚腥草、連翹為好)，又重視解濕毒(以土茯苓、薏苡仁、半邊蓮、蠶砂為好)。病程較長(zhǎng)者應(yīng)分析臟腑、陰陽、氣血受損的情況予以調(diào)整，配伍涼血活血、護(hù)陰柔肝、顧護(hù)脾胃等法則，倘若通過化驗(yàn)病毒在體內(nèi)增殖顯著、轉(zhuǎn)氨酶明顯增高時(shí)，通常不宜應(yīng)用大劑健脾補(bǔ)氣之品，更要避免溫燥傷陰。當(dāng)病毒DNA多聚酶降至正常，HBeAg從陽轉(zhuǎn)陰，而抗HBe尚未出現(xiàn)時(shí)，則可適當(dāng)加用補(bǔ)氣健脾、益腎溫陽之品，如黃芪、枸杞子、菟絲子、仙靈脾等，有利于抗體的出現(xiàn)。
三、連建偉辨證治療乙肝經(jīng)驗(yàn) 連建偉系浙江中醫(yī)學(xué)院教授、博士生導(dǎo)師，兼任中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)方劑學(xué)分會(huì)副主任委員。從事中醫(yī)臨床、教學(xué)和科研工作30余載，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，擅長(zhǎng)治療病毒性肝炎，活用經(jīng)方和時(shí)方，匠心獨(dú)具。他認(rèn)為盡管病毒性肝炎有甲、乙、丙、丁、戊等不同類型，但從中醫(yī)角度來看其發(fā)病機(jī)制有諸多相似之處，通過辨證論治，使正氣強(qiáng)盛，邪毒祛除，則疾病可向痊愈。 (一)急性黃疸型肝炎、慢性肝炎活動(dòng)期 急性黃疸型肝炎、慢性肝炎活動(dòng)期的表現(xiàn)證候相近似，根據(jù)辨證連氏主張采用清熱解毒、活血化淤之法治之?！端貑?#183;六元正紀(jì)大論》云：“……溽暑濕熱相薄，……民病黃疸而腑腫。”連教授認(rèn)為病毒性肝炎雖有甲、乙、丙、丁、戊等類型，盡管病原體不同，但急性期和慢性活動(dòng)期表現(xiàn)證候卻相近似，如有身目發(fā)黃、色澤鮮明，小便黃赤，納呆乏力，心煩嘔吐，脅痛腹脹，舌質(zhì)紅，苔黃膩等濕熱疫毒侵犯肝脾的癥狀。濕熱疫毒邪氣侵犯人體，內(nèi)伏血中，著肝滯脾，影響肝疏泄和脾運(yùn)化，甚者疫毒熾盛，迅速彌漫三焦，深入營血，內(nèi)陷心肝。治法首應(yīng)清熱解毒，活血利濕。臨證根據(jù)熱重于濕，濕重于熱及濕熱并重辨證論治。熱重于濕，常用甘露消毒丹；濕重于熱，用茵陳五苓散(白術(shù)生用以利小便或易蒼術(shù))；濕熱并重，則用茵陳蒿湯合茵陳五苓散。在各方的基礎(chǔ)上，常酌加利膽退黃、清熱解毒之虎杖、平地木；清利濕熱之車前子、白茅根、六一散、碧玉散；涼血化淤之赤芍、丹參；疏肝解郁之郁金、川貝母、麥芽。肝主藏血，肝氣郁滯或濕熱熏蒸，易致肝血淤結(jié)，故涼血、活血、化淤是治療肝炎的重要法則?；钛衫麧瘢倏缮?，黃疸則可速退。同時(shí)應(yīng)注意處方用藥不宜過于寒涼，以防困遏脾陽，中州受損；亦不宜用甘味壅滯或收斂固澀之品，以免濕邪留戀，病情纏綿難愈。 (二)陰黃證 對(duì)于中醫(yī)辨證屬陰黃者，其治療宜用溫中化濕退黃之法治之。陰黃與陽黃的形成截然不同，其因多為陽黃失治誤治，或脾胃本自虛寒，寒濕內(nèi)阻而成。癥見身目色黃晦暗如煙熏，神疲懶言，脘腹脹滿，納呆，舌質(zhì)淡，苔白膩或白滑，脈沉弱或沉緩。治宜溫中陽，化寒濕。要注意時(shí)時(shí)顧護(hù)中焦陽氣，慎用苦寒之品?！毒霸廊珪分姓f：“陰黃證，多由內(nèi)傷不足，不可以黃為意，專用清利，但宜調(diào)補(bǔ)心脾腎之虛，以培血?dú)?，血?dú)鈴?fù)則黃必盡退。”常選茵陳術(shù)附湯，振奮中焦陽氣，脾能運(yùn)化水濕，則濕有去路，陰黃自退。 (三)慢性肝炎遷延期 慢性肝炎遷延期的治療，應(yīng)在健脾養(yǎng)肝益腎的同時(shí)兼顧祛邪。慢性肝炎遷延不愈，可出現(xiàn)肝、脾、腎虧損證。肝郁脾虛，而見脘脅疼痛，周身乏力，食欲不振，腹脹便溏，舌質(zhì)淡，邊有齒痕，苔薄白或薄膩，脈弦細(xì)或弱等肝脾同病證。《金匱要略》云：“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾。”肝脾同病時(shí)，有標(biāo)本主次之分，因而治療亦有差別。如肝先受病，肝氣疏泄不及，致使脾胃運(yùn)化升降失常，臨床稱之為“木郁土虛”，此為肝病為本在先，脾胃受損在后，治宜養(yǎng)血疏肝為主，補(bǔ)脾實(shí)脾為輔，常選逍遙散或丹梔逍遙散，脾虛甚者，則選用歸芍六君子湯、歸芍異功散；如脾胃發(fā)病在前，造成脾胃壅滯，影響肝之疏泄條達(dá)功能，稱之為“土壅木郁”，治療應(yīng)以理氣行滯為主，以丹溪越鞠丸為代表方。張景岳云：“病之先受者為本，病之后變者為標(biāo)。生于本者，言受病之根源；生于標(biāo)者，言目前之多變也。”臨床掌握這一原則，鑒別肝病或脾病孰主孰從，孰先孰后十分重要。但也有肝氣、肝郁癥狀不明顯，僅見脾胃證者。若脾胃氣虛，清陽下陷，肝血亦不足，右關(guān)脈虛大，重按無力，右關(guān)脈小弦者，常選補(bǔ)中益氣湯加茯苓、白芍；脾胃虛弱，濕濁內(nèi)盛，舌苔黃膩，脈緩者，常用資生丸。 濕熱久羈，易傷陰液，致肝陰虧損，癥見脅肋掣痛，口燥咽干，舌質(zhì)紅、少津，脈細(xì)弱或弦細(xì)，方用一貫煎。《素問·陰陽應(yīng)象大論》云…腎生骨髓，髓生肝”，乙癸同源，肝腎與陰血有密切的生理病理聯(lián)系。肝陰不足則損及腎水，癥見腰膝酸軟，足跟疼痛，頭暈耳鳴，陽痿精，月經(jīng)不調(diào)，舌質(zhì)紅，苔少，尺脈虛浮等，常用肝腎同治，滋水涵木法，方選生六味地黃丸(即以女貞子易山茱萸)加當(dāng)歸、白芍、枸杞子、菊花，腎水充足，則可涵養(yǎng)肝木。病至慢肝遷延期，正氣已虧而邪氣未凈，除扶正外，要注意祛邪外出。連教授指出，肝病虛證是因病致虛，而非因虛致病，治療要“必伏其所主，而先其所因”。泄熱毒是為救其陰液，利濕邪乃能助脾運(yùn)化，祛淤血有利新血化生，故扶正應(yīng)配伍解毒、利濕、活血化淤之品，?？色@良效。 (四)肝硬化腹水期 肝硬化腹水期的治療，以扶正解毒利水為主，慎用攻破。濕熱疫毒久犯肝脾，阻滯肝絡(luò)，淤血停于肝內(nèi)，而成瘕積；或脾胃虛弱，氣血生化不足，或肝腎陰虧，肝體失卻氣血、陰液滋養(yǎng)，日久枯萎硬化。因此，在肝硬化形成過程中，常伴倦怠乏力、面色蒼黃晦滯、形瘦、納差等脾虛證；舌質(zhì)淤紫、肝掌、血管痣、面及胸部赤縷等血淤肝絡(luò)之象；腰膝酸軟、頭暈?zāi)繚?、口干舌紅等肝腎陰虧證；以及黃疸、尿黃、口苦、舌苔黃膩等濕熱內(nèi)蘊(yùn)之征。“血不利則為水”，肝硬化晚期，常腹大如鼓，青筋顯露，罹患臌脹。若淤熱傷及血絡(luò)，病人則嘔血、衄血、便血等，甚則疫毒攻心，而神昏譫語。病至此時(shí)，虛實(shí)錯(cuò)雜，虛為氣虛、陰血虧虛；實(shí)有濕熱疫毒、淤血、水濕、瘕積。治療首重扶助正氣，健脾益氣養(yǎng)血，用四君子湯、八珍湯、當(dāng)歸補(bǔ)血湯，滋養(yǎng)肝腎用一貫煎、生六味地黃丸。疫毒阻絡(luò)而成淤積，祛邪宜注重解毒，若屬熱毒內(nèi)結(jié)，藥選白花蛇舌草、半枝蓮、制大黃等；若屬淤毒互結(jié)，藥選牡丹皮、赤芍、丹參等，或配伍牡蠣、炙鱉甲軟堅(jiān)散結(jié)；若屬濕毒困脾，藥用茵陳、虎杖根、平地木、蒼術(shù)、厚樸等，或合用五苓散、胃苓湯，兼陰虛者選用豬苓湯。連教授指出，病至肝硬化，正氣已虛贏，此時(shí)當(dāng)治病留人，不可祛邪而更傷正?？嗪芬讉枤?，又易化燥傷陰，故清熱解毒藥不宜過多，量不宜大；理氣逐淤不宜猛攻，以防辛溫香竄而動(dòng)血耗血；逐水不宜峻下，留一分正氣，便有一分生機(jī)。
四、時(shí)振聲辨證治療乙肝經(jīng)驗(yàn) 時(shí)振聲教授系我國著名中醫(yī)學(xué)家，除對(duì)腎病的治療有獨(dú)到見解外，對(duì)于其他疾病也有著豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。對(duì)于慢性肝炎的治療，時(shí)氏主張根據(jù)辨證選方遣藥，療效顯著，現(xiàn)介紹如下。 時(shí)氏認(rèn)為急性肝炎的病機(jī)與肝膽、脾胃的濕熱有關(guān)，而慢性肝炎又多為急性肝炎恢復(fù)不順利，病情反復(fù)波動(dòng)所形成，病多虛實(shí)夾雜。由于肝藏血，主疏泄，喜潤惡燥，膽則內(nèi)寄相火，胃亦喜潤惡燥，故肝、膽、胃最忌熱邪燔灼，脾則喜燥惡濕，最忌濕邪困阻，故在急性期多是熱互結(jié)。慢性期濕熱因素仍可存在，但因肝郁氣滯，氣滯而血淤，故淤血亦較突出，這是慢性肝炎表現(xiàn)為實(shí)證的兩個(gè)方面。由于病程較久，精氣內(nèi)奪，如熱盛煎熬精血，或治療中過用苦寒乃至化燥，皆可導(dǎo)致肝陰內(nèi)耗，甚則肝’腎陰虛；肝郁而脾虛失運(yùn)，精血來源不足，亦可導(dǎo)致肝脾兩虛；如果濕困脾陽則可引起肝陽不振，甚至肝腎陽虛，這是慢性肝炎表現(xiàn)為虛證的三個(gè)方面。故不要認(rèn)為慢性肝炎一定就是虛證，而忽視其實(shí)證的一面。由于慢性肝炎的病程較長(zhǎng)，某些誘因又可造成病人機(jī)體內(nèi)在因素呈“虛”的狀態(tài)，從而形成濕熱未盡，正氣內(nèi)損的局面，使本病呈慢性過程。虛中夾實(shí)、正虛邪戀在慢性肝炎中是比較多見的，就臨床所見，肝血淤阻、濕熱俱盛、肝陰內(nèi)耗、肝脾兩虛、脾陽不足等證為多。 (一)肝血淤阻證 本型多為病程較長(zhǎng)，淤血征象比較突出者。如面色黧黑，肝脾大，右脅部疼痛如針刺，唇暗舌紫，或舌有淤點(diǎn)，脈象弦細(xì)。治宜活血化淤，方如血府逐淤湯。要注意病人是以肝血淤阻為主，還是在正虛的基礎(chǔ)上合并淤血，因?yàn)閮烧咧畏ú煌?，即使是以淤血為主，臨床上也并不是單純表現(xiàn)為淤血，因此辨證時(shí)還要注意所兼夾的其他因素。如治一慢性肝炎病人，肝脾大5年，肝功能反復(fù)不正常，因腹脹1月余住院，腹水征陽性，檢查肝功能ALT 500 u以上，總膽紅素51．2,umol／L，白蛋白俅蛋白為2．4／4．2。診時(shí)病人面色黧黑，目黃唇暗，口苦黏膩，口干不欲飲水，腹脹不思飲食，下肢肌膚甲錯(cuò)如魚鱗狀，舌質(zhì)暗紅并有淤斑，舌苔薄黃而膩。辨證為肝血淤阻夾有濕熱，給予血府逐淤湯加茵陳、夏枯草、車前草等。1個(gè)月后復(fù)診，黃疸已退，腹水仍有少量，精神轉(zhuǎn)佳，AIT降至230 U，繼續(xù)服原方加減3個(gè)多月，腹水盡消，肝功能完全正常。尤其值得注意的是，病人面色、唇色均變淺，下肢肌膚甲錯(cuò)的魚鱗狀竟然完全消失。 (二)濕熱俱盛證 肝郁日久可化熱，肝郁胃熱及肝熱脾濕也可進(jìn)一步轉(zhuǎn)化為濕熱俱盛。臨床上往往可以出現(xiàn)黃疸，上腹痞滿，脅肋脹痛，納差腹脹，惡心嘔吐，口苦口黏，大便干結(jié)或黏滯不爽，舌質(zhì)紅，舌苔黃厚而膩，脈弦滑。治宜清利濕熱，可用苦辛開泄法，如小陷胸湯加味，或用苦寒清熱法，如梔子金花湯加茵陳。如濕熱化火，還可再加五味消毒飲。如患者梁某，患肝炎3年余，肝功能反復(fù)異常，ALT波動(dòng)在200～500 U之間，經(jīng)治1年半恢復(fù)正常，但3個(gè)月后ALT又上升至500 U以上，并出現(xiàn)輕度黃疸，總膽紅素38．49／~mol／L，麝香草酚濁度試驗(yàn)13．5 u，此后肝功能一直未能正常達(dá)1年，ALl波動(dòng)在300～500 U之間。診時(shí)患者自覺上腹痞滿，口苦口黏，不欲飲水，肝區(qū)疼痛，舌質(zhì)紅有淤斑，舌苔黃膩，脈弦而滑,查ALT500 U以上，總膽紅素37．6mol／L。病程雖長(zhǎng)，但濕熱仍然較著，且又夾有淤血，乃以苦辛開泄之小陷胸湯加茵陳、夏枯草以清肝利濕，再加茜草、桃仁、旋覆花以活血通絡(luò)。經(jīng)治20天后，ALT降至158 U，已無黃疸，上腹痞滿消失，口苦口黏亦不明顯，苔膩已退，濕熱已除。因淤血仍在，改用活血化淤為主，兼清濕熱余邪，方用當(dāng)歸、赤芍、川芎、桃仁、茜草、旋覆花、郁金、夏枯草、車前草治療。2個(gè)月后復(fù)查，肝功能正常，因又有上腹痞滿，苔薄膩，乃予上方合小陷胸湯治療，1月后患者自覺癥狀消失，復(fù)查肝功能正常。 (三)肝陰內(nèi)耗證 熱甚則傷陰，治療過程中過用香燥之劑或苦寒藥應(yīng)用較久，也可化燥傷陰，而使肝陰內(nèi)耗。癥見頭暈心煩，口干唇燥，口渴喜飲，大便于結(jié)，兩眼干澀，睡眠不安，兩脅隱痛，腹脹食少，小便黃赤，甚則腰膝酸軟，足跟疼痛，手足心熱而為肝腎陰虛，舌質(zhì)紅少津或中有裂紋，脈弦細(xì)。其治療方選一貫煎，雖為虛證，但多虛中夾實(shí)。如治一病人，3年來AI』一直波動(dòng)在195～380 u之間，經(jīng)用清熱利濕藥后，ALT逐漸正常，但肝區(qū)仍痛，腹脹納差、惡心厭油等癥狀不減。8個(gè)月后ALT又上升至284 U，先按肝脾兩虛治療1個(gè)月，ALT略降為238 U，但病人口干喜飲，兩眼干澀，大便干結(jié)，肝區(qū)隱痛，舌質(zhì)紅，苔薄黃膩，脈弦細(xì)，乃肝陰內(nèi)耗夾有濕熱。用一貫煎合金鈴子散加夏枯草、晚蠶砂。服藥1個(gè)月后，癥狀減輕，ALT也降至正常。繼續(xù)服原方3月以鞏固之，隨訪1年，肝功能一直正常。 (四)肝脾兩虛證 肝病傳脾，脾虛則運(yùn)化吸收障礙，精血來源不足，使肝血愈虛。且在熱證階段，肝陰內(nèi)耗，亦使肝血不足，故為肝睥兩虛。癥見面黃無華，腹脹納差，倦怠乏力，大便溏，舌質(zhì)淡或紫紅，邊有齒痕，苔薄膩，脈沉細(xì)。治宜健脾養(yǎng)肝，方選歸芍六君子湯加減。肝脾兩虛屬于虛證，但要注意虛中夾實(shí)，宜加夏枯草、晚蠶砂、荷葉、砂仁等。 (五)脾陽不足證 濕困脾土而脾陽不足，癥見疲乏無力，食欲不振，腹脹便溏，口黏口淡，不欲飲水，兩腿發(fā)沉，舌質(zhì)淡，苔白膩，邊有齒痕，脈濡或沉弱。治宜健脾化濕，方選六君子湯、平胃散、不換金正氣散。如脾陽不足進(jìn)一步導(dǎo)致脾腎陽虛，則宜溫補(bǔ)脾腎，方如附子理中湯。應(yīng)用溫燥藥物要注意到肝陰內(nèi)耗的問題，故脾陽不足?？赊D(zhuǎn)化為肝脾兩虛。 時(shí)氏認(rèn)為慢性肝炎無論實(shí)證還是虛證，都有兼夾因素在內(nèi)，因此在治療上要分清主次。如以濕熱為主，清利濕熱才有利于病人康復(fù)，不要認(rèn)定肝炎是虛證，強(qiáng)調(diào)濕熱是在虛證的基礎(chǔ)上發(fā)生的，只要扶正治“本”，則濕熱之“標(biāo)”自消。其實(shí)如以濕熱為主者，應(yīng)屬實(shí)證范圍，“本”即是濕熱，因此清熱利濕即是治“本”。即使是因濕熱阻滯中焦，脾胃失其升降之常，嘔惡納少，也是濕熱為主所造成的，仍屬實(shí)證，切不可從虛證施治；反之如果是正虛為主，在正虛的基礎(chǔ)上夾有濕熱、淤血等，則應(yīng)扶正之中兼以祛邪，可有助于疾病迅速康復(fù)。單純扶正不兼祛邪，不注意兼夾因素，則效果往往不滿意。如慢性肝炎合并脂肪肝，更使病程延長(zhǎng)，時(shí)氏認(rèn)為對(duì)于脂肪肝的治療，除按上述病機(jī)辨證施治外，可適當(dāng)在相應(yīng)方劑中加入去脂藥物，如山楂、澤瀉、瓜蔞、荷葉、草決明等，?？捎泻玫氖招?。 [ 本帖最后由 杏林一佚 于 2007-6-23 15:13 編輯 ]
五、汪承柏辨證治療乙肝經(jīng)驗(yàn) 汪氏系中國人民解放軍302醫(yī)院主任醫(yī)師，我國著名肝病專家，他長(zhǎng)期從事肝炎的臨床研究，對(duì)中醫(yī)治療急、慢性肝炎經(jīng)驗(yàn)豐富，頗有獨(dú)到見解。他主張治療急、慢性肝炎應(yīng)在西醫(yī)辨病的同時(shí)，根據(jù)中醫(yī)辨證靈活用藥。 (一)黃膩苔不盡屬于濕熱 汪氏認(rèn)為因黃膩苔主里濕熱證，而肝炎之病因又為濕熱，故對(duì)肝炎有黃膩苔者多從濕熱論治，這是對(duì)急性肝炎，尤其是有黃疸者，確有良效，但對(duì)慢性肝炎未必盡然。臨床?？梢姷揭韵虑闆r： 1．心下停飲 癥見四肢倦怠，頭暈心悸，思睡但夜寐不實(shí)、多夢(mèng)，口渴不欲飲或喜熱飲，飲人于胃則脹滿不適，胃脘有振水聲，舌苔黃膩，脈弦滑或滑。其中以胃脘有振水聲為必備之癥。 2．痰濕淤阻 癥見胸脘脹滿，肢體沉重酸困，體胖，口渴不欲飲或不渴，舌體胖質(zhì)暗，舌苔黃膩，脈弦滑或濡。在辨證中應(yīng)注意肢體沉重，舌質(zhì)淤象。 3．肝膽濕熱 癥見口苦咽干，煩躁易怒，渴喜冷飲，眼眥部有黃色分泌物，尿黃，舌紅質(zhì)暗，苔黃膩，脈弦滑而數(shù)。辨證以口苦、口渴喜冷飲、眼有黃色分泌物為主要見癥。 4．氣陰兩虛、血淤化熱 癥見五心煩熱，口咽干燥，自汗盜汗，疲乏，上午困倦思睡，人晚則不得眠，大便稀溏，小便清長(zhǎng)，渴不欲飲，食少納呆，面色不華，痤瘡多且常合并化膿感染，舌紫暗，苔黃膩，脈細(xì)數(shù)。診查中除氣陰兩虛外，尤應(yīng)注意痤瘡合并感染。 5．肝腎陰虛、脾虛血淤 癥見腰膝酸痛，眼干澀，口咽干燥，口黏口苦，失眠多夢(mèng)，納少腹脹，食后尤甚，舌質(zhì)紫暗，苔黃膩，脈細(xì)弦或細(xì)數(shù)。辨證中應(yīng)以腰膝酸痛、眼干澀、納少口苦為重點(diǎn)。 6．濕邪彌漫三焦 癥見胸悶腹脹，不饑不渴，小便赤澀，大便不爽，精神疲憊，心神煩亂，舌苔黃膩，脈濡或滑數(shù)。此型多見于慢性肝炎長(zhǎng)夏季節(jié)復(fù)發(fā)，或長(zhǎng)夏季節(jié)發(fā)病延至冬春不愈。辨證中應(yīng)以胸悶腹脹、大便不爽為主癥。 7．脾胃虛寒 癥見形寒肢冷，胃脘冷痛，喜溫喜按，食少不渴，便稀或溏，小便清長(zhǎng)，苔黃膩，脈沉細(xì)或弦細(xì)。辨證應(yīng)以胃脘冷痛、喜溫喜按、大便稀溏為主癥。 肝炎是感受濕熱之邪所致，病程早期以濕熱為主，但隨著病程延長(zhǎng)，由于失治、誤治或身體素質(zhì)諸因素的影響，致使邪毒留滯，濕熱郁久化火，灼傷陰液，導(dǎo)致肝腎陰虛。后者又可加重肝郁，木郁克土，脾虛失運(yùn)，造成水濕內(nèi)停。因此慢性肝炎之濕，主要是內(nèi)生之濕。但因受累臟腑及病變程度不同，濕邪停滯部位各異，臨床表現(xiàn)亦有區(qū)別。有的留而為飲；有的凝聚成痰；有的與時(shí)令相應(yīng)，如遇長(zhǎng)夏季節(jié)而彌漫三焦；也有濕困脾陽日久而導(dǎo)致脾胃虛寒者。黃膩苔是臟腑功能失調(diào)的病理產(chǎn)物，是標(biāo)而不是本，本病應(yīng)在辨證的基礎(chǔ)上以恢復(fù)臟腑功能為主要治則，切不可一概按濕熱論治，更不宜過用苦寒清瀉之品。 (二)陰虛濕困，進(jìn)退有法 慢性乙型肝炎，陰虛濕熱兼見者頗多。濕困治宜溫化，陰虛理當(dāng)滋陰，而溫化可加重陰虛，滋陰又可加重濕困。慢性肝炎濕困陰虛并見者，臨床殊不罕見。對(duì)這一矛盾，如果處理得好，有助于提高療效；處理得不好，反而加重病情。兼有濕困與陰虛二證的臨床見證，可分為輕重兩型。輕型患者既有乏力困倦，輕度水腫，納少便溏，腹脹矢氣，舌體胖淡，苔膩等脾虛濕困癥狀；同時(shí)又有腰膝酸軟，口咽干燥，五心煩熱，兩眼干澀，小腿轉(zhuǎn)筋，爪甲枯裂，心煩失眠，便干溲赤，舌質(zhì)紅等陰虛的表現(xiàn)。重型患者既有水濕內(nèi)停，如心下停飲、水腫、腹水、水氣凌心、肢體沉重麻木、苔黃膩而厚等見癥；又有午后低熱、盜汗、鼻衄齒衄、舌絳苔剝、肝掌、血管痣、面部毛細(xì)血管擴(kuò)張等嚴(yán)重陰虛癥狀。臨床所見，可以是濕困重于陰虛，也可以是陰虛重于濕困，亦可濕困、陰虛皆輕或濕困、陰虛皆重。濕困陰虛病因病機(jī)皆與失治、誤治有關(guān)。本病早期感受濕熱之邪，首先侵犯肝脾，致使肝失疏泄，脾失健運(yùn)；濕邪久羈，傷及脾腎之陽，可致氣化不利，水濕內(nèi)停。若祛濕清熱不力，病至慢性階段，邪毒深伏，或因濕久化熱，或因血淤血熱，或因久病肝郁未予疏泄或疏泄太過，或因久服苦寒辛燥之品，均可灼傷陰液，導(dǎo)致陰虛。 濕為實(shí)邪，陰虛為正虧。濕困雖可有腹水、水腫、心下停飲，但陰虛并不標(biāo)志病人體液缺損。二者病機(jī)雖不盡相同，但互為因果，互相轉(zhuǎn)化，促進(jìn)了疾病的發(fā)生發(fā)展。實(shí)踐證明，濕困日久且漸重者，陰虛也愈明顯，濕困以脾虛為多見，而陰虛可累及多臟腑。濕困與陰虛并存，常使病情遷延難愈。單純濕困，或濕困與陰虛均較輕，或濕困較重陰虛較輕的患者，肝功能損害一般較輕，多數(shù)均為單項(xiàng)谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高，或只伴有輕度絮狀反應(yīng)陽性及輕度黃疸；病理診斷多系慢性遷延性肝炎。若陰虛較重者，無論濕困程度輕重，多有谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高、絮狀反應(yīng)陽性、蛋白代謝異常、黃疸等多項(xiàng)肝功能指標(biāo)不正常，病理診斷以慢性活動(dòng)性肝炎為多見。由此可以看出，根據(jù)濕困陰虛二者輕重不同可推測(cè)其病情的輕重。對(duì)濕困陰虛的診治當(dāng)遵循辨證論治的原則，根據(jù)濕困與陰虛的輕重程度不同，而采取祛濕養(yǎng)陰合治或分治的方法進(jìn)行治療。濕困較輕，苔膩而不厚者，可在祛濕的同時(shí)予以養(yǎng)陰；對(duì)濕困較重而不適于同時(shí)養(yǎng)陰者，當(dāng)先祛濕，后養(yǎng)陰。這種分段治法的好處是，可以通過祛濕，盡快改善胃腸道癥狀，增進(jìn)食欲，為下一階段重用養(yǎng)陰之品，促進(jìn)病人免疫狀態(tài)的調(diào)節(jié)和肝功能的恢復(fù)，創(chuàng)造有利條件。無論分治與合治，均應(yīng)注意對(duì)兼證的治療，常見兼證有血熱、血淤、肝郁。處理兼證時(shí)應(yīng)防止傷正滯邪，如疏肝不宜太過，用藥宜防劫陰，故使用柴胡要謹(jǐn)慎。當(dāng)歸氣香味濃，性溫而不燥，為生血活血之要藥，且能宣通氣分，使氣血各有所歸，又能升能降，內(nèi)潤臟腑，外達(dá)肌表，緩肝木之急，無偏盛之虞。瓜蔞蕩熱滌痰，潤肝燥，清肝熱，平肝逆，緩肝急，且能降酶。用活血藥時(shí)則須防耗血?jiǎng)友瑢?duì)兼具涼血、活血和養(yǎng)血功用的藥物宜適當(dāng)選用。 (三)活血化淤藥物的選擇 汪氏十分重視活血藥的使用，針對(duì)慢性肝炎中低熱、脅痛、肝脾大、肝掌、血管痣、月經(jīng)不調(diào)、面色晦暗，甚至齒齦紫黑，舌質(zhì)紫暗有淤點(diǎn)，舌下靜脈曲張，面部毛細(xì)血管擴(kuò)張等常見淤血癥狀，提出根據(jù)病因分別給予祛濕活血、清熱活血、養(yǎng)陰活血、助陽活血、理氣活血、消食活血、涼血活血、通下祛淤、軟堅(jiān)散結(jié)等治法。尤應(yīng)注意分清虛實(shí)，血虛側(cè)重于和血化血，血實(shí)側(cè)重于破血通淤。退黃、降絮、降酶均需適當(dāng)加入活血藥物。消除肝外表現(xiàn)，如由于肝炎免疫復(fù)合物引起的關(guān)節(jié)痛、腎臟病等，應(yīng)用活血化淤藥物亦可取得一定的療效。汪氏將常用的活血藥按藥物作用分為四級(jí)，第一級(jí)為通過補(bǔ)血養(yǎng)血達(dá)到活血化淤日的，如何首烏、當(dāng)歸、阿膠、雞血藤、仙鶴草；第二級(jí)具有祛淤生新活血化淤作用，如桃仁、紅花、川芎、赤芍、丹參、益母草、五靈脂、蒲黃、白頭翁、三七、茜草、丹皮等；第三級(jí)具有攻淤散血作用，如大黃、元胡、水蛭、虻蟲、地龍、劉寄奴、澤蘭、生山楂、王不留行、牛膝；第四級(jí)具有強(qiáng)烈的破瘕祛淤作用，如乳香、沒藥、血竭、三棱、莪術(shù)、穿山甲等。輕度血淤可選擇作用平和之丹參、赤芍之類；血淤較重者可選用桃仁、紅花、三棱、莪術(shù)等。兼有脅痛者可選用蒲黃、五靈脂、乳香、沒藥；有出血者可選用三七；谷丙轉(zhuǎn)氨酶增高者可用生山楂、葛根；絮狀反應(yīng)陽性及球蛋白不正常者可選用三七、水牛角粉、茜草、丹參之類；退黃可選用葛根、丹參、茜草、赤芍等。 汪氏認(rèn)為在肝炎病人應(yīng)用活血藥時(shí)，還應(yīng)注意以下問題：其一，血淤常與氣虛并存，在活血化淤同時(shí)加用補(bǔ)氣藥，療效更顯著。其二，血淤常與肝陰虛并存，此時(shí)應(yīng)與養(yǎng)陰柔肝藥并用，可選用熟地、白芍、旱蓮草、丹參等藥，療效較好。其三，活血藥有促進(jìn)肝臟微循環(huán)的作用，慢性肝炎活動(dòng)期肝細(xì)胞本來有充血，呈炎性腫脹，此時(shí)施用過多的活血藥，可能加重肝臟充血，原來谷丙轉(zhuǎn)氨酶正常者可以升高，原來谷丙轉(zhuǎn)氨酶異常者則更為增高，為此可與降低轉(zhuǎn)氨酶的藥物并用，如舌苔不膩者可加白芍、牛膝、烏梅，舌苔膩者可加生山楂、葛根、升麻等。其四，慢性肝炎肝硬化常有齒衄、鼻衄，按一般原則，有出血傾向者不宜用活血藥物，此時(shí)選用三七、白頭翁、蒲黃等藥物收效較好。 (四)慢性肝炎高黃疸證治 慢性肝炎高膽紅素血癥，系指經(jīng)臨床或病理檢查，診斷為慢性活動(dòng)性肝炎，病程中出現(xiàn)高黃疸者而言，是慢性活動(dòng)性肝炎病情嚴(yán)重的標(biāo)志之一。大部分病人合并有凝血機(jī)制障礙、出血、肝昏迷等嚴(yán)重并發(fā)癥。雖屬中醫(yī)黃疸的范疇，但因病久，且有多臟腑功能失調(diào)，反復(fù)出現(xiàn)黃疸等特征，故不同于通常所見的肝炎黃疸。汪氏認(rèn)為治療中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)： 1．弄清標(biāo)本關(guān)系 慢性活動(dòng)性肝炎高膽紅素血癥患者，臨診時(shí)常多種證候并存，治療中須分清主次，抓住主證，兼顧他證，方可取得好的療效。黃疸有濕熱、寒濕、火盛、淤熱等成因，不能一見黃疸，即認(rèn)為是濕熱，而投以大劑苦寒清利之品。何況慢性活動(dòng)性肝炎，久病每有正虛，尤其是脾腎虧損相當(dāng)常見。對(duì)于具體病人，是正虛邪實(shí)，抑或正邪俱實(shí)，其治則是不同的。即使對(duì)有黃膩苔的病人，是濕熱為主，還是脾虛生濕、濕久化熱，均當(dāng)慎重辨別。濕與熱結(jié)，可以表現(xiàn)為肝膽濕熱，而用龍膽瀉肝湯主治；也可表現(xiàn)為痰熱互結(jié)，治以小陷胸湯合活血之品；也有濕熱彌漫三焦，而用三仁湯合甘露消毒飲加減治療；有的甚至如同急黃，表現(xiàn)為陽明腑實(shí)證，用大承氣湯或在辨證論治基礎(chǔ)上加硝黃通下，取效甚速。 2．重視血熱血淤之病機(jī) 本病為慢性疾病，久病人絡(luò)，?？蓪?dǎo)致血淤。而血淤又可加重病情，甚至是黃疸加深的主要病機(jī)。血淤發(fā)黃的主要特點(diǎn)是小便自利?！镀諠?jì)方》中載“血淤之黃，小便自利耳”。此外在血淤較重的病例中常淤熱互結(jié)，邪毒深伏，有明顯的里熱證，此即所謂“淤熱在里，身必發(fā)黃”。歷代醫(yī)家對(duì)淤熱交結(jié)發(fā)黃的治療，多主張用犀散等涼血活血之劑，近年來用涼血活血重用赤芍治療，收效較好。 3．用藥不宜偏頗 慢性活動(dòng)性肝炎存在多臟腑功能失調(diào)，故用藥時(shí)切忌偏頗，以免導(dǎo)致新的失調(diào)。例如對(duì)陰虛濕困或血熱濕困者，祛濕宜防辛燥傷陰，滋陰宜防滋膩滯邪，涼血宜防苦寒傷正，活血宜防攻伐而動(dòng)血耗血。因此，選方用藥要慎之又慎，力求穩(wěn)妥，治療中不必拘泥于分型，重在準(zhǔn)確辨證
六、周仲瑛辨證治療乙肝經(jīng)驗(yàn) 周仲瑛教授認(rèn)為乙型肝炎的發(fā)病率高，與肝硬化、肝癌有密切的關(guān)系，清除病毒、調(diào)整免疫功能、改善肝組織損傷，是治療乙型肝炎的關(guān)鍵。乙型肝炎的癥狀相對(duì)穩(wěn)定，多無黃疸，或較輕微，濕熱疫毒不僅可以郁于氣分，且深入血分，表現(xiàn)為“淤毒”特點(diǎn)，故病程多長(zhǎng)，且易遷延復(fù)發(fā)，轉(zhuǎn)為慢性。其病理性質(zhì)以邪實(shí)為主，濕熱毒主要侵犯肝脾兩臟，表現(xiàn)為熱毒淤結(jié)在肝，濕熱蘊(yùn)遏脾胃的“肝熱脾濕’’證。日久病及于腎，以致肝腎陰血虛耗，或脾腎氣虛、陽虛形成邪實(shí)正虛的錯(cuò)雜現(xiàn)象。由于慢性乙型肝炎的基本病理是濕熱淤毒、肝脾不調(diào)，因此辨證治療乙型肝炎應(yīng)以化肝解毒、清淤毒、扶正解毒為主要方法。 (一)化肝解毒法 肝為藏血之臟，若濕熱之毒傷肝，每易邪入血分，淤結(jié)肝絡(luò)，故應(yīng)以化解肝毒、化淤滯、通肝絡(luò)為主要思路。所謂化肝，一是清化肝經(jīng)郁火，二是化解六郁。此法以清熱化濕解毒為主，輔以扶正。適用于乙型肝炎病毒標(biāo)志物“兩對(duì)半”呈“大三陽”或“小三陽”長(zhǎng)期不能陰轉(zhuǎn)，或伴有肝功能損害，辨證為濕熱淤毒證的慢性遷延性肝炎、慢性活動(dòng)性肝炎及乙型肝炎病毒攜帶者。臨床可見肝區(qū)疼痛，納差，或脘痞腹脹，乏力，腿酸重，口干苦黏，小便黃，舌質(zhì)多紫暗或質(zhì)紅有淤斑，或淡白質(zhì)伴隱紫，苔黃或白，或膩或薄，脈象可見細(xì)、數(shù)弦濡等幾類相兼，如細(xì)弦、細(xì)數(shù)、濡數(shù)，或無明顯癥狀者。其基本方藥為虎杖、平地木、半枝蓮、土茯苓、垂盆草、貫眾、片姜黃、黑料豆、生甘草。此法特點(diǎn)是祛邪重于扶正，清熱重于化濕，治血重于治氣，調(diào)養(yǎng)重于溫補(bǔ)。 (二)清化淤毒法 周氏認(rèn)為慢性乙型肝炎的病理特點(diǎn)是濕熱淤毒互相交結(jié)所致，而氣病及血，“淤毒”郁結(jié)，尤為病變的主要環(huán)節(jié)。濕熱毒邪傷肝，久病及血，淤滯肝絡(luò)，或濕淤互結(jié)，或熱郁血淤，促使病情發(fā)展。由此可知濕熱毒淤互結(jié)是發(fā)病的病理基礎(chǔ)，且貫穿于病證的始終，為確立清化淤毒的治療原則提供了理論依據(jù)。所謂清化淤毒，意指清解泄化濕熱互結(jié)所致的淤毒，包括涼血和血、化解肝毒、化淤滯、通肝絡(luò)等作用，通過涼血以解毒，和血以化淤。適用于病情活動(dòng)，病毒復(fù)制指標(biāo)持續(xù)陽性，正虛不著，表現(xiàn)為濕熱與血互結(jié)的濕熱淤毒證，如面色黯紅，兩顴布有赤絲血縷，頸胸部散發(fā)血痣赤點(diǎn)，手掌魚際殷紅，舌質(zhì)紫等。其基本方藥為虎杖、平地木、半枝蓮、土茯苓、垂盆草、田基黃、敗醬草、貫眾、片姜黃等。 現(xiàn)代研究表明，清化淤毒方有明顯的抗乙型肝炎病毒作用，且已證實(shí)有改善肝組織病理損傷的作用，為應(yīng)用清化淤毒法提供了原治療及病理形態(tài)學(xué)方面的佐證。 (三)扶正解毒法 本法旨在調(diào)養(yǎng)肝脾，匡正以祛邪；清化濕熱淤毒，祛邪以復(fù)正。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病無論濕熱從外感受，還是從內(nèi)而生，必然首犯中焦，困遏脾胃，脾喜燥惡濕，濕盛則困脾，胃喜潤惡燥，熱盛則傷胃，濕熱內(nèi)蘊(yùn)脾胃，表現(xiàn)為“肝熱脾虛”之候，邪毒久羈，熱傷陰、血，濕傷氣、陽，又可表現(xiàn)為虛實(shí)錯(cuò)雜的現(xiàn)象，久則肝脾兩傷，甚至病及于腎。此為確立調(diào)養(yǎng)肝脾的治療原則提供了理論依據(jù)。調(diào)養(yǎng)肝脾的具體治法雖有兩種，一般多以養(yǎng)肝健脾為主法，在此基礎(chǔ)上參以清化淤毒，扶正與解毒兩法合用，以取相反相成之效。此法適用于正虛邪戀，肝脾不調(diào)，進(jìn)而肝脾兩虛，邪毒內(nèi)郁，病勢(shì)遷延者。其方藥組成為太子參、焦白術(shù)、茯苓、枸杞子、黃精、虎杖、土茯苓、半枝蓮、丹參等。 藥理實(shí)驗(yàn)表明，扶正解毒方對(duì)大鼠、小鼠多種原因所致肝臟損傷的動(dòng)物模型具有良好的保護(hù)和再生作用，從而證實(shí)了扶正解毒兩法復(fù)合應(yīng)用的藥效機(jī)制和調(diào)養(yǎng)肝脾、扶正治本的重要性。因慢性乙型肝炎總屬邪盛而致傷正，治當(dāng)以祛邪為主，祛邪中即寓扶正之意。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，清化淤毒及扶正解毒兩方，對(duì)鴨乙肝病毒的體外、體內(nèi)試驗(yàn)均有明顯抑制作用，組織學(xué)觀察肝臟組織及細(xì)胞損害亦明顯輕于對(duì)照組，說明其對(duì)肝臟有良好的保護(hù)作用，同時(shí)還具有調(diào)節(jié)免疫功能的作用，可以增強(qiáng)機(jī)體抗病能力，更證明扶正與祛邪有互補(bǔ)關(guān)系。
七、李東海辨證治療乙肝經(jīng)驗(yàn) 李東海先生幼承祖訓(xùn)，精研岐黃，業(yè)醫(yī)50余載，善治內(nèi)科、婦科疑難雜癥，對(duì)肝病的治療更是獨(dú)具特色。在病毒性肝炎的治療中，他重視辨證，針對(duì)不同證型總結(jié)有一套行之有效的治療方法。 (一)重辨證，祛邪解毒貫始終 李氏認(rèn)為病毒性肝炎的主要病因是濕熱毒淤郁，其中尤以毒為根本病因，并與濕熱淤郁相互影響，相互轉(zhuǎn)化，因此在治療上應(yīng)把祛邪解毒放在首位，并貫穿于治療的始終，“邪祛正自安”。但需要強(qiáng)調(diào)的是這里所說的毒不能等同于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的病毒，而是廣義的毒，濕熱淤郁等病因本身就是邪毒，因此祛濕、清熱、活血、解郁也是解毒，祛邪解毒決不能理解為加用一些苦寒的清熱解毒藥，而應(yīng)根據(jù)病情的寒熱輕重，病程的長(zhǎng)短，辨證而選用不同的解毒藥物，其常用的有以下諸法。 1．清熱解毒法 適用于病毒性肝炎的早、中期，病程較短，體質(zhì)較壯，熱象明顯的患者，藥用金銀花、連翹、蒲公英、地丁、苦參、板藍(lán)根、山豆根等。 2．祛濕解毒法 濕邪也是病毒性肝炎的重要病因之一，“濕為陰邪，其性黏膩重濁，纏綿難愈”，臨床用藥時(shí)應(yīng)根據(jù)濕邪停留的部位，偏寒偏熱的差異而選用不同的祛濕方法。 芳香化濕法適用于濕邪偏于中上焦，脾為濕困，運(yùn)化失職，癥見脘腹痞滿、嘔吐泛酸、大便溏薄、食少體倦、舌苔白膩者，藥用蒼術(shù)、川厚樸、藿香、佩蘭、砂仁、白蔻仁等。利水滲濕法適用于濕邪偏于中下焦，癥見小便不利、下肢水腫、身目黃染、小便淋漓、脘腹脹滿等，利之使?jié)裥皬男”愣?，藥用茯苓、豬苓、澤瀉、車前子、滑石、金錢草、茵陳等。清熱燥濕法適用于濕從熱化，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，癥見脅肋脹滿、黃疸、泄瀉、痢疾、舌苔黃膩、脈弦滑數(shù)，藥用黃芩、黃連、黃柏、龍膽草等。分消走泄法適用于濕邪較重，濕熱彌漫三焦者，常用三仁湯、蒿芩清膽湯加減，以宣暢氣機(jī)、開郁行滯、疏通三焦，使?jié)裥皬娜苟狻鼗疂穹ㄟm用于濕從寒化，寒濕內(nèi)阻者，常在化濕藥物的基礎(chǔ)上加附子、干姜、桂枝等。 3．通下解毒法 適用于病程短，體質(zhì)壯，伴有大便干結(jié)者，常用藥物有大黃、虎杖、蘆薈等。 4．涼血解毒法 適用于急性或重型肝炎，熱毒入于血分，癥見神昏譫語、煩躁不安、黃疸如金、吐血衄血等，藥如赤芍、牡丹皮、生地黃、金銀花、板藍(lán)根、牛黃、水牛角等。 5．助陽解毒法 適用于乙型肝炎病毒攜帶者，機(jī)體免疫力低下；或服苦寒藥過久者。李老根據(jù)“少火生氣，壯火食氣”的理論，常在解毒的同時(shí)配伍溫陽助陽的藥物，如仙茅、淫羊藿、桑寄生、黃芪等。 (二)倡活血，宜曲宜緩分四級(jí) 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，病毒性肝炎早期即應(yīng)抗纖維化治療，而活血化淤藥有較好的抗纖維化作用，并能改善肝臟的微循環(huán)，加快肝功能的恢復(fù)，因此，活血化淤是治療肝炎的重要方法。但是在應(yīng)用時(shí)必需根據(jù)病程的長(zhǎng)短，病人的體質(zhì)，淤血的程度而選用不同的藥物，并注意從小劑量開始，逐漸加量，切不可急功近利妄自貪功。李氏常把活血藥分為如下四級(jí)，根據(jù)病情選擇應(yīng)用。 1．養(yǎng)血活血藥：作用緩和，通過疏通血脈推動(dòng)血液運(yùn)行達(dá)到調(diào)整機(jī)體功能的目的，適用于淤血輕癥，藥用當(dāng)歸、丹參、川芎、雞血藤、絲瓜絡(luò)等。 2．活血化淤藥：具有開淤通絡(luò)、祛淤生新的作用，適用于氣滯血淤較重者，常用藥物如紅花、赤芍、延胡索、三七、郁金、瓦楞子、澤蘭、月季花等。 3．行血破淤藥：具有祛淤散結(jié)作用，適用于淤血凝滯癥，藥如沒藥、桃仁、姜黃、劉寄奴、醋大黃等。 4．破血軟堅(jiān)藥：作用猛烈，具有破血消積作用，適用于淤血凝聚、肝脾大、癌腫包塊、疼痛劇烈者，藥如三棱、莪術(shù)、水蛭、土鱉蟲、穿山甲、地龍等。 (三)退黃疸，詳辨濕毒痰淤積 古人有“治黃不利小便，非其治也”之說，李氏根據(jù)自己多年的臨床實(shí)踐，吸取當(dāng)代名家之精華，總結(jié)出一套自己的退黃方法。 1．利濕退黃法 黃疸的病因主要是濕熱蘊(yùn)蒸，膽汁外溢，退黃就必須給濕邪找出路，利小便是基本的方法，常用藥物有茵陳、車前子、滑石、澤瀉等。 2．利膽通腑法 肝與膽互為表里，利膽即能疏肝，濕熱蘊(yùn)于中焦，通腑瀉大便能使?jié)駸釓拇蟊愣?，肝膽疏泄正常，濕熱去，黃疸自退。常用藥物有大黃、虎杖、蘆薈、金錢草、郁金等。 3．解毒退黃法 肝炎的病因既然是濕熱淤毒，祛邪解毒就必須貫穿于治療的始終，治療黃疸時(shí)配伍解毒藥物，能加速黃疸的消退，具體用藥參考前述。 4．化痰退黃法 水濕痰飲均是體內(nèi)水液代謝異常的病理產(chǎn)物，它們之間可相互轉(zhuǎn)化，相互影響，濕邪最易釀痰，痰阻血絡(luò)則黃疸膠固難化，因此配伍化痰藥物能加速黃疸的消退，藥用全瓜蔞、杏仁、川貝母、萊菔子、海浮石、旋復(fù)花等。 5．活血退黃法 黃疸的發(fā)生主要是濕熱蘊(yùn)于血分，隨血行而彌散全身，因此退黃疸必須在清熱利濕、解毒化痰、通腑瀉下的基礎(chǔ)上加入血分藥物，才能取得好的效果。 涼血活血法常用赤芍、丹參、牡丹皮、小薊等，李氏不但在治療淤膽型肝炎時(shí)應(yīng)用赤芍，在治療高度黃疸或黃疸日久不退時(shí)均擅長(zhǎng)用赤芍，且用量較大(60～90 g)，常常收到較好的效果，且沒有發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)。養(yǎng)血活血法藥用當(dāng)歸、丹參、白芍、澤蘭、益母草等。血得寒則凝，若寒濕凝滯血脈，或濕從寒化，淤阻血脈發(fā)為陰黃，則需選用溫通血脈的藥物，如附子、肉桂、桂枝等。 (四)降酶法，清通和斂活與補(bǔ) ALT、AST能靈敏反映肝臟的炎癥情況，是反映肝功能的好壞、病情輕重的指標(biāo)，醫(yī)患雙方都非常重視，李氏常用以下方法保肝降酶。 1．清降法：是降低轉(zhuǎn)氨酶、恢復(fù)肝功能、抑制病毒復(fù)制的重要方法，適用于肝炎的早、中期，ALT較高、HBVDNA陽性者，藥用苦參、金銀花、垂盆草、葉下珠、雞骨草、龍膽草等。 2．通降法：適用于病毒性肝炎血淤證及大便秘結(jié)者，藥用大黃、虎杖、蘆薈、桃仁、全瓜蔞等。 3．和降法：適用于中醫(yī)辨證屬肝脾不調(diào)、肝胃不和及肝膽不利之肝炎患者，常用方劑如大柴胡湯、小柴胡湯、柴胡疏肝散、香砂六君湯等 4．酸斂法：適用于病程較長(zhǎng)，轉(zhuǎn)氨酶反復(fù)升高，中醫(yī)辨證屬肝腎陰虛型的患者，常用藥如五味子、女貞子、烏梅、酸棗仁、何首烏等。 5．活血化淤法：適用于淤血明顯，轉(zhuǎn)氨酶日久不降者，常用藥物如丹參、川芎、郁金、桃仁、紅花、延胡索等。需注意的是部分患者服藥初期轉(zhuǎn)氨酶會(huì)輕度升高，堅(jiān)持治療即可復(fù)常。 6．補(bǔ)降法：適用于乙型肝炎病毒攜帶者，或慢性肝炎轉(zhuǎn)氨酶低水平增高者，常用健脾益氣、補(bǔ)腎溫陽的藥物以提高機(jī)體免疫力，達(dá)到扶正祛邪的目的。 (五)藥有毒，顧護(hù)胃氣為保肝 肝臟是機(jī)體的“化工廠”，任何中西藥物都要經(jīng)過肝臟的代謝，病毒性肝炎肝功能本已損傷，治療時(shí)若用藥過雜，用量過大，往往會(huì)加重肝臟的負(fù)擔(dān)。中藥非“無毒”，中藥同樣有一定的毒副作用，因此在選藥處方時(shí)藥味不宜過多，用量不宜過大，對(duì)一些已經(jīng)證實(shí)對(duì)肝臟有損害的藥物堅(jiān)決不用。另外病毒性肝炎患者消化功能差，服藥時(shí)間長(zhǎng)，因此在辨證立法、遣藥組方時(shí)要時(shí)時(shí)注意顧護(hù)胃氣，脾胃功能正常，則疾病容易康復(fù)，正所謂“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”。
八、吳德興辨證治療乙肝經(jīng)驗(yàn) 吳氏根據(jù)乙型肝炎的發(fā)病機(jī)制，提出“正虛邪實(shí)兼顧，毒濕痰淤并治”的治療原則，理論上有其獨(dú)到的見解。他認(rèn)為乙型肝炎之所以病機(jī)復(fù)雜，是由于正虛邪更實(shí)，邪實(shí)則正更虛，變化為正虛則邪戀，邪戀則正虛。因此力求在治療過程中把患者臟腑各器官視為一個(gè)有機(jī)整體，既注意局部癥狀，更強(qiáng)調(diào)整體論治，采取扶正祛邪并治，調(diào)理氣血并舉。 扶正可增強(qiáng)機(jī)體抗病能力，同時(shí)提高機(jī)體免疫功能，達(dá)到祛除乙型肝炎病毒的目的；祛邪可消除病毒及改善癥狀，使受害的臟器恢復(fù)其正常功能；調(diào)理氣血可使氣血通暢無阻，又能控制肝細(xì)胞復(fù)制乙型肝炎病毒。通過扶正祛邪、調(diào)理氣血，達(dá)到調(diào)整臟腑功能，恢復(fù)機(jī)體陰陽及氣血津液平衡的目的。根據(jù)以上認(rèn)識(shí)，吳氏通常將乙型肝炎分為以下幾種證型進(jìn)行辨證治療。 (一)肝郁毒濕痰淤型 主要癥狀為面色委黃，胸脅脹滿，易怒健忘，腹脹厭油，納差惡心，小便黃濁，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈數(shù)或澀。治以疏肝理氣，解毒化濕，消痰散淤?；居盟帲翰窈?0g，白芍15g，郁金10g，茵陳20g，半枝蓮15g，蚤休15g，皂刺15g，桃仁10g，丹參15g，山楂10g，建曲10g，梔子10g。 (二)脾虛毒濕痰淤型 主要癥狀為面色委黃，食后腹脹，兩脅脹痛，午后脹甚，倦怠乏力，大便稀溏，舌質(zhì)淡胖，邊有齒痕，脈細(xì)濡。治以健脾益氣，解毒化濕，消痰散淤?；居盟帲狐S芪30g，白術(shù)15g，薏苡仁20g，茵陳15g，山楂10g，建曲10g，半枝蓮15g，蚤休15g，皂刺15g，桃仁10g，丹參15g。 (三)腎虛毒濕痰淤型 主要癥狀為面色晦暗，眼眶青黑，兩脅隱痛，腰膝酸軟，下肢水腫，舌質(zhì)淡，苔少，脈沉細(xì)而澀。治以補(bǔ)腎益氣，解毒化濕，消痰散淤?；居盟帲合伸`脾15g，女貞子20g，黃芪30g，茵陳15g，半枝蓮15g，蚤休15g，皂刺15g，桃仁10g，丹參15g，白術(shù)15g。 (四)無癥狀型 各種臨床癥狀不明顯，檢測(cè)乙型肝炎表面抗原陽性或表面抗原、e抗原、核心抗原均為陽性，或表面抗原、e抗體、核心抗原均為陽性。治以解毒化濕，活血散淤，健脾益腎?；居盟帲喊胫ι?5g，蚤休15g，皂刺15g，黃芪30g，白術(shù)30g，茵陳15g，丹參15g，桃仁15g，女貞子20 g。 在治療乙型肝炎時(shí)，所謂毒、濕、痰、淤并治，是指對(duì)疫毒、濕邪、痰濁、淤血同治而言。毒是疫病之毒，發(fā)病急劇，病情險(xiǎn)惡，具有強(qiáng)烈的傳染性，濕是感受外界之濕，痰是由于外濕之邪侵入，脾失健運(yùn)，體內(nèi)津液不化而形成的病理表現(xiàn)，毒熱內(nèi)淤則變?yōu)橛傺鞘细鶕?jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，整理出一套治療乙型肝炎的有效藥物，如清熱解毒化濕的蚤休、半枝蓮、茵陳，消除痰淤的皂角刺、桃仁、丹參，補(bǔ)虛扶正的黃芪、女貞子等。
九、莫矜耀辨證治療經(jīng)驗(yàn) 莫教授認(rèn)為乙型肝炎的發(fā)病機(jī)制是濕熱疫毒侵入人體，隱伏血分，擾亂氣血津液，導(dǎo)致氣滯、血淤、濕阻和痰凝，損傷正氣，形成氣血不足和陰陽虧虛，病在肝脾腎。對(duì)于乙型肝炎的治療，莫氏主張辨病與辨證相結(jié)合，扶正與祛邪并舉，他根據(jù)病情的不同，創(chuàng)立了清熱解毒、疏肝理氣、活血化淤、化痰除濕、養(yǎng)陰柔肝、健脾益腎等治療方法。 (一)清熱解毒，抑殺乙肝病毒 濕熱疫毒是乙型肝炎發(fā)病的主要原因，以急性期為突出，在慢性乙型肝炎活動(dòng)期，肝腎陰虧階段仍有濕熱疫毒殘留，潛伏血分。故需針對(duì)病因治療，用藥力求人血解毒，使邪無隱伏之所，失其萌發(fā)之機(jī)。清熱解毒能抑制乙型肝炎病毒復(fù)制，減少體內(nèi)乙型肝炎病毒。藥物可用白花蛇舌草、虎杖、龍膽草、板藍(lán)根、茵陳、半枝蓮、蒲公英、魚腥草、郁金、白芍、陳皮、甘草等。 (二)疏肝理氣，阻止疾病發(fā)展 肝失疏泄條達(dá)，氣病及血，氣滯不行，遂致血脈淤阻。治療應(yīng)及早消除郁滯，阻止疾病發(fā)展。“木郁達(dá)之”，疏肝理氣，但忌純用香燥之品，以防耗傷陰液。宜用性味平和、理氣不傷陰之藥物，或疏肝理氣之際，增用滋養(yǎng)肝陰之品，肝陰得以柔養(yǎng)，肝氣自能疏達(dá)。藥物可用柴胡、白芍、郁金、川楝子、白術(shù)、枳殼、蘇梗、佛手、八月札、綠萼梅、玫瑰花、當(dāng)歸、麥冬、甘草等。 (三)活血化淤，對(duì)抗肝纖維化 慢性乙型肝炎久治不愈，肝內(nèi)纖維結(jié)締組織代謝失常、增生，使肝臟變硬，形成肝硬化。同時(shí)免疫調(diào)控障礙，免疫復(fù)合物清除不全，沉積在小血管基底膜造成損害，使病情加重和進(jìn)一步發(fā)展。針對(duì)病理改變進(jìn)行治療，活血化淤，活躍微循環(huán)，提高細(xì)胞供氧狀態(tài)，改善結(jié)締組織代謝，抑制纖維組織增生，對(duì)抗肝纖維化，同時(shí)能清除免疫復(fù)合物及其沉積造成的損害?；钛賾?yīng)盡早應(yīng)用，即使無明顯血淤見癥，也應(yīng)酌加活血化淤之品。藥物可用丹參、桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎、赤芍、穿山甲、香附、雞血藤、柴胡、延胡索、甘草等。 (四)化痰除濕，促進(jìn)疾病痊愈 乙型肝炎頑固難愈，乃肝脾腎三臟功能失調(diào)，津液輸布、代謝失常，濕濁內(nèi)生，津凝為痰。痰濕均為陰邪，其性黏滯，故病情纏綿。久病從痰濕論治，化痰除濕，能縮短病程，促進(jìn)痊愈，消除癥狀，改善肝功能。若膩苔化凈，肝功能好轉(zhuǎn)，癥狀改善，食欲增加則病情好轉(zhuǎn)；如果苔膩不化，即使肝功能已正常，仍有復(fù)發(fā)的可能。藥物可用藿香、佩蘭、陳皮、半夏、茯苓、薏苡仁、白術(shù)、澤瀉、石菖蒲、白豆蔻、厚樸、甘草。 (五)養(yǎng)陰柔肝，防止病情惡化 肝在病理狀態(tài)下多表現(xiàn)為陰血之虛損，慢性活動(dòng)性乙型肝炎熱毒未盡，肝陰受耗，久延而致肝腎陰虛，肝體失養(yǎng)，日久枯萎變硬，形成肝硬化。血熱傷陰，血中陰液不足則血質(zhì)變稠，形成血淤，肝脈淤阻，熱毒不衰，淤毒結(jié)積可致肝癌發(fā)生。陰血不足，熱灼肝絡(luò)，迫血妄行形成大出血。此時(shí)保存一份陰液，便有一份生機(jī)。養(yǎng)陰柔肝能防止病情惡化，為治療乙型肝炎的重要環(huán)節(jié)。其對(duì)肝損害不但能起到減輕肝細(xì)胞變性、壞死及抑制纖維組織增生的作用，而且有促進(jìn)肝細(xì)胞再生作用。藥物可用生地黃、北沙參、麥冬、當(dāng)歸、枸杞子、玉竹、石斛、佛手、女貞子、白芍、烏梅、甘草等。 (六)健脾益腎，調(diào)節(jié)免疫失衡 調(diào)節(jié)免疫功能是治療乙型肝炎的主要環(huán)節(jié)之一。健脾益腎，提高人體抗乙型肝炎病毒免疫反應(yīng)，使病毒感染停止；恢復(fù)免疫調(diào)節(jié)功能使自身免疫進(jìn)程停止；抗肝細(xì)胞的損害，調(diào)節(jié)免疫失衡使之趨于正常，有利于邯sAg的消失和抗一HBs的出現(xiàn)。藥物可用黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓、山藥、枸杞子、菟絲子、淫羊藿、巴戟天、當(dāng)歸、白芍、甘草等。 另外，降酶護(hù)肝在治療乙型肝炎的過程中也是必不可少的，既可用于血清轉(zhuǎn)氨酶增高，更用于血清轉(zhuǎn)氨酶正常之際以防止和延緩肝細(xì)胞的受損，此乃“治未病”的反映。宜根據(jù)證候虛實(shí)選用藥物，氣虛用五味子，陰虛用枸杞子，熱毒用垂盆草或龍膽草，其降酶短期療效較佳，有護(hù)肝作用。值得注意的是，藥物的代謝和肝臟最為密切，若服用過多所謂的保肝藥物，可加重肝臟的負(fù)擔(dān)，或損害肝臟，使乙型肝炎病程遷延，甚至惡化。
十、施奠邦辨證治療經(jīng)驗(yàn) 中國中醫(yī)研究院施奠邦教授擅長(zhǎng)治療各種內(nèi)科雜病，其辨證及遣方用藥經(jīng)驗(yàn)獨(dú)到，在治療慢性乙型肝炎方面有著豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。他根據(jù)乙型肝炎發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn)的不同，將其分為以下四種證型進(jìn)行辨證治療，療效較好。 (一)肝郁脾虛型 臨床特征為右脅下疼痛久治不愈，疲乏無力，右脅及腹部脹滿，口干口苦，小便黃，食欲一般尚好，舌質(zhì)淡紅，苔薄白。治療應(yīng)以疏肝健脾，和血調(diào)氣為法，基本方可選用逍遙散加味。常用藥物為柴胡、當(dāng)歸、白芍、白術(shù)、甘草、青皮、陳皮、丹參、郁金、香附。疲乏無力明顯者加黃芪、黃精；右脅疼痛明顯者加姜黃、雞血藤、丹參；A"明顯升高者酌加板藍(lán)根、龍膽草、虎杖、敗醬草等。 (二)肝郁血淤型 臨床特征為右脅作痛，久治不愈，肝或脾明顯大，面色暗，皮膚有較多血管痣，舌質(zhì)暗紅。治療應(yīng)以疏肝活血軟堅(jiān)為法。常用藥物為柴胡、生地黃、赤芍、當(dāng)歸、川芎、紅花、郁金、丹參、莪術(shù)、鱉甲、黃芪、甘草、雞血藤、牡蠣。全身乏力者加黨參、黃精；脅痛明顯加川楝子。 (三)肝腎陰虛型 臨床特征為右脅作痛，手足心熱，口干頭暈，心煩失眠，鼻或齒衄較多，舌質(zhì)紅，苔少或黃膩。治療應(yīng)以滋腎養(yǎng)肝清熱為法，處方選用《醫(yī)醇滕義》中的豢龍湯加減。常用藥物為沙參、麥冬、石斛、牡蠣、夏枯草、生地黃、玄參、阿膠珠、白芍、懷牛膝、茜草、白茅根、藕節(jié)。疲乏無力加黃芪、當(dāng)歸；失眠加五味子、酸棗仁。 (四)脾腎陽虛型 臨床特征為全身乏力，食欲不振，腹脹便溏，頭暈腰酸，面色發(fā)暗，下肢或有輕度水腫，舌質(zhì)淡，苔白，脈細(xì)小無力。治療應(yīng)以健脾益腎為法，常選《證因方論集要》中培腎元煎加減。常用藥物為炙黃芪、黨參、炒白術(shù)、茯苓、炙甘草、山藥、枸杞子、巴戟天、菟絲子、桑寄生、五味子。右脅痛酌加當(dāng)歸、丹參、雞血藤、白芍、郁金；腹脹加陳皮、砂仁；食欲不振酌加炒谷芽、白扁豆；黃疸加茵陳。
十一、曾慶驊辨證治療經(jīng)驗(yàn) 曾氏認(rèn)為急性黃疸型肝炎的辨證論治，應(yīng)抓住本病的特點(diǎn)是濕熱相交，病初可有外感病引起的發(fā)熱，黃疸的顏色一般較鮮明如橘子色。臨床可分為陽黃、陽黃轉(zhuǎn)陰黃以及虛黃進(jìn)行論治。 (一)陽黃：陽黃通常分為濕熱兩盛型、熱重于濕型、濕重于熱型以及濕熱淤阻型4種證型進(jìn)行辨證治療。 1．濕熱兩盛型 患者感受疫毒、濕熱等外邪，內(nèi)在因素是情志不調(diào)，酒食勞倦等導(dǎo)致正氣不足，病邪乘虛而作。疫毒、濕熱交織，熏灼肝膽，濕與熱結(jié)，出現(xiàn)黃疸、發(fā)熱等濕熱俱盛的癥狀。主要癥狀為身目俱黃如橘子色，發(fā)熱脅痛，腹脹納呆，口苦口干，惡心嘔吐，小便深黃，舌質(zhì)紅，苔黃厚膩，脈弦數(shù)或滑數(shù)。治以清熱化濕退黃為法。處方：龍膽草12g，黃芩10g，梔子10g，澤瀉12g，車前子20g，當(dāng)歸10g，生地黃10g，柴胡12g，茵陳20g，甘草6g。 2．熱重于濕型 目黃身黃，其色鮮明如橘子色，口苦口干，腹脹(胃脘脹或臍周脹)，脅痛(肝區(qū)痛或兩脅竄痛)，納呆，惡心嘔吐，發(fā)熱，大便秘結(jié)，尿黃或深黃(或赤黃)，量短少，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。治宜清熱利濕，利膽退黃為法。處方：茵陳30～60g(黃疸指數(shù)小于30U用30g，31～50U用40g，大于50 U用60g)，山梔10g，生大黃10g(后下)，板藍(lán)根15g，敗醬草12g，車前子12g。苔黃而干，熱象明顯(如發(fā)熱38℃以上、口干喜冷飲，尿黃灼熱，量短少)，加蒲公英20g，黃芩(或黃柏)10g；舌質(zhì)紅少津加天花粉15g；舌苔厚膩加佩蘭10g，茯苓15g；肝區(qū)痛(或右脅痛)較甚者加柴胡10g，郁金(或川楝子)10g；胃脘痛或臍周脹較明顯者加川厚樸10g，大腹皮12g；如果大便反稀去大黃；ALT大于400u，加虎杖15g，龍膽草12g；經(jīng)治療后ALT下降轉(zhuǎn)為正常、黃疸未退，加金錢草30g；經(jīng)治療后黃疸消退，無自覺癥狀，但ALT高于200U，改用逍遙散加減。 3．濕重于熱型 面目發(fā)黃，色澤稍暗，四肢困重(或有沉重感)，全身乏力，脘悶腹脹，納差，惡心或有嘔吐，口黏苦，口干不欲飲，或口淡不渴，大便稀或溏，小便黃，舌苔白或厚膩，或淡黃膩，脈濡或數(shù)或緩。治宜利濕化濁、退黃為法。處方：茵陳30g，山梔10g，茯苓15g，豬苓12g，澤瀉12g，白術(shù)10g，厚樸10g，陳皮10g。惡心或嘔吐明顯者加半夏10g，竹茹10g；脘腹脹悶較甚者加大腹皮12g，木香10g；黃疸較深(黃疸指數(shù)大于30 u)加金錢草30g；舌苔白厚膩加佩蘭10g，藿香10g，白蔻仁6g，如果大便溏泄再加蒼術(shù)10g、薏苡仁20g。 4．濕熱淤阻型 多見于淤膽型肝炎或毛細(xì)膽管型肝炎，肝炎經(jīng)過治療后ALT逐漸下降或正常，而黃疸指數(shù)反上升大于50u，癥狀并不加重，自感皮膚瘙癢，食欲減退，尿色深黃，大便偏干，舌質(zhì)紅或暗紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。治宜清熱除濕，佐以活血化淤。處方：茵陳60g，山梔10g，郁金12g，丹參20 g，夏枯草12g，蒲公英20g，板藍(lán)根15g，金錢草30g，枳實(shí)10g，車前子12g，山楂15g，茯苓15g，甘草6g。 (二)陽黃轉(zhuǎn)陰黃、熱去濕從型 臨床多見于淤膽型肝炎，常為陽黃之變證。起病時(shí)有惡寒發(fā)熱癥狀，繼則雙目及全身皮膚發(fā)黃，尿色深黃，經(jīng)過一段時(shí)間的治療后，黃疸減輕，全身皮膚稍黃而晦暗，納少脘悶，厭油，大便溏，口淡不渴，神疲畏寒，皮膚瘙癢，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈弦細(xì)或濡緩。治宜溫陽利水滲濕。處方：茵陳15g，豬苓12g，澤瀉12g，白術(shù)10g，肉桂10g，雞內(nèi)金15g，陳皮10g，枳殼12g。 (三)虛黃、氣虛血虧型 見于病久脾胃虛弱，氣血生化不足，血敗而色不華，不能營養(yǎng)于外，癥見面目及肌膚發(fā)黃而不澤，黃色較淡，神疲乏力，肢軟氣短，納呆便溏，舌質(zhì)淡，苔薄，脈濡細(xì)。治以雙補(bǔ)氣血，利濕退黃。處方：黨參15g，黃芪20g，柴胡10g，當(dāng)歸10g，茯苓15g，白芍12g，棗仁10g，茵陳15g，蒼術(shù)12g。
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十二、王靈臺(tái)辨證治療經(jīng)驗(yàn) 王靈臺(tái)教授系上海中醫(yī)藥大學(xué)博士生導(dǎo)師，上海中醫(yī)藥學(xué)會(huì)副主任，他治療慢性乙型肝炎的經(jīng)驗(yàn)豐富。王教授治肝不囿于肝，治炎不執(zhí)其毒，注重辨證論治，療效確實(shí)，頗具特色。 (一)多法聯(lián)用有主次，因病因期治不同 慢性乙型肝炎雖已有公布的辨證標(biāo)準(zhǔn)，分為濕熱中阻、肝郁脾虛、肝腎陰虛、淤血阻絡(luò)、脾腎陽虛5種證型，然王教授認(rèn)為本病臨床表現(xiàn)復(fù)雜，單一證型極少，多為數(shù)證互見，企冀一種治法愈疾實(shí)不可能，必須一法為主，多法聯(lián)用。 因時(shí)、因地、因人制宜是中醫(yī)治療疾病的基本法則，但王教授對(duì)于慢性乙型肝炎更強(qiáng)調(diào)“因病”、“因期”而施治。這里的“病”首先指西醫(yī)的病，認(rèn)為有病方有證，病與證雖非一一照應(yīng)，然確有某些必然聯(lián)系，常謂慢性遷延性乙型肝炎多見肝郁脾虛，慢性活動(dòng)性乙型肝炎多屬肝腎陰虛兼有血淤。明確西醫(yī)的病，對(duì)于辨證施治有一定的指導(dǎo)性，某種程度上減少了辨證施治的盲目性。其次指中醫(yī)的病，即根據(jù)慢性乙型肝炎主癥不同，分別歸于脅痛、黃疸、瘕積之范疇，注意辨病用藥。“因期”是指根據(jù)慢性乙型肝炎病情所處相對(duì)靜止期與活動(dòng)期之不同，施以不同治法，一般活動(dòng)期ALT、AST以及TBiL等指標(biāo)較高，濕熱邪氣較盛，要注意祛邪；靜止期ALT、AST以及TBiL等指標(biāo)多正?；蜉^低，濕熱邪氣已衰，應(yīng)著重扶正。 一法為主多法聯(lián)用和因病因期制宜，體現(xiàn)在王教授治療該病活動(dòng)期的幾個(gè)復(fù)合證型中。 1．濕熱中阻、肝郁腎虧 脘悶腹脹，口干口苦，肝區(qū)不適或脹或痛，便溏黏穢，或目黃身黃，腰膝酸軟，舌苔薄白或黃膩或白膩，脈滑或滑數(shù)或弦數(shù)。治法為清利濕熱為主，輔以疏肝活血益腎。常用藥：虎杖30g，黃芩15g，苦參15g，黃連5g，車前子30g，制大黃30g，茯苓10g，半夏9g，陳皮9g，桑寄生30g，石斛15g，郁金15g，丹參15g，丹皮15g，雞內(nèi)金10g，甘露消毒丹9g。 2．肝郁脾虛、肝腎陰虧 肝區(qū)不適，或脹或痛，乏力，腹?jié)M或脹，或有便溏，頭暈耳鳴，口干，齒衄，關(guān)節(jié)酸痛，腰膝酸軟，或有低熱，舌質(zhì)偏紅或紅，苔薄白或膩，脈弦滑。其治療宜以疏肝健脾、滋補(bǔ)肝腎、清利濕熱3法共施，根據(jù)證候偏倚而以其中一法為主，余法為次，藥味亦隨之稍作加減。常用藥：柴胡10g，郁金15g，川楝子15g，枳殼10g，黨參15g，白術(shù)12g，茯苓10g，陳皮6g，白芍12g，女貞子15g，生地黃12g，桑寄生30g，枸杞子30 g，當(dāng)歸15g，丹皮15g，虎杖30g，白花蛇舌草15g，車前子15g，制大黃10g，黃芩15g，仙鶴草15g，雞血藤20g，甘露消毒丹9g。 3．肝腎陰虛、兼有淤血 右脅隱痛，腰膝酸軟，面暗或黧黑，或見赤縷紅絲，頭暈?zāi)繚?，齒衄，口干口苦，納差，身黃尿黃，五心煩熱，體瘦，舌紅、有淤斑，脈弦滑或細(xì)數(shù)。該型盡管虛候明顯，但因病情處于活動(dòng)期，乃先以清利濕熱為主，輔以滋補(bǔ)肝腎、活血化淤之品。所用藥物與前述第一型類似，略加白芍、生地黃、沙參等養(yǎng)陰藥，隨病情緩解，轉(zhuǎn)而補(bǔ)肝腎之陰為主。 4．腎陽不足、兼有濕熱 疲乏，四肢欠溫，腰酸，足跟痛，苔薄或膩。治法以溫潤補(bǔ)腎為主，佐以清化濕熱。常用藥：巴戟天15g，肉蓯蓉15g，枸杞子15g，黨參30g，虎杖30g，青皮10g，川芎10g。 慢性乙型肝炎若歸屬“脅痛”，可選柴胡、川楝子、延胡索、郁金、八月札、香附、白芍；若無效，可用平肝鎮(zhèn)肝藥如夏枯草、牡蠣、代赭石。若歸屬“黃疸”，可選用茵陳、郁金、虎杖、金錢草、赤芍；不效，可試用青黛、犀黃丸。若歸屬“瘕積”，則宜用峻破消磨之品，如三棱、桃仁、紅花，并注意選加性情緩和之活血軟堅(jiān)藥如丹皮、當(dāng)歸、丹參、夏枯草、鱉甲。 (二)治肝不忘治胃 肝胃在生理上為制約平衡的相克關(guān)系，一旦失去平衡，必然相互影響，產(chǎn)生臨床癥狀，“肝胃不和”在肝炎病患者中最為多見。仲景言“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”，無論脾或胃發(fā)生病變，均可導(dǎo)致消化功能的障礙。現(xiàn)只言“治肝不忘治胃”，而不說“治肝不忘治脾”，乃脾胃同屬于土，肝木乘土，必先犯胃，然后傳脾。言“和胃”亦實(shí)寓健脾之意也。肝主疏泄，主宰脾胃氣機(jī)的升降，一旦肝病，則胃氣不達(dá)胃濁不降，必引致脘腹脹滿、胃納呆滯、惡心嘔吐等癥狀。王教授熟諳肝胃之間的生理關(guān)系和病理上的相互影響，強(qiáng)調(diào)“治肝不忘治胃”，指出“治療肝炎不能拘于一臟一法，必須疏肝與和胃兼治，只不過根據(jù)病程、病證、病情的不同而分主次而已”。王教授認(rèn)為，土生萬物，木得土榮，古人也有“人以胃氣為本”的告誡，若土氣一敗，不但正氣不支，而且患者難以接受湯藥之治，端無肝炎治愈之望。在王教授治療肝炎的醫(yī)案中，幾乎每個(gè)方中都有健胃和胃之品，有不少病例通過治胃而達(dá)到治愈肝炎之目的，此乃治肝不忘治胃的具體體現(xiàn)。 (三)擅長(zhǎng)應(yīng)用通降之藥制大黃 慢性乙型肝炎熱盛陽明腑結(jié)，或濕熱兩盛胃腸積滯之實(shí)證，遣用大黃以治為醫(yī)者所周知，然該病證候虛實(shí)互見，鮮有純實(shí)者。王教授的經(jīng)驗(yàn)，慢性乙型肝炎無論虛實(shí)，如臨床出現(xiàn)ALJ、AST和TBiL三項(xiàng)中一項(xiàng)、兩項(xiàng)或全部升高，都是濕熱之邪較盛的表現(xiàn)，皆應(yīng)于方藥內(nèi)加入大黃通降，使?jié)駸嵊钟幸怀雎?，從大便而去。由于大黃性較峻猛，用量稍多則便稀頻頻，不易掌握，且該病素多正虛加之濕熱邪氣非指日可除，而需較長(zhǎng)時(shí)間服用，故而王教授多用性緩之制大黃，以合病情。臨床還常與車前子配伍，所謂前后分消濕熱。制大黃用量一般在10～30 g之間，總以大便泄瀉如泥如粥，每日2次為佳。即使脾虛便溏，若僅每日1次，也宜加用制大黃，使排便達(dá)到每日2次，以促肅清濕熱。當(dāng)AIL、ASr等指標(biāo)降至正常后，為防止病情反復(fù)，宜續(xù)服含制大黃方藥數(shù)周。 (四)重視溫潤補(bǔ)腎 慢性乙型肝炎乃濕熱疫毒為害，病則肝失疏泄，疏泄不及則腎失氣化，太過則子盜母氣，呈現(xiàn)肝實(shí)腎虛或肝腎俱虛。乙癸同源，若肝病氣郁化火，或肝火素盛，濕熱久蘊(yùn)，則耗肝陰而汲腎水，或腎陰稟受不足，肝木火旺更損腎陰，表現(xiàn)為腎水不足；若肝病過用苦寒，濕熱黏滯傷陽，或腎陽素虧又罹患肝病，出現(xiàn)腎陽不足。王教授認(rèn)為慢性乙型肝炎日久多見腎虛證候，如面色暗或黧黑、腰酸、膝軟、足跟酸痛、頭暈耳鳴、齒衄、畏寒、疲乏等。有鑒于此，王教授治療該病甚為重視補(bǔ)腎，并推崇景岳“陰陽互求”之說。由于肝為剛臟，陰體易傷，用藥宜柔，況該病病因濕熱，若過用辛熱剛燥，則易傷陰助熱，甚或動(dòng)血，不論腎陰虛、腎陽虛，治療上都潛存此種病理機(jī)轉(zhuǎn)。因而若腎陽虛，一般不用肉桂、附子，而選用溫而不熱、潤而不燥之品，如巴戟天、肉蓯蓉；腎陽虛明顯，可配以鎖陽、菟絲子、仙茅、仙靈脾，為陰中求陽必遣用補(bǔ)腎陰之屬。若腎陰虛，除用補(bǔ)腎陰之生地黃、何首烏、黃精等藥以外，必稍佐巴戟天、肉蓯蓉之溫潤，以陽中求陰。若腎陰過虧虛火旺盛，出現(xiàn)口干咽燥、齒衄明顯、舌干紅，則不宜再用溫潤之品。 (五)肝源疾病有專方 慢性乙型肝炎可導(dǎo)致多種肝源性疾病，王教授于此頗有心得，尤其對(duì)肝源性月經(jīng)不調(diào)、肝源性上消化道潰瘍并發(fā)出血療效卓著。 1．肝源性月經(jīng)不調(diào) 主要表現(xiàn)為月經(jīng)量少，延期，閉經(jīng)，痛經(jīng)等。王教授認(rèn)為此乃肝經(jīng)氣滯，治以行氣活血調(diào)經(jīng)，使用自擬經(jīng)驗(yàn)方奇妙調(diào)經(jīng)湯。處方：益母草30 g，制香附15g，王不留行15g，雞血藤15g，川芎15g，路路通15g。服法為從月經(jīng)周期第一天開始，每天煎服1劑，連服5劑止。一般服用3～4個(gè)月，行經(jīng)即轉(zhuǎn)為正常。 2．肝源性上消化道潰瘍并發(fā)出血 肝源性上消化道潰瘍并發(fā)出血若不能得到及時(shí)有效治療，常導(dǎo)致嚴(yán)重后果，甚至死亡。王教授對(duì)此著眼于濕熱腐潰，脾陽失統(tǒng)，治以清化濕熱、溫脾攝血，凡見黑便、舌苔黃膩者，皆可用此。處方：黃連5g，黃芩12g，制大黃15g，制半夏9g，灶心土30g，熟附片6g，白及12g，仙鶴草30g，田三七6g。一般服用2～3天出血量明顯減少，5～7天黑便可以消失。
十三、張琪辨證治療經(jīng)驗(yàn) 張教授系我國著名中醫(yī)學(xué)者，著有《張琪臨證經(jīng)驗(yàn)輯要》等書，其臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，對(duì)疑難雜癥的治療頗具心得。對(duì)于病毒性肝炎的治療，張教授主張?jiān)谖麽t(yī)辨病的同時(shí)，根據(jù)其發(fā)病機(jī)制和中醫(yī)辨證的不同情況，選用與之相適宜的治療方法。由于疾病變化多端，不能執(zhí)一方以套治疾病之全過程，宜注意辨證施治，隨癥加減，務(wù)要使方證吻合，方能取效。 (一)急性黃疸型肝炎 急性黃疸型肝炎是因濕熱郁結(jié)，邪無出路，淤而發(fā)黃，治療以清熱、利濕為兩法則。若濕重于熱者，應(yīng)以利濕為主，清熱為輔，方如茵陳五苓散之屬。若熱重于濕者，可用梔子柏皮湯；里實(shí)大便不通且有腹?jié)M癥狀者，則可用茵陳蒿湯、大黃硝石湯等，其治多在1～2周，黃疸可消退，體征能改善，肝功能多會(huì)恢復(fù)正常。如濕熱并重者，可用加減甘露消毒丹之類。有表證亦當(dāng)汗解，可用麻黃連翹赤小豆湯。對(duì)于急性黃疸型肝炎的治療，宜根據(jù)病情選用以下三大治療法則。 1．芳香宣化法 用于陽黃初起，癥見發(fā)熱，疲勞，食欲不佳，厭油膩，惡心嘔吐，大便溏，胃脘脹滿不適，或頭痛，全身關(guān)節(jié)酸痛，尿色黃，鞏膜稍黃，肝大，ALT、TBiL增高，舌苔白膩，脈緩。治用甘露消毒丹，本方具有化濁利濕，清熱解毒的功效。藥用滑石20g，茵陳15g，黃芩15g，石菖蒲15 g，川貝母15g，木通15g，藿香15g，射干15g，連翹15g，薄荷10g，蔻仁10g。 2．苦溫化濕法 適用于濕偏重，熱較輕者，癥見黃色不鮮明，尿少色黃，大便溏，腹瀉，頭昏惡心，肝大，肝功能有明顯改變，舌苔厚膩，脈沉緩。方選茵陳五苓散加減。藥用茵陳30g，白術(shù)15g，澤瀉15g，豬苓15g，茯苓20g，桂枝15g。 3．清化濕熱法 用于熱偏重者，癥見黃色鮮明潤澤，如橘子色，發(fā)熱，口渴，小便黃少，煩躁，腹?jié)M，右季肋痛，大便秘結(jié)，A。T、TBiL等明顯異常，舌苔厚黃而干，脈數(shù)有力。方選茵陳蒿湯加減。藥用茵陳100g，梔子15g，大黃10g。另外大黃硝石湯、梔子柏皮湯皆可變通應(yīng)用。除此之外，對(duì)急性黃疸型肝炎，張教授還常以茵陳蒿湯加金銀花、板藍(lán)根治之，藥物組成為茵陳50g，梔子20g，大黃5g，金銀花50g，板藍(lán)根30g。 (二)急性無黃疸型肝炎 對(duì)于急性無黃疸型肝炎，張氏主張根據(jù)病機(jī)的不同，選用以下兩法進(jìn)行治療。 1．芳香化濁、清熱利濕法 用于急性無黃疸型肝炎濕濁較重者，此型患者與濕溫相近似，癥見全身疲乏無力，厭食惡心，腹脹多矢氣，大便不爽，小便色黃，肝區(qū)不適隱痛，低熱，面色灰暗，肝功能輕度損害，舌質(zhì)淡，苔厚膩，脈緩。方用加減正氣散。藥用藿香梗15g，厚樸15g，杏仁15g，茯苓15g，陳皮15 g，建曲15g，麥芽15g，茵陳15g，大腹皮15g。 2．清熱解毒、化濕解郁法 用于急性無黃疸型肝炎毒邪濕濁較重者，癥見肢體沉重，頭昏沉，倦怠無力，惡心嘔吐，脘腹痞滿，時(shí)腹瀉，面色晦暗，小便色黃，低熱，肝區(qū)疼痛，肝功能出現(xiàn)明顯改變，乙型肝炎表面抗原陽性，肝大、質(zhì)軟，舌苔白膩，脈沉滑或濡。藥用茵陳20g，大青葉20g，板藍(lán)根20g，藿香15g，黃連15g，龍膽草10g，白花蛇舌草50g，金銀花25g，蒼術(shù)15g。 (三)暴發(fā)型肝炎 暴發(fā)型肝炎也稱重癥肝炎，病情兇險(xiǎn)，死亡率高，與中醫(yī)之急黃、瘟黃相似。其主要表現(xiàn)為黃疸進(jìn)行性加深，身熱，意識(shí)障礙，昏睡繼則煩躁不寧，譫語或狂躁，最后轉(zhuǎn)人昏迷或半昏迷，腹脹滿或有腹水，小便少色黃赤，肝功能明顯減退，可有肝縮小或伴有肝臭，舌質(zhì)紅絳，苔黃燥，脈滑數(shù)或弦數(shù)。 其治療宜以清熱解毒為主，健脾利濕為輔，活血化淤次之。藥用茵陳50～100g，黃連15g，金銀花50g，龍膽草15g，當(dāng)歸12g，敗醬草50g，大黃15g，茯苓20g，白術(shù)20g，郁金15g，丹參25g，甘草15g。方中金銀花、敗醬草、黃連、茵陳、大黃皆清熱解毒，利膽退黃之藥；白術(shù)、茯苓健脾利濕；當(dāng)歸、丹參、郁金活血化淤。暴發(fā)型肝炎黃疸進(jìn)行性加深，患者呈現(xiàn)昏迷、半昏迷狀態(tài)，為邪熱內(nèi)陷心包之證，故以大黃、敗醬草等清熱解毒之藥為主，此時(shí)可與安宮牛黃丸合用。本病多伴有腹脹、腹水，故輔以白術(shù)、茯苓以健脾利濕，如腹脹甚者可加海藻、二丑等。敗醬草對(duì)血滯所致的胸腹疼痛有效，近代藥理研究證實(shí)有扶肝降酶、促進(jìn)肝細(xì)胞再生、防止肝細(xì)胞變性壞死的作用，故敗醬草可與茵陳、金銀花一起用，且用量較大。
十四、郭士魁辨證治療經(jīng)驗(yàn) 郭氏治療肝炎強(qiáng)調(diào)辨證論治，他根據(jù)肝炎臨床表現(xiàn)和發(fā)病機(jī)制的不同，將其分成濕熱內(nèi)蘊(yùn)型、脾虛寒濕型、肝郁脾虛型等八個(gè)證型進(jìn)行辨證治療，總結(jié)有較為固定的治療方藥，且療效顯著。 (一)濕熱內(nèi)蘊(yùn)型 多由于飲食不節(jié)或感受外邪，脾失健運(yùn)，水濕停滯，濕蘊(yùn)生熱，波及肝膽，濕蒸熱郁而生黃，溢于肌膚，呈現(xiàn)黃色，這種黃疸為陽黃。病人鞏膜及皮膚皆見黃色，狀如橘皮，口干喜冷飲，腹脹脅痛，納呆厭油，大便干燥色灰，舌苔黃膩，脈弦滑或弦數(shù)。 治療宜清熱利濕為主，在茵陳蒿湯的基礎(chǔ)上酌加清熱解毒藥，稱之為茵陳解毒湯。處方：茵陳15g，梔子10g，龍膽草6g，金銀花12～15g，板藍(lán)根10～15g，金錢草10～15g。便秘重者加大黃3～6g；脅痛者加柴胡10g，郁金10g；腹脹重者加厚樸6～10g，山楂10～12g。 (二)脾虛寒濕型 素體陽虛，脾陽不振，而有水濕停留發(fā)黃者，稱之為陰黃?；蜿桙S日久，脾陽虛而轉(zhuǎn)為陰黃。癥見身目皆黃，皮色晦暗，畏寒乏力，喜熱飲，脅痛便溏，食少腹脹，小便不利，舌苔白膩，脈弦緩或沉弦。 治療宜溫中健脾，祛濕退黃，方用茵陳術(shù)附湯合茵陳五苓散加減。處方：茵陳12～15g，澤瀉10g，茯苓10～15g，蒼術(shù)10～12g，白術(shù)10～12g，陳皮10g，生姜6g，炮附片6～10g。氣短乏力者加黃芪10～15g，黨參10～12g；脅痛者加柴胡10g，香附12g；尿少者加車前子20g，豬苓10～12g。 (三)肝郁脾虛型 素有脾虛，而有肝郁氣滯，癥見脅脹脅痛，直竄不定，倦怠乏力，納呆，腹脹便溏，舌苔厚，脈弦。 治療宜舒肝解郁，健脾和胃，方用逍遙散合柴胡疏肝散加減。處方：柴胡10～12g，藿香10～12g，枳殼10～12g，厚樸10g，當(dāng)歸10～12g，茯苓10～12g，白芍10～12g。納呆者加雞內(nèi)金6g；脅痛重者加郁金10g，延胡索10g；腹脹惡心者加蔻仁3～6g；乏力明顯者加黨參10～12g。 (四)痰熱結(jié)胸型 乃濕困脾土，脾失健運(yùn)，濕熱蘊(yùn)結(jié)，津液難化而成淤。癥見脘腹脹滿，手不可近，按之疼痛，惡心頭暈，舌苔黃膩，脈滑數(shù)。治療宜寬胸理氣，健脾豁痰，方用小陷胸湯加味。處方：黃連6～10g，瓜蔞12～20g，半夏10g，茵陳12～15，枳實(shí)10g，夏枯草10～12g，金銀花10～12g。若心下痞用半夏瀉心湯；有淤血者加丹參10～12g，紅花10～12g，川芎10～12g。 (五)肝腎陰虛型 濕熱內(nèi)蘊(yùn)，日久傷陰，肝腎陰虛。癥見頭暈?zāi)垦＃{痛乏力，五心煩熱，失眠多夢(mèng)，腰痛，遺精或月經(jīng)不調(diào)，舌質(zhì)紅，苔薄，脈沉細(xì)或沉弦。治療宜滋陰平肝益腎，方用一貫煎加減。處方：沙參10～12g，麥冬10～12g，五味子10g，當(dāng)歸10～12g，生地黃10～12g，枸杞子10～12g，川楝子10g，香附10g。有淤斑、血管痣者，合四物湯加川芎10～12g，赤芍10～12g，紅花10～12g；腎陰虛重者加女貞子10～12g。 (六)氣滯血淤型 由于氣滯而致血淤，病人煩躁易怒，兩脅脹痛，腹部痞塊或乳房有硬塊，面色晦暗，有血管痣或淤點(diǎn)，舌有淤點(diǎn)或淤斑，舌苔膩，脈弦。 治療宜理氣活血，方用膈下逐淤湯加減。處方：柴胡10g，當(dāng)歸10～12g，川芎10～12g，桃仁10g，赤芍10～15g，紅花10～15g，香附10g，枳殼10g，延胡索10g。腹部腫塊(肝脾大)明顯者加穿山甲10g，鱉甲10g。 (七)氣血兩虛型 病久氣血兩虛，病人面色蒼白，全身乏力，頭暈?zāi)垦＃募職舛?，納呆腹脹，舌質(zhì)淡，苔薄，脈細(xì)弱或細(xì)數(shù)。治療宜補(bǔ)氣養(yǎng)血，方用十全大補(bǔ)湯加減。處方：黃芪10～12g，黨參12g，肉桂3g，茯苓12g，白術(shù)10g，炙甘草6～10g，當(dāng)歸10g，熟地12g，川芎10～12g。 (八)脾腎兩虛型 病人少食腹脹，肢冷乏力，腰酸腿軟，足跟痛，大便稀溏，小便清長(zhǎng)，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)或細(xì)弱。治療宜溫腎健脾，方用右歸飲合五味異功散加減。處方：黨參10～12g，白術(shù)10～12g，茯苓12g，甘草10g，陳皮10g，肉桂3～6g，附子6～10g，枸杞子10g，杜仲10～12g。 當(dāng)然，肝炎臨床病情多變，辨證論治時(shí)應(yīng)考慮具體病情，隨證加減變化，不可拘泥于以上簡(jiǎn)單的分型。另外，關(guān)于黃疸，除用湯劑外，l晦床上常需配合清熱退黃散，其藥物組成為青黛、明礬、血余炭，按2：1：2之比例，共研成細(xì)末吞服，每次1～1．5 g，每日2～3次。用于黃疸型肝炎殘黃不退或慢性肝炎膽紅素升高者。 利膽退黃常用藥物有茵陳、姜黃、金錢草、車前子、滑石、白茅根、青黛、黃柏、生甘草等。丹參、紅花、桃仁、川芎、赤芍等活血化淤藥用于慢性遷延性、慢性活動(dòng)性肝炎有淤血表現(xiàn)者，能提高治療效果。早期肝硬化病例，淤血較重者宜用三棱、莪術(shù)、五靈脂、蒲黃等破血藥，并與穿山甲、鱉甲等軟堅(jiān)藥合用。慢性遷延性、慢性活動(dòng)性肝炎病人病久正氣虛，正虛而邪實(shí)，故宜扶正以祛邪，可提高療效，但滋補(bǔ)藥不宜過量，要注意病人的胃口，最好滋補(bǔ)藥與理氣藥和胃藥合用，如黨參、黃芪合陳皮、木香等。清熱解毒藥中夏枯草、板藍(lán)根、敗醬草、金銀花、連翹、白花蛇舌草等均可用于急性肝炎或慢性肝炎急性發(fā)作期，但用量要適度，注意勿過量，以免傷及脾胃，且不宜久用。病情好轉(zhuǎn)后酌減清熱解毒藥或加扶正藥，以扶正祛邪。慢性肝炎或早期肝硬化有肝脾大、脾功能亢進(jìn)者，還可配合服用烏雞白鳳丸，每次6 g，每日2次。
十五、朱良春辨證治療經(jīng)驗(yàn) 朱良春先生是我國著名中醫(yī)學(xué)家，曾任南通市中醫(yī)醫(yī)院院長(zhǎng)，其著述甚豐，先后在國內(nèi)外中醫(yī)期刊發(fā)表論文100多篇，出版專著十余部。對(duì)于慢性肝炎，朱氏認(rèn)為在病機(jī)方面有正邪虛實(shí)之異，傷陰損陽之別，有在氣在血之辨，在治法上則應(yīng)根據(jù)辨證結(jié)果的不同，分別采用疏肝、柔肝、養(yǎng)陰、扶陽、理氣、化淤等法。 (一)疏肝與養(yǎng)肝 疏肝與養(yǎng)肝是治療肝病的基本方法。肝為藏血之臟，其體柔，主疏泄，性喜條達(dá)，對(duì)人體氣血的運(yùn)行有重要的調(diào)節(jié)作用。肝屬厥陰，易于化火動(dòng)風(fēng)。肝臟的疏泄功能是與肝體密切相關(guān)的，肝血充沛，肝體不燥，則疏泄有度；若肝血不足，肝氣有余，則易于橫逆致變。“肝體愈虛，肝用愈強(qiáng)”。 疏肝法是治肝“用”的一種方法，凡肝臟“曲”而不直者宜之；養(yǎng)肝法是濡養(yǎng)肝“體”的一種方法，凡肝臟“直”而不“曲”者宜之。“疏”與“養(yǎng)”是中醫(yī)治療學(xué)的動(dòng)靜觀的體現(xiàn)。 朱氏疏肝養(yǎng)肝常用四逆散和一貫煎。四逆散在疏泄中不忘柔養(yǎng)，一貫煎是柔養(yǎng)肝體之要方，于柔養(yǎng)不忘疏泄。需要注意的是，柴胡與川楝子雖同為疏肝藥，但柴胡其性升疏，川楝子功在泄降。一般肝氣郁結(jié)，陰傷未著者用柴胡；若肝郁化熱，肝陰已傷，用川楝子，取其清肝止痛，用量稍重，一般以20 g為佳。當(dāng)然，肝陰已傷，肝郁較甚者，柴胡亦可應(yīng)用，如清代高教峰就用柴胡與生地黃并用的方法。 養(yǎng)肝還需參以益腎，因肝腎同源，肝陰受損日久，勢(shì)必下汲腎陰，致腎陰虧虛。取其六味地黃湯加柴胡、白芍，既可養(yǎng)肝益腎，又能達(dá)肝郁，泄?jié)駸帷７街猩捷侨庥袦貏?dòng)肝陽之弊，可去之，加女貞子、旱蓮草。若陰虛不耐柴胡升疏者，可用川楝子、生麥芽、白蒺藜代之。烏雞白鳳丸可治療肝腎陰虛之慢性肝炎而肝功能異常者，能降低轉(zhuǎn)氨酶，升高白蛋白。 (二)扶正與祛邪 慢性肝炎多由急性肝炎演變而來，而濕熱、疫毒又是導(dǎo)致急性肝炎之主因，所以祛邪仍是慢性肝炎治療中的重要環(huán)節(jié)。但慢性肝炎多屬虛實(shí)夾雜，治療上必須正確運(yùn)用扶正祛邪，攻補(bǔ)兼施，始收佳效。 慢性肝炎的扶正，應(yīng)區(qū)別陰虛或陽虛，凡陰虛者，宜補(bǔ)而兼清；陽虛者，宜補(bǔ)而兼溫。凡肝脾陰傷，癥見爪甲少華，口干便干，舌紅苔少，脈細(xì)數(shù)者，以養(yǎng)肝濡脾，佐以和中助運(yùn)之品。藥用黃精(量大)、枸杞子、山藥、何首烏、沙參、雞血藤、川楝子、木瓜、生麥芽，并隨證化裁。陽虛者，癥見怯冷，面色灰滯，舌質(zhì)淡，苔白，脈弦細(xì)，則加牛角膠、附子、仙靈脾。若肝陽虛而兼疫毒深藏者，加板藍(lán)根、黃柏、丹皮、白花蛇舌草。對(duì)肝氣虛者，則朱氏喜用黃芪合當(dāng)歸、白芍、杜仲、桂枝、川芎、甘草、生姜、大棗。 (三)在氣與在血 朱氏認(rèn)為對(duì)慢性肝炎之各種證候，區(qū)別在氣在血，有利于把握病理層次，以指導(dǎo)治療。在氣，指慢性肝炎因氣機(jī)失調(diào)所導(dǎo)致的一系列病理變化。有肝氣郁結(jié)，濕熱壅遏；有脾虛氣弱，濕濁不化等。前者用小柴胡湯加郁金、枳殼、瓜蔞皮，此處郁金宜大量，一般為30 g，可使轉(zhuǎn)氨酶迅速下降，有利于肝臟回縮，并可加薏苡仁、茯苓、滑石以淡滲利濕，宣通氣機(jī)。后者用補(bǔ)中益氣湯為主，方中妙用升麻、柴胡，柴胡除升陽外，兼有疏肝作用，升麻宜生用，意兼以解毒，慢性肝炎以脾虛為主要見癥者，選此方為優(yōu)。 所謂在血，是指病邪由氣人血所產(chǎn)生的一系列病理變化，或氣滯以致血淤，或熱毒入血而耗血?jiǎng)友?。而病情已久，亦屬于血分之證治范圍。慢性肝炎以肝脾虛損為本，血淤為標(biāo)，血淤表現(xiàn)為氣虛血淤和陰虛血淤。朱氏對(duì)氣虛血淤喜用黃芪配莪術(shù)，山藥配雞內(nèi)金兩個(gè)對(duì)藥，重用黃芪、山藥，并隨癥加用丹參、三七、石見穿、郁金。對(duì)于陰虛血淤者，常用一貫煎加丹參、澤蘭、牡蠣，隨癥加用大薊、小薊、貫眾、白薇、枸杞子、女貞子、旱蓮草、鱉甲。
十六、張海峰辨證治療經(jīng)驗(yàn) 張氏從事中醫(yī)臨床工作數(shù)十年，善于治療內(nèi)科雜癥，其經(jīng)驗(yàn)豐富，對(duì)慢性肝炎主張根據(jù)發(fā)病機(jī)制的不同進(jìn)行辨證治療，頗具心得。對(duì)肝炎常見的黃疸、食欲不振、肝痛、轉(zhuǎn)氨酶升高的治療亦有獨(dú)到見解。 (一)黃疸的治療 黃疸主要是濕熱之邪蘊(yùn)結(jié)于脾土，郁蒸而發(fā)黃。張氏對(duì)濕熱的偏重，是注重辨舌苔的白膩或黃膩；辨口渴思熱飲或冷飲；辨大便的稀溏與干結(jié)。若舌苔白膩，口渴喜熱飲者，為濕偏重；若舌苔黃膩，口渴喜冷飲者，為熱偏重；若口渴喜熱飲，舌苔厚膩而黃白相兼者，大便干結(jié)甚至不通為熱偏重，大便稀溏為濕偏重。治療黃疸熱偏重者用茵陳蒿湯，常用藥物有茵陳、梔子、大黃。治療黃疸濕偏重者，用茵陳平胃散，常用藥物有茵陳、蒼術(shù)、厚樸、陳皮、甘草。 退黃之藥物，除茵陳外，還可適當(dāng)選用土茵陳、繡花針、敗醬草、白馬骨、金錢草等l～2味即可，用量可在30 g左右。據(jù)《醫(yī)學(xué)正傳》記載，將土茵陳(吊茵陳)和茵陳等同用，退黃效果較好。 (二)食欲不振的治療 肝炎病人的食欲不振，有實(shí)證和虛證之分。實(shí)證的食欲不振多為濕濁阻滯胃氣所致，而虛證的食欲不振多為胃氣不足或胃氣衰敗引起。黃疸未退的食欲不振，多為濕熱阻滯胃氣，治療宜以清利濕熱，黃疸消退則食欲自開；若黃疸已消而食仍不開，則為熱去濕存，濕邪困脾，治療宜以芳香化濁或理脾燥濕，常用芳香開胃法，以四逆散或平胃散加減。常用藥物有柴胡、炒白芍、枳實(shí)、甘草、藿香、白蔻仁、砂仁、雞內(nèi)金、生麥芽。舌苔黃膩者加黃連，小便黃赤者加梔子，二味藥用量宜輕，癥狀消除，即當(dāng)除去，以防苦寒傷胃。 胃氣不足者，可益氣養(yǎng)胃兼以芳香化濁；胃氣衰敗者多為肝炎晚期，預(yù)后不良。虛證的食欲不振，選用香砂六君子湯加減，常用藥物為木香、砂仁、黨參、焦白術(shù)、茯苓、甘草、半夏、陳皮。舌苔白膩、口淡者，焦白術(shù)改為蒼術(shù)，加藿香；大便溏者重用砂仁，加豬苓、枳殼；脘悶者加厚樸、藿香、枳殼。此外，肝炎食欲不振也可由胃陰不足引起，可用養(yǎng)陰開胃之沙參麥冬湯、養(yǎng)胃湯治之。 (三)肝痛的治療 肝炎之肝痛多為肝失條達(dá)，氣機(jī)郁結(jié)，致肝絡(luò)被阻，不通則痛，或氣滯日久，血行不暢，淤血停積，或久病體虛，導(dǎo)致肝陰不足所致。 肝氣郁結(jié)型：肝痛為脹痛或隱痛，用四逆散合金鈴子散以疏肝理氣，常用藥有柴胡、白芍、枳實(shí)、郁金、川楝子、延胡索、青皮、甘草。 淤血停著型：肝痛如針刺，痛處不移，痛有定處，入夜尤甚，用手拈散加減以活血化淤，常用藥有延胡索、五靈脂、沒藥、丹參、川芎、澤蘭、代赭石。 肝陰不足型：肝區(qū)隱痛，悠悠不止，咽干心煩，用一貫煎加減以滋陰養(yǎng)肝，常用藥有北沙參、麥冬、當(dāng)歸、枸杞子、鱉甲、合歡皮、綠萼梅、延胡索、代赭石。 疏肝理氣之劑運(yùn)用不當(dāng)，不僅損傷肝腎之陰，也耗傷脾腎之陽，從而使肝痛加重，因此應(yīng)注意。活血化淤亦要注意，一般新淤宜急散，久淤宜緩取，正邪兼顧。肝痛適當(dāng)運(yùn)用活血化淤之劑，可提高療效。 (四)轉(zhuǎn)氨酶升高的治療 肝炎轉(zhuǎn)氨酶升高，臨床上大致可分為虛證和實(shí)證兩大類。降低轉(zhuǎn)氨酶的藥物必須與辨證論治相結(jié)合，方可取得較好的療效。在臨床上選用五味子、枸杞子、龍膽草、虎杖四味藥以降低轉(zhuǎn)氨酶。五味子、枸杞子都具有補(bǔ)益作用，可用于虛證。五味子酸澀，適用于陽氣偏虛證；枸杞子甘寒，適用于陰血偏虛證；龍膽草、虎杖具有清熱利濕作用，可用于實(shí)證。龍膽草苦寒瀉火，適用于熱偏重證；虎杖微溫，適用于濕偏重證。 虛證：濕熱之邪羈留日久，必傷陰陽，熱邪傷陰，濕邪傷陽。治療陽虛者，用柴芍六君子湯加減，藥用柴胡、炒白芍、焦白術(shù)、黨參、茯苓、法半夏、陳皮、炙甘草、五味子。腹脹者，去黨參、白術(shù)，重用陳皮，加厚樸；食欲不振者，加白蔻仁、藿香、雞內(nèi)金、煅代赭石。治療陰虛者，用一貫煎加減，藥用北沙參、麥冬、生地黃、當(dāng)歸、枸杞子、川楝子。肝痛者，加煅代赭石、郁金；肝大者，加鱉甲、三棱；食欲不振、口干者，加石斛、雞內(nèi)金、麥芽。 實(shí)證：肝膽濕熱者，用龍膽瀉肝湯加減，藥用龍膽草、茵陳、木通、澤瀉、柴胡、黃芩、郁金、車前子。若熱偏重，重用龍膽草、茵陳、黃芩；若濕偏重，重用木通、車前子、澤瀉。肝氣郁結(jié)者，用四逆散合金鈴子散加減，藥用柴胡、白芍、枳實(shí)、甘草、川楝子、延胡索、郁金、麥芽?？诳嗾呒育埬懖?；腹脹者加厚樸、陳皮、青皮、萊菔子；食欲不振者加雞內(nèi)金、白蔻仁、藿香。同時(shí)在臨床中常常虛實(shí)夾雜，應(yīng)注意隨證情靈活用藥。
十七、錢英辨證治療經(jīng)驗(yàn) 錢氏系首都醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院教授、主任醫(yī)師，原中醫(yī)藥學(xué)院副院長(zhǎng)，兼任北京中西醫(yī)結(jié)合肝病重點(diǎn)學(xué)科學(xué)術(shù)帶頭人，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)內(nèi)科肝膽病專業(yè)委員會(huì)主任委員，從事病毒性肝炎臨床及科研工作40余年，其學(xué)術(shù)造詣和臨床經(jīng)驗(yàn)頗豐。 錢教授治療慢性重型病毒性肝炎，依據(jù)肝體陰而用陽的理論及慢性重型肝炎的臨床特征，認(rèn)為體用同損是該病的關(guān)鍵病機(jī)，提出體用同調(diào)治療慢性重型肝炎的辨證思路，即在肝“體用同病”之時(shí)，既要補(bǔ)益肝陰和肝血之物質(zhì)基礎(chǔ)，還應(yīng)加強(qiáng)肝陽和肝氣的機(jī)能作用。臨床論治注重益肝用與補(bǔ)肝體并重，疏肝理氣與顧護(hù)肝體并施，標(biāo)本同治，注意顧本重于祛邪，并強(qiáng)調(diào)中西醫(yī)結(jié)合治療，取得了顯著療效。 (一)益肝用與補(bǔ)肝體并重 肝為剛臟，其用為陽，肝用過旺，多由于肝氣過極、肝陽亢盛、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)等病理變化，故前人對(duì)肝臟病理有“肝氣肝陽常有余，肝陰肝血常不足”的論述。然肝應(yīng)春令，為氣化發(fā)生之始，近代名醫(yī)張錫純將肝喻作物之萌芽，雖有蓬勃生氣，卻嫩脆易損?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》說“不知人之元?dú)猓谀I，而萌芽于肝，凡物之萌芽，皆嫩脆易損”?？梢姼螝飧侮栆矔?huì)常不足，特別是慢性重型肝炎，由于肝病日久，其間常用疏肝理氣、清熱解毒、活血化淤、利濕消腫諸法，肝氣肝陽戕傷。發(fā)生慢性重型肝炎，肝細(xì)胞大量壞死，體用再次嚴(yán)重受損，故肝氣肝陽虛損成為主要矛盾。 錢教授一則遵前賢之訓(xùn)，再則據(jù)臨證所見，治療慢性重型肝炎十分注重補(bǔ)益肝氣與肝陽，且與滋補(bǔ)肝體之法并施，采用“體用同調(diào)”之法，以求溫補(bǔ)而不傷體陰，滋養(yǎng)而不礙氣機(jī)。補(bǔ)肝氣善用大劑量生黃芪，取“培土榮木”之意，黃芪甘微溫，入脾肺經(jīng)，補(bǔ)氣升陽，益衛(wèi)固表，又有利水消腫之功，用于治慢性重型肝炎之肝虛，每每獲效。溫肝陽常用菟絲子、肉蓯蓉、沙苑子等性溫和陰陽并補(bǔ)之品，溫腎而暖肝陽，溫陽而不傷肝體，取虛則補(bǔ)其母，體用同調(diào)。補(bǔ)肝陰首選桑寄生、山茱萸，次有枸杞子、女貞子、百合、麥冬、沙參等滋補(bǔ)肝腎，取肝腎同治、金水相生之效。肝血不足，則選當(dāng)歸、赤芍、白芍、雞血藤等補(bǔ)血行血之品，以防滋膩百氣之弊。 (二)疏肝理氣與顧護(hù)肝體并施 肝體陰而用陽，肝用陽主要表現(xiàn)在肝能疏通全身氣機(jī)，主疏泄，性喜條達(dá)舒暢，而慢性重型肝炎是發(fā)生在慢性肝炎或肝硬化的基礎(chǔ)上，肝病日久，濕熱疫毒盤根膠著，氣機(jī)不暢乃其基本病機(jī)之一。故疏肝理氣也在治法之列，但慢性重型肝炎以肝細(xì)胞大量壞死為主要病理改變，肝體受損，肝陰虧虛，肝用無能乃慢性重型肝炎的主要病機(jī)。疏泄理氣藥諸如木香、青皮、三棱等有溫燥破氣傷陰之弊，故錢教授在選用理氣藥時(shí)較為謹(jǐn)慎，常用佛手、香櫞、梅花、香附等性平微溫之品，與滋補(bǔ)肝陰之藥并施，意在調(diào)治肝體，符合治病求本之旨。 (三)標(biāo)本同治，顧本重于祛邪 慢性重型肝炎黃疸深，血淤水停明顯，或有濕毒彌漫，或見熱毒內(nèi)蘊(yùn)，故為肝病急重癥，以常法當(dāng)急則治其標(biāo)。但本病是在慢性肝炎或肝硬化的基礎(chǔ)上，肝體再次嚴(yán)重受損，熱毒、濕毒、水飲、痰淤、郁熱之邪致使肝體受損，肝用無能所生。肝失疏泄，膽汁不循常道外溢肌膚發(fā)為黃疸。氣機(jī)不暢，或因肝陰血不足，經(jīng)絡(luò)水道失于濡潤，則血隨之而淤，水隨之而停。水濕久蘊(yùn)，而成濕毒。肝藏相火，相火賴肝氣疏泄隨氣血流行全身，以溫養(yǎng)臟腑經(jīng)絡(luò)。肝虛失于疏泄，氣機(jī)郁滯，相火亦可隨之而郁。故慢性重型肝炎之熱毒、濕毒、水飲、痰淤、郁熱等，以在補(bǔ)肝方中助以祛邪之品為宜，即顧本重于祛邪。清熱解毒擅用葉下珠、苦參、白花蛇舌草。利濕退黃用茵陳蒿湯，先煎大劑量茵陳，再用豬苓、薏苡仁、通草等。和血柔肝選當(dāng)歸、丹參、赤芍、白芍、水紅花子、三七等。化痰選半夏、瓜蔞、郁金、浙貝母。散郁熱選柴胡、郁金。如此使肝體得固。肝用得調(diào)，實(shí)邪得除，或可轉(zhuǎn)危為安。若失于顧本，妄施攻伐，恐有體用衰竭之慮。 (四)強(qiáng)調(diào)中西醫(yī)結(jié)合 錢教授臨證數(shù)十年，認(rèn)識(shí)到西醫(yī)治療手段在慢性重型肝炎治療中有重要意義，因?yàn)槁灾匦透窝撞∏槲Ｖ?，需采取快捷有效的治療措施，控制病情進(jìn)展，他主張中西醫(yī)結(jié)合積極救治。這些措施包括：①基礎(chǔ)治療，以維持水、電解質(zhì)、酸堿及熱量平衡；②清除致病因素；③調(diào)節(jié)免疫，增強(qiáng)機(jī)體抗感染能力；④減少毒物生成(如內(nèi)毒素、氨)，糾正代謝紊亂(支鏈及芳香族氨基酸比例失調(diào)、高氨血癥)；⑤改善肝臟血循環(huán)及提高氧供給；⑥促進(jìn)肝細(xì)胞再生；⑦阻斷或降低主要代謝環(huán)節(jié)相互作用網(wǎng)絡(luò)紊亂致肝損害的各個(gè)環(huán)節(jié)；⑧防治一切可能或已出現(xiàn)的并發(fā)癥，如出血、感染、腦水腫等；⑨人工肝輔助裝置支持系統(tǒng)等綜合治療措施，以便留人治病，為實(shí)施中醫(yī)辨證論治提供支持條件。另外，這些措施也隱含著中醫(yī)“補(bǔ)肝體，益肝用”的作用，與中醫(yī)調(diào)治并用，達(dá)相輔相成之效。
十八、孫宏偉辨證治療經(jīng)驗(yàn) 肝炎病毒在侵犯人體導(dǎo)致肝炎疾患的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)化過程中，其濕熱、熱邪無時(shí)不影響著肝的生理功能的發(fā)揮，以氣血失常為表現(xiàn)形式，氣血的失常，進(jìn)而影響著臟腑的功能活動(dòng)。濕為陰邪，熱為陽邪，由于感邪輕重不同，患者身體素質(zhì)各異，病程長(zhǎng)短有別，以致臨床表現(xiàn)形式多樣，在辨證過程中常見到陰陽交錯(cuò)，虛實(shí)并見，標(biāo)本互轉(zhuǎn)，在治療過程中由于病機(jī)有出有入，治法需變異，要靈活應(yīng)對(duì)，不然易患“虛虛實(shí)實(shí)”之弊，耽誤病情。孫氏從事臨床教學(xué)工作多年，治療肝炎有著豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，他將肝炎辨治過程中常見的矛盾和處理方法進(jìn)行了歸納總結(jié)，對(duì)臨床辨證治療肝炎大有幫助。 (一)濕邪與熱邪病因的矛盾 多數(shù)肝炎患者，在疾病發(fā)生的早期或急性發(fā)作期，常表現(xiàn)為身目黃，色鮮，惡心厭油，小便黃赤，舌質(zhì)紅，苔膩或黃。濕熱之間或多或少，陰陽病邪錯(cuò)綜其間，治療方法，既要清熱，又需化濕。熱為陽邪，“熱者寒之”，清熱多用苦寒之品，以清熱燥濕，但苦寒易傷陽氣，陽傷則寒生、濕聚。用苦寒雖可清熱，過則易聚濕；濕為陰邪，遇寒則聚，得溫則化，化濕需用溫，然則溫易助熱。對(duì)此類矛盾的處理，力求選清熱化濕同功之藥，如茵陳、梔子等，擇要而用。避免苦寒藥物堆砌，同時(shí)做到中病即止，以防過寒傷陽聚濕；祛濕選用性平淡滲之品而不助熱，如茯苓、豬苓、赤小豆之屬；如此上清下滲，使?jié)駸岬梅郑瑵駸峁?，治之易?(二)苦寒清熱與脾胃功能的矛盾 濕熱互結(jié)是肝炎早期的常見證，清熱燥濕常用黃連、黃柏、龍膽草之類，用之清熱易，除濕難，這也是肝炎早期治療恢復(fù)速度較快，后期治療進(jìn)展慢的原因。亦因如此，常使人固守原方，以求再效，然苦寒久，必傷陰耗陽，若陽氣傷，脾胃虛，水濕不化，內(nèi)外濕共，而致痼疾。此類矛盾多見于熱邪偏重者，治療時(shí)需清熱燥濕藥與清熱瀉火藥同用，起釜底抽薪作用，如大黃、梔子，奏效即止，配山楂、谷芽、麥芽以和中健脾，如《金匱要略》言：“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾。” (三)理氣耗陰與肝本質(zhì)的矛盾 肝失疏泄，氣機(jī)不暢，而見脅肋脹痛，腹脹腹?jié)M，惡心欲吐，月經(jīng)不調(diào)，脈弦。治之之法，常用辛香溫燥，以調(diào)理氣機(jī)，這類慢性肝炎、遷延性肝炎的患者，用柴胡疏肝散類初易見效，但易復(fù)發(fā)。此香燥之品易耗氣陰之故。肝體陰而用陽，臨證時(shí)，需疏肝與滋陰并進(jìn)，以補(bǔ)肝體而助肝用，正如陸定圃在《冷廬醫(yī)話》中所言：“蓋此證初起，即宜用高鼓峰滋水清肝飲(地黃、山茱萸、山藥、澤瀉、茯苓、當(dāng)歸、牡丹皮\白芍、柴胡、梔子、酸棗仁)，魏玉璜的一貫煎(北沙參、麥冬、地黃、當(dāng)歸、枸杞子、川楝子)之類稍加疏肝之味，如鱉血炒柴胡、四制香附，俾腎水涵濡肝木，肝氣得舒，肝火漸熄而痛自熄，若專用疏泄，肝陰愈耗，病安得痊。慢性肝炎、遷延性肝炎宜慎用青皮、枳殼、香附、木香等辛香之品，對(duì)大劑苦寒之品用之應(yīng)更慎。 (四)陽氣不足與熱毒之間的矛盾 慢性遷延性肝炎的形成，是由內(nèi)外因素共同造成的結(jié)果。正氣不足，邪氣盛，是慢性肝炎的基本病機(jī)，陽虛證候可與邪熱毒證并存，此類患者病程較長(zhǎng)，素見陽虛癥狀，病情突然加重，可見身目發(fā)黃，色澤鮮明，大便溏或燥，精神焦躁，舌胖苔焦黃，脈數(shù)等，內(nèi)寒與外熱共現(xiàn)。處理本證，應(yīng)全面權(quán)衡正虛與邪盛的關(guān)系，參照標(biāo)本緩急原則進(jìn)行治療，熱毒盛者，急以瀉火解毒，用水牛角、牡丹皮、赤芍等，待病情緩解后用附子、白術(shù)、黃芪以益氣溫陽；或標(biāo)本同治，仿茵陳五苓散意化裁出入。 (五)肝陰不足與濕邪之間的矛盾 慢性肝炎、遷延性肝炎患者，陰虛與濕濁內(nèi)滯，也可相兼出現(xiàn)。這些患者往往是在肝炎初期治療的過程中，或疏理過于辛香；或清熱過用苦寒，既傷陰液，又傷脾胃。前者，使肝陰之體受損，而致肝腎陰虛；后者，致使脾不運(yùn)濕，濕邪內(nèi)外共聚。癥見脅肋隱痛，頭暈耳鳴，兩目干澀，女子少經(jīng)或閉經(jīng)，或復(fù)發(fā)納呆，便溏，舌瘦苔膩而厚。治療時(shí)同樣需要權(quán)衡標(biāo)本緩急。急者，應(yīng)以化濕祛濁為先，可用半夏、天南星、豬苓，并用焦三仙醒脾開胃。待病情稍緩后，用一貫煎加減以養(yǎng)血柔肝，滋陰補(bǔ)腎。 (六)淤血內(nèi)滯與出血之間的矛盾 “肝藏血”，“主疏泄”，肝為氣血運(yùn)行中樞，肝病則氣血運(yùn)行失常，初則氣滯血淤，久郁化火，火迫血妄行，或肝木乘脾土，脾不統(tǒng)血，從而導(dǎo)致氣血逆亂，故而出血，形成淤血和出血共存現(xiàn)象。治療時(shí)，活血和止血成為矛盾，若見吐血，量多色鮮，出血如涌者，先用三腔管經(jīng)鼻或口腔插入胃內(nèi)，將氣囊充氣后，牽引固定，用犀角地黃湯，從三腔管胃管內(nèi)注入，以清熱涼血，稍后注入血竭粉或三七粉以止血；如見肌肉、皮下、牙齦出血，便血，色鮮者，以涼血止血佐以活血止血；出血色暗者，用補(bǔ)中益氣湯加減，以益氣活血止血。不管何因出血，均可應(yīng)用止血活血同功之品，如云南白藥、三七、血竭等藥。出血量大時(shí)，必須以止血為先。 (七)急于求成與病程遷延之間的矛盾 肝炎的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸，與社會(huì)、個(gè)人心理因素有重要關(guān)系，病情的反復(fù)，療效的不穩(wěn)定及病程的漫長(zhǎng)與患者急于求成的心理形成明顯的反差，以致部分患者為求醫(yī)盲從江湖，或朝秦暮楚，缺乏信心，郁郁寡歡?！秲?nèi)經(jīng)》云：“精神不進(jìn)，志意不治，故病不可愈。中醫(yī)認(rèn)為“七情”的變化直接影響著人體的氣機(jī)運(yùn)行，或憂、或思、或怒易直傷肝脾，由此產(chǎn)生的一系列病理變化，無助于肝炎的恢復(fù)，反而進(jìn)一步加劇肝臟的損害。對(duì)此類情況，醫(yī)生應(yīng)同情和理解患者，在應(yīng)用藥物治療之前，要與患者說明肝炎發(fā)生、發(fā)展以及轉(zhuǎn)化的全過程，要給患者以希望，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，使其保持樂觀的情緒，接受治療。所謂“精神內(nèi)守，病安從來”。建立良好的醫(yī)患合作關(guān)系，也是解決上述矛盾的基本條件。 (八)飲食營養(yǎng)與忌口的矛盾 飲食療法對(duì)于各型肝炎患者來說是十分重要的，肝炎患者應(yīng)絕對(duì)禁止飲酒，臨證中經(jīng)?？梢娪捎陲嬀贫鴱?fù)發(fā)的患者；應(yīng)限制高膽固醇食物如動(dòng)物腦、肝、蛋黃等的攝入；肝炎患者尚需控制藥物的濫用，藥物的濫用除增加肝臟的代謝負(fù)擔(dān)外，部分藥物直接損害肝細(xì)胞的功能，有必要應(yīng)用的，需在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行。然而慢性肝炎患者或肝硬化患者，需要提供營養(yǎng)全面的飲食，因?yàn)楦窝谆颊邔?duì)食物的消化和吸收均有一定影響，所以，飲食除要求新鮮易消化的蛋白質(zhì)、糖類和多種維生素外，日常要注意饑飽適度，切忌暴飲暴食。肝病患者在選擇食物時(shí)應(yīng)注意患者寒熱虛實(shí)、痰飲、水濕等病因的變化，根據(jù)病情，選擇相應(yīng)的寒、熱、溫、涼性食物，以致合乎“寒者熱之”，“熱者寒之”，“實(shí)者瀉之”，“虛者補(bǔ)之”的飲食調(diào)養(yǎng)原則。對(duì)慢性肝炎患者，不必全面限制脂肪的攝入，適量的脂肪是人體保持正常生理功能不可缺少的。 (九)運(yùn)動(dòng)與休息的矛盾 適當(dāng)?shù)男菹ⅲ欣诟窝谆颊叩目祻?fù)，特別是急性肝炎、重型肝炎，需要臥床休息。此外，限制運(yùn)動(dòng)有利于減輕由運(yùn)動(dòng)帶來的乳酸，為肝臟減輕負(fù)擔(dān)，這樣有利于肝細(xì)胞的修復(fù)。一直到肝功能基本恢復(fù)后，可作適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)；急性肝炎恢復(fù)期、慢性肝炎，在保證足夠睡眠的前提下，要做到動(dòng)靜結(jié)合，逐步增加每天的活動(dòng)量，以不疲勞為原則。運(yùn)動(dòng)有利于放松精神，提高戰(zhàn)勝疾病的信心，促進(jìn)脾胃功能的康復(fù)。原則上，肝炎急性期禁止性生活；急性、慢性肝炎恢復(fù)期，半年內(nèi)不宜過性生活，肝炎穩(wěn)定階段，性生活應(yīng)有所節(jié)制。
十九、汪履秋辨證治療經(jīng)驗(yàn) 南京中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院汪履秋教授積數(shù)十年治療慢性肝炎的經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)出各階段辨證用藥的特點(diǎn)，對(duì)指導(dǎo)臨證辨證治療慢性肝炎大有幫助。 (一)慢性活動(dòng)期，以清肝利濕為先 慢性活動(dòng)期常表現(xiàn)為黃疸加深，惡心欲吐，脘痞腹脹，納少便溏，肝功能明顯異常。此時(shí)病理以濕熱為主，病變重在脾胃肝膽，治療首先以清肝利濕著手，邪毒去，濕熱清，則諸癥自除。常用夏枯草、黃芩、黃柏、梔子、白花蛇舌草、土茯苓、田基黃、蒲公英、平地木等清肝利濕之品。黃疸明顯者，加茵陳、鮮大麥苗等；黃疸日久不退者，加青黛、明礬；大便秘結(jié)者，加用生大黃通腑，即使大便正常者，通便也有利于邪毒的排出；轉(zhuǎn)氨酶升高者，重用垂盆草、夏枯草、蒲公英、雞骨草、山豆根等；乙型肝炎病毒指標(biāo)呈“大三陽”者，加貫眾、桑椹子、大青葉等；濕重者，常用車前子、滑石、澤瀉、茯苓、豬苓、厚樸等淡滲分利。同時(shí)強(qiáng)調(diào)清肝解毒時(shí)苦寒不可太過，中病即止，適當(dāng)配以健脾助運(yùn)之品。并提醒注意利濕之品也不可久用，因?yàn)槁莞窝谆顒?dòng)期因邪毒耗傷陰津，有陰傷傾向，過分利濕可加速陰傷。另外，活動(dòng)期也不宜用補(bǔ)益之品，特別是表現(xiàn)為腹脹便溏等濕困脾陽之證時(shí)，不可誤認(rèn)為脾氣不足，誤用補(bǔ)脾壅滯之劑。對(duì)于當(dāng)歸、白芍、枸杞子等陰柔之品也不宜過早投施，以免邪戀不去，病情纏綿。 (二)慢性遷延期，以健脾養(yǎng)肝為要 慢性遷延期表現(xiàn)為全身乏力，右脅隱痛，頭暈?zāi)垦?，口干，少寐，面色少華等一派肝脾兩虛之癥狀，多由濕邪困脾、陽氣受損，或濕熱久羈、熱盛傷陰，或過用苦寒化燥、肝陰受劫。汪氏認(rèn)為此時(shí)正虛是主要矛盾，必須以補(bǔ)氣健脾、養(yǎng)肝柔肝為其治療原則。補(bǔ)氣健脾以參苓白術(shù)散為主；養(yǎng)陰柔肝以一貫煎加減，或用歸芍六君子加減。他指出，用健脾養(yǎng)肝之品時(shí)必須注意補(bǔ)氣健脾，不可過于溫燥，否則會(huì)重傷其陰，而在養(yǎng)肝柔肝之際也要注意不可過于滋膩，以免礙脾傷胃，阻滯氣機(jī)。特別是后期演變成肝硬化腹水的患者，當(dāng)歸、白芍、熟地、山萸肉等更屬禁忌。治療時(shí)必須掌握好補(bǔ)氣與養(yǎng)肝的輕重主次，脾氣虛為主，重在補(bǔ)氣健脾，用參、芪、苓、術(shù)。肝陰傷為主，重在滋養(yǎng)肝木。慢性肝炎后期，“窮必及腎”，每有腎精受損的表現(xiàn)，此時(shí)補(bǔ)腎應(yīng)以平補(bǔ)腎精為主，常選用何首烏、枸杞子、肉蓯蓉、菟絲子等藥，對(duì)于大溫大熱之附子、肉桂等則不宜使用，恐傷陰動(dòng)血。 (三)邪毒蘊(yùn)結(jié)時(shí)，以化淤疏肝為 汪氏認(rèn)為疏肝調(diào)氣對(duì)黃疸明顯的活動(dòng)性肝炎或膽汁郁積之肝炎有較好療效，藥物常用四逆散、逍遙散之類，其中柴胡必須重用，可用至10～20 g，不必拘于“柴胡劫陰”之說。另外強(qiáng)調(diào)調(diào)氣還有宣埋肺氣、升降脾胃等法，亦有利于氣機(jī)的條暢。宣理肺氣常用紫菀、杏仁、桔梗等；升降脾胃之品常配用升麻、柴胡升脾氣，陳皮、半夏降胃氣。他指出疏肝調(diào)氣注意選用氣味輕清、理氣而不傷陰的藥物，如玫瑰花、綠梅花、玳玳花、香櫞皮等。對(duì)已有陰傷之象者，則又須配白芍、石斛、枸杞子等陰柔之品，剛中有柔，疏中有養(yǎng)，相得益彰。慢性肝炎還可致淤血內(nèi)停，活血化淤是必不可少的治法，常用桃紅四物湯、膈下逐淤湯加減。脅下瘕塊明顯常加用炮山甲、炙鱉甲等，甚者可用地鱉蟲、莪術(shù)等，或用鱉甲煎丸。活血化淤藥在急性活動(dòng)期宜首選丹皮、虎杖、赤芍等清熱解毒活血之品；對(duì)伴有氣滯者，宜選用理氣活血的藥物，如郁金、川芎、川楝子等。 (四)治療諸癥狀，用藥需隨機(jī)變通 慢性肝炎證候變化多端，除乏力、納差等一般癥狀外，還有脅痛、腹脹、黃疸、出血等，汪氏對(duì)慢性肝炎中出現(xiàn)的這些證候，有自己獨(dú)到的治療方法。通常脅痛多選用柴胡疏肝湯，病久人絡(luò)則多用東垣復(fù)元活血湯加減，痰氣郁阻可加化痰通絡(luò)的白芥子、制南星、橘絡(luò)等，若疏之不應(yīng)，則改養(yǎng)陰柔肝法，用何首烏、枸杞子、白芍、生地黃等，或用清金制木法，藥如沙參、麥冬、石斛等。腹脹屬脾虛不運(yùn)的以補(bǔ)氣健脾為主，枳術(shù)丸為常用方，趨于臌脹者，則以春澤湯為主健脾利水，他還常用雞內(nèi)金粉、萊菔子粉、沉香粉吞服，或用皮硝、丁桂散敷臍以消脹。對(duì)于黃疸多屬濕熱所致，常用茵陳四苓湯或梔子柏皮湯加減，面色黧黑、狀若黑膽者，用仲景硝石礬石散，此外秦艽、青黛等藥退黃也每每應(yīng)效。出血多由本病后期肝腎陰傷、營熱不清、絡(luò)脈受損，常用千金犀角散合瀉心湯加減，其中犀角打粉或水磨，生地黃鮮者打汁效果尤佳，同時(shí)還常加青黛、人中白、明礬、秋石等以加強(qiáng)止血之功，三七粉、云南白藥對(duì)各種出血均有效。
二十、于芙英辨證治療經(jīng)驗(yàn) 于芙英主任醫(yī)師認(rèn)為肝炎的病理因素當(dāng)以濕為主，其病機(jī)關(guān)鍵在于濕邪為患，濕邪即可從外感受，亦可自內(nèi)而生，如外感濕熱病毒為濕從外受，飲食勞倦或病后淤阻濕滯屬濕自內(nèi)生。淤阻中焦，脾失健運(yùn)，肝膽失泄，膽汁外溢而發(fā)之。于氏總結(jié)出“三型十證一原則”的辨證治療肝炎的方法，對(duì)辨證治療肝炎大有幫助，現(xiàn)就其中的急性黃疸型肝炎、急性無黃疸型肝炎的治療給予簡(jiǎn)單介紹。 (一)急性黃疸型肝炎 急性黃疸型肝炎，以黃疸為突出癥狀，起病快，三黃悉備，易于辨別。 1．濕熱熏蒸，壅阻肝膽 癥見身目俱黃，黃色鮮明，發(fā)熱口苦，腹部脹滿，惡心嘔吐，厭食油膩，小便短少或黃赤，大便秘結(jié)或溏垢，舌苔黃膩，脈弦數(shù)或濡數(shù)。治宜清熱利濕，解毒通便，用自擬退黃湯。處方：茵陳60g，滑石30g，黃連9g，大黃9g。于氏認(rèn)為此方妙處在于給邪以出路，使?jié)駸嶂皬亩愣狻Ｍù蟊憧杉予讓?shí)、厚樸各9g；利小便可加金錢草30g，澤瀉15g；解毒清熱可加黃芩15g，板藍(lán)根15g，大青葉15g；如熱重于濕，癥見發(fā)黃較快，黃色鮮明，發(fā)熱口渴，尿如濃茶，便秘，舌紅苔黃膩，脈弦數(shù)，加石膏30g，梔子9g，板藍(lán)根15g，生地15g，金錢草15g；如濕重于熱，癥見發(fā)黃較慢，熱輕口膩，身重倦怠，腹脹食少，便溏尿少，舌苔白膩或黃膩，脈濡或弦緩，可加退黃湯合五苓散加減，藥用茵陳30 g，冬瓜仁30g，白術(shù)12g，豬苓12g，茯苓12g，薏苡仁15g，扁豆15g，蒼術(shù)6g，藿香6g，厚樸9g，佩蘭9g，枳殼9g。 2．寒濕內(nèi)困，中陽不振 癥見身目俱黃，黃色晦暗，神疲畏寒，脘腹痞脹，納食減少，口淡不渴，舌質(zhì)淡，苔膩，脈濡緩或沉遲。治宜健脾和胃，溫化寒濕，方選茵陳術(shù)附湯加味。處方：茵陳30g，附子15g，蒼術(shù)9g，白術(shù)9g，草蔻仁9g，于姜9g，甘草6g，茯苓12g，豬苓12g，澤瀉12g。濕重脘痞加佩蘭9 g，陳皮9g；腹脹腸鳴加炒檳榔9g，木香9g；水腫尿少加黃芪30g，防己9g，生姜3片，大棗3枚；四肢發(fā)涼加桂枝9 g；肝大加赤小豆15g，丹參15g，薏苡仁15g，郁金9g，木瓜9g，桂枝3g；脾大加冬瓜仁30g，薏苡仁30g，蒼術(shù)9g，木香9g，川楝子9g，桃仁9g。 3．熱毒充盛，內(nèi)陷營血 癥見發(fā)病急驟，色黃如金，高熱煩渴，腹?jié)M脅痛，煩躁抽搐，神昏譫語，皮膚瘙癢，或衄血、便血、肌膚淤斑，舌紅絳，苔黃燥，脈弦滑或細(xì)數(shù)。治宜清熱解毒，涼血滋陰，用犀角地黃湯合退黃湯加減。處方：犀角9g，金銀花30g，板藍(lán)根30g，茵陳60g，生地黃18g，陳皮15g，大黃15g，黃連12g，滑石45g。每日1～2劑，每4小時(shí)服用1次，或頻頻服之。同時(shí)口服安宮牛黃丸或紫雪丹。如頭痛劇烈煩渴較甚，為熱入陽明，配以生石膏30～60g，知母15g；大便不暢為腑氣不通配以芒硝15g，枳實(shí)12g，厚樸12g；寒熱往來為邪入少陽，配以柴胡15g，黃芩15g，青黛18 g，鱉甲18g；心悸氣短、汗出為心陰受損，配以炒棗仁30g，麥冬12g，五味子12g，煅龍骨15g；徹夜不眠、心煩為肝陰不足，陽不入陰，配以生棗仁30g，柏子仁9g，合歡皮30g，生牡蠣30g；口干不欲飲，煩熱為胃陰耗損，配以沙參9g，玉竹9g，荷葉9g，姜竹茹9g。 (二)急性無黃疸型肝炎 急性無黃疸型肝炎發(fā)病相對(duì)較緩，其臨床癥狀不典型，或有部分患者無明顯癥狀，更須中西醫(yī)合參，認(rèn)真辨治。 1．濕熱困脾，中焦受阻 癥見乏力納差，肝區(qū)疼痛，腹脹，矢氣頻多，惡心嘔吐，惡寒發(fā)熱，口苦黏膩，尿少或黃，肢困便溏，舌質(zhì)淡，苔薄或黃膩，脈滑數(shù)或弦數(shù)。治宜清化濕熱，運(yùn)脾理氣，方用胃苓湯加減。處方：茵陳18g，薏苡仁18g，黃芩12g，茯苓12g，木瓜12g，佩蘭12g，豬苓15g，大青葉15g，蒼術(shù)6g，厚樸6g。 2．肝胃不和，濕熱留著 癥見嘔吐納呆，或干嘔泛惡，脘脹脅痛或隱痛，煩悶不舒，噯氣頻頻，遇情緒抑郁發(fā)作或加重，舌邊紅，苔薄膩或微黃，脈弦滑。治宜疏肝和胃，清熱化濕。處方：醋制柴胡9g，黃芩9g，木瓜9g，陳皮9g，黃連4．5g，滑石15g，金錢草15g，薏苡仁15g，大黃10g。如腹脹甚為濕盛氣機(jī)受阻，配以厚樸9g，枳殼9g，茯苓9g，佩蘭9g；如嘔吐吞酸為肝火犯胃，配以黃連9g，半夏9g，代赭石12g，吳茱萸4．5g；如頭痛眩暈為肝陽上擾，配以鉤藤12g，菊花12g，薄荷3g。 3．陰虛血熱。津液耗劫 癥見惡心嘔吐，口干欲飲，肝區(qū)隱痛或脹痛，五心煩熱或低熱不退，腰酸足軟，背脹困痛，尿少而赤，舌質(zhì)紅，苔薄少，脈弦細(xì)數(shù)。治宜養(yǎng)陰清熱，和解化濕。處方：青蒿15g，鱉甲15g，知母15g，丹皮15g，金錢草15g，柴胡9g，黃芩9g，石斛9g，玉竹9g，虎杖9g，薏苡仁12g。
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