慢性肝炎由于濕熱之邪留戀，肝脾久病而致氣虛血虧，或氣滯血瘀，遷延不愈，演變而來。因?yàn)椴〕梯^長，肝功能長期損害，正虛邪戀，不易驟效，其病理變化，因稟賦有強(qiáng)弱，感邪有輕重，而各有不同。約言之，有傷陰、傷陽之異，在氣、在血之分。必須把握病機(jī)，知常達(dá)變，方能提高療效，縮短療程。
一、疏肝與養(yǎng)肝
肝病之證治，頭緒紛繁。清代著名醫(yī)家王旭高曾總結(jié)出治肝三十法。筆者認(rèn)為疏肝與養(yǎng)肝是治療肝臟自病的基本大法。
肝為藏血之臟，其體柔，主疏泄，性喜條達(dá)，對人體氣機(jī)的運(yùn)行有著重要的調(diào)節(jié)作用。但其為病則顯露出剛強(qiáng)之性，故古人日"木日曲直"。肝屬厥陰，但中寄相火，易于化火動(dòng)風(fēng)，所以前人用"體陰用陽"來概括它的生理功能。肝臟的疏泄功能是與肝體密切相關(guān)的，肝血充沛，肝體不燥，則疏泄有度；肝血不足，肝氣有余，則易于橫逆致變。"肝體愈虛，肝用愈強(qiáng)"，前人的這一論點(diǎn)是精確的。
疏肝法是理肝"用"的一種方法，凡肝臟"曲"而不"直"者宜之。養(yǎng)肝法是濡養(yǎng)肝"體"的一種方法，凡肝臟"直"而不"曲"者宜之。"疏"與"養(yǎng)"是中醫(yī)治療學(xué)動(dòng)靜觀的體現(xiàn)。
歷代典籍的治肝方劑，純用疏肝藥或養(yǎng)肝藥是少見的，疏養(yǎng)結(jié)合則是普遍規(guī)律。如四逆散，是疏泄厥陰的代表方，既用柴胡疏肝理氣，枳實(shí)宣通結(jié)滯，復(fù)用白芍柔肝斂陰，甘草和中緩急，以疏理為主，柔養(yǎng)次之，并行不悖，開合有度，在疏泄中不忘柔養(yǎng)。一貫煎是柔養(yǎng)肝體之要方，于柔養(yǎng)中不忘疏泄，方取沙參、麥冬、生地、枸杞大補(bǔ)滋陰養(yǎng)血之品，假使沒有當(dāng)歸之辛潤活血，川楝之疏肝，則全方不免失之呆滯，就不符合肝喜疏泄之特性。值得注意的是，柴胡與川I楝雖同為疏肝藥，但柴胡其性升疏，川楝功在泄降，一般肝氣郁結(jié)，陰傷未著者，取柴胡；若肝郁化熱，肝陰已傷，取川楝，取其清肝止痛。在仲景年代，疏肝多取柴胡，至清代葉天士、魏玉璜等醫(yī)家又認(rèn)識到柴胡疏肝有升動(dòng)肝陽之弊端，常取用川楝。歷代醫(yī)家就是通過不斷實(shí)踐，豐富了肝病證治的經(jīng)驗(yàn)。當(dāng)然，肝陰已傷，肝郁較甚者，柴胡不是絕對不能用，如清代高鼓峰，就有柴胡與生地并用的方法。可見中醫(yī)學(xué)既有規(guī)律可循，又沒有一成不變的模式。
慢性肝炎癥見情懷悒郁，胸悶不舒，欲噯不爽，兩脅脹痛，食欲不振，舌苔薄膩，或上有垢濁，脈弦或濡滑，為肝失疏泄，影響脾胃運(yùn)化功能，濕濁內(nèi)阻，氣機(jī)不暢。其治療必須遵照古人"疏肝毋忘和胃"之說，以疏肝為主，參用健脾和胃之品，可選柴胡疏肝散(四逆散加制香附、芎)化裁，加蠶砂以泄?jié)?，薏苡仁、茯苓、半夏、豆卷化濕和中。若郁久化熱，小溲色黃者，去川芎，加梔子、蒲公英清泄之。若久病傷陰，癥見烘熱體倦，口干思飲，兩脅疼痛，情緒易于激動(dòng)，大便于結(jié)，舌紅，苔少而干，脈弦略數(shù)，當(dāng)以柔養(yǎng)為主。因肝腎同源，肝陰受損日久，勢必下汲腎陰，故此類證候之特點(diǎn)是伴見腎陰虧虛。筆者認(rèn)為養(yǎng)肝需參益腎，方能提高療效，常取高鼓峰疏肝益腎湯化裁。此方是六味地黃湯加柴胡、白芍而成，既可養(yǎng)肝益腎，又能達(dá)肝郁，泄?jié)駸?。惟方中山萸肉有溫助肝陽之弊，常去之，加女貞子、旱蓮草清滋之品。若陰虛不耐柴胡升疏者，可用川楝、生麥芽、白蒺藜代之?/p>
二、補(bǔ)虛與瀉邪
慢性肝炎多由急性肝炎演變而來，而濕熱疫毒又是導(dǎo)致急性肝炎之主因，所以驅(qū)邪仍是慢肝治療中的重要環(huán)節(jié)。但不可把驅(qū)邪機(jī)械地理解為清熱解毒，一味追求降低肝功指標(biāo)則是片面的。按照中醫(yī)學(xué)的觀點(diǎn)，"邪之所湊，其氣必虛"，"至虛之處，便是容邪之所"，慢肝的病理變化，同樣離不開邪正之紛爭。治療也必須正確地運(yùn)用扶正驅(qū)邪，或在驅(qū)邪中不忘扶正的指導(dǎo)思想。慢肝多屬虛實(shí)挾雜，正虛多由實(shí)邪留連日久而來，而只有肝氣得舒，脾胃才能健運(yùn)；瘀血得去，新血才能化生，故應(yīng)攻補(bǔ)兼施，權(quán)衡適度，始收佳效。
慢性肝炎用補(bǔ)法，必須在明確病位的基礎(chǔ)上，區(qū)別其為陰虛，抑或?yàn)殛柼?，方能對癥下藥。凡陰虛者，宜補(bǔ)而兼清；凡陽虛者，宜補(bǔ)而兼溫。病由肝而起，傳脾而盛，傳腎更劇。從肝、脾、腎損傷之程度，可以測知病情之輕重。凡肝脾陰傷，癥見爪甲少華，口干溲黃，烘熱肢軟，納谷不馨，食后脹悶不適，大便干結(jié)，兩脅脹痛，舌紅苔少，脈細(xì)略數(shù)者，當(dāng)以養(yǎng)肝濡脾為主，參以和中助運(yùn)之品。此癥不宜用參、芪溫補(bǔ)，用之反覺脹悶不舒?？扇〈髣S精為主(一般用30g)，配合枸杞、沙參、山藥、首烏、雞血藤等，佐以川楝、木瓜、生麥芽等為基本方，隨癥化裁。氣陰兩傷，可重加太子參。方中黃精滋養(yǎng)生津，平補(bǔ)肝脾腎；木瓜酸能生津，又可利肝，且能人脾消脹，為陰傷而木橫之良藥，均值得選用。
慢肝傷陰最多，但亦有傷及肝陽者。陽虛氣弱，則肝用不及。其主要臨床表現(xiàn)為疏泄無力，癥見面色灰滯，氣短乏力，不耐疲勞，稍勞則精神倦怠，納谷乏味，食后腹脹，大便干溏不一，小溲時(shí)黃，脈弦細(xì)，舌質(zhì)淡，苔白。陽虛往往有怯冷之表現(xiàn)，臨床不難辨識。對肝氣虛的治療，近賢張錫純提出黃芪是補(bǔ)肝氣的良藥。筆者治肝氣虛者，亦喜重用黃芪(30～60g)，配合當(dāng)歸、桂枝、白芍、甘草、杜仲、川芎、生姜、大棗為基本方(當(dāng)歸補(bǔ)洫湯合桂枝湯加味)。若陽虛怯冷，則加鹿角膠、附子、囂。靈脾。臨床上還可見到一種情況，病人既有肝陽虛衰的一面，又有疫毒深藏的一面，除上述見癥外，伴見口苦、溲赤。此時(shí)，不妨溫陽與解毒并進(jìn)。溫陽藥能振奮機(jī)能，提高機(jī)體抗病能力；而解毒藥則有直接針對病原之意圖?？稍谏戏交A(chǔ)上，加用板藍(lán)根、黃柏、丹皮、白花蛇舌草等。
慢肝進(jìn)一步發(fā)展，還會(huì)出現(xiàn)肝腎精血虧損，癜塊癖積的見證。患者面色晦暗，肌膚甲錯(cuò)，脅肋刺痛，肝脾腫大，質(zhì)較堅(jiān)硬，伴見肝掌、蜘蛛痣，舌見紫色或瘀斑，脈細(xì)弦。婦女則月經(jīng)量少或閉經(jīng)。檢查肝功能可見白蛋白臁蛋白比例倒置，免疫功能低下。此時(shí)單純使用扶正或攻堅(jiān)破積一法，都不能吻合病機(jī)。多年來，筆者使用自擬之"復(fù)肝丸"，尚稱應(yīng)手。1963年，此丸之臨床應(yīng)用在《中醫(yī)雜志》披露后，各地重復(fù)驗(yàn)證，證明其對慢肝之瘕塊癖積及早期肝硬化，確有改善癥狀與體征，促進(jìn)肝功能好轉(zhuǎn)之療效。處方：紅參須、參三七各40g，地鱉蟲、紫河車、穿山甲、姜黃、郁金、雞內(nèi)金各100g，研極細(xì)末；另用虎杖、石見穿、糯稻根各250g，煎取濃汁，與上藥粉泛丸如綠豆大。每服3g，每日2次，食前服。1個(gè)月為一療程一般服2～3療程，可獲穩(wěn)定或基本治愈。本方取紫河車大補(bǔ)精血，紅參須益氣通絡(luò)，二味用以扶正；三七活血止血．散瘀定痛；地鱉蟲破瘀消瘕，和營通絡(luò)；更加郁金、姜黃疏利肝膽，理氣活血；雞內(nèi)金、炮山甲磨積消滯，軟堅(jiān)散結(jié)，故補(bǔ)不壅中，攻不傷正，小量常服，確有使瘕積潛移默消，肝實(shí)質(zhì)改善與恢復(fù)之功。但是，對于肝膽濕熱壅遏，轉(zhuǎn)氨酶明顯增商者，此丸不宜早用，必須待濕去熱清，方可斟酌用之，
三、在氣與在血
對慢肝之各種證候，區(qū)別是在氣分或在血分，有利于把握病理層次，故不容不辨。
所謂在氣，指慢肝因氣機(jī)失調(diào)所導(dǎo)致的一系列病理變化，如肝氣郁滯，濕熱壅遏；或脾虛氣弱，濕濁不化等。對前者，可選小柴胡湯加枳殼、瓜蔞皮、郁金(宜大量，一般用30g，可使轉(zhuǎn)氨酶迅速下降并有利于肝臟之回縮)，宣通氣機(jī)，薏苡仁、茯苓、滑石淡滲利濕；對后者，當(dāng)取補(bǔ)中益氣湯為主方。方中妙用升麻、柴胡二味，柴胡除升陽外，亦有疏肝作用，升麻宜生用，意在兼以解毒。
所謂在血，是指病邪由氣人血所產(chǎn)生的一系列病理變化，或氣滯以致血瘀，或熱毒入血而耗血?jiǎng)友?。而病程已久，正氣不足，濕熱病邪混處于血絡(luò)之中，亦屬于血分之證治范圍。
慢肝以肝脾虛損為本，血瘀為標(biāo)。其血瘀之表現(xiàn)，主要有氣虛血瘀和陰虛血瘀之不同。筆者對氣虛血瘀，喜用黃芪配莪術(shù)，山藥配雞內(nèi)金兩個(gè)藥對，其中黃芪、山藥均需重用到30～60g，隨癥加用丹參、石見穿、參三七、郁金等。陰虛血瘀，當(dāng)養(yǎng)陰化瘀，軟堅(jiān)散結(jié)，可用一貫煎加丹參、澤蘭、牡蠣、蒼茼子等。熱毒人血，有出血傾向者，往往鼻衄、齒衄時(shí)見，口干口苦，或伴見午后低熱，夜有盜汗，或大便于結(jié)難解，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦?guī)?shù)。亟當(dāng)清營解毒，可取犀角地黃湯為主方，其中犀角可用水牛角代之，用量30～60g，其效始顯。隨證加用大小薊、貫眾、白薇、枸杞子、女貞子、旱蓮草、鱉甲等。若熱毒耗灼真陰，大便干結(jié)，可暫加大黃泄熱通腑。
久痛入絡(luò)。其特點(diǎn)是肝區(qū)疼痛，牽及背部，舌質(zhì)有紫氣，苔薄膩，脈弦澀，肝功能長期不正常?？捎谩督饏T》旋覆花湯為主方，以茜草代新絳。藥選旋覆花、茜草、丹參、澤蘭、柏子仁、紫草、菝葜、路路通、參三七等。不效，需參用蟲類藥。筆者常用九香蟲、全蝎、參三七各等分，研細(xì)末，膠囊裝盛，每服5粒，每日3次，收效尚佳。蟲類藥對慢肝之治療，大有前途，值得進(jìn)一步加以研究與應(yīng)用。
四、病案舉例
例1：李某，男，25歲，工人。
乙肝已起半年，經(jīng)住院治療，一度好轉(zhuǎn)。頃GPT升至128u。肝區(qū)疼痛，便溏，苔薄膩，質(zhì)紫紅，脈細(xì)弦，乃肝經(jīng)疫毒互結(jié)，脾氣偏虛之癥，治宜解疫毒，健中州。
炒白術(shù)15g，廣郁金20g，蒲公英30g，半枝蓮30g，淮山藥20g，熟苡仁30g，土茯苓30g，甘草6g。14劑。
二診：肝區(qū)疼痛稍有減輕，便溏，乏力，苔薄，質(zhì)紫紅，脈細(xì)軟，前法續(xù)進(jìn)之。
上方白術(shù)改為20g，加白花蛇舌草30g，貫眾12g，黨參15g，宣木瓜15g。14劑。
三診：藥后復(fù)查肝功，SG：20u，GPT72u，余正常，肝區(qū)仍有不適感，大便每日2次，身烘，胃脘怕冷，苔薄，質(zhì)偏紅，脈細(xì)弦，原法出入。
茵陳20g，柴胡10g，廣郁金15g，蒲公英30g，土茯苓30g，淮山藥30g，黨參12g，貫眾15g，炒白術(shù)15g，甘草6g。14劑。
四診：藥后151干，肝區(qū)不適，大便成形，偶有惡心，苔薄，質(zhì)偏紅，脈細(xì)弦，原法損益。
上方加姜半夏6g，白花蛇舌草30g，北沙參10g，金鈴子15g。14劑。
【按】此案系慢性活動(dòng)性肝炎，用白術(shù)、山藥、熟苡仁健脾以扶正；蒲公英、半枝蓮、土茯苓、茵陳、貫眾清肝解毒；柴胡、金鈴子、郁金疏利肝膽。苔膩漸退后始加用黨參益氣，大便成形后始加用沙參養(yǎng)陰。
例2：宋某，女，31歲，技術(shù)員。
一診：慢性肝病已起4年余，形體消瘦，脘脅隱痛，有墜脹感，以往有胃下垂史，苔薄膩，脈細(xì)數(shù)，此肝脾不調(diào)，體氣偏虛，治宜疏肝運(yùn)脾，佐以益氣。
柴胡10g，生黃芪30g，廣郁金15g，徐長卿15g，地鱉蟲10g，橘荔核各10g，佛手片10g，廣木香8g，甘草6g，娑羅子12g。7劑。
二診：藥后脘腹隱痛較緩，仍系胃下垂之咎。苔少，質(zhì)微紅，脈細(xì)弦，前法續(xù)進(jìn)之。
生黃芪30g，淮山藥30g，生白術(shù)15g，廣木香6g，升麻8g，徐長卿15g，沉香曲10g，甘草6g，綠萼梅10g。7劑。
三診：腹部作脹，暖氣矢氣，排氣后稍舒，納谷一般，排便欠爽，苔薄，舌偏紅，前法出入續(xù)進(jìn)。
太子參15g，雞內(nèi)金8g，淮山藥30g，廣木香8g，炒白術(shù)15g，全瓜蔞15g，甘草6g，徐長卿15g。7劑。
四診：腹脹稍減，噯氣則舒，夜間腹部膨大，二便正常，舌苔薄，脈細(xì)弦，前法損益之。
太子參15g，徐長卿15g，橘荔核各10g，淮山藥30g，廣木香8g，沉香曲10g，青陳皮各8g，佛手片10g，炒枳殼4g，甘草4g。7劑。
五診：腹脹好轉(zhuǎn)，大便偏爛，有暖氣、惡心感，胃納不佳，舌苔薄，脈細(xì)弦，原法增益。
上方加姜半夏6g，生白術(shù)15g，生麥芽15g。7劑。
六診：腹脹不甚，夜寐盜汗亦減，大便爛，苔薄，脈細(xì)弦，前法續(xù)進(jìn)之。
淮山藥30g，川百合15g，糯稻根30g，徐長卿15g，谷麥芽各15g，蒲公英30g，地骨皮15g，太子參15g，甘草6g，甘杞子12g。7劑。并予復(fù)肝丸鞏固善后。
【按】此肝脾同病，疏肝與健脾同進(jìn)之法，用藥注意到疏而勿過，否則因理氣而耗氣；補(bǔ)而勿壅，否則因呆鈍而礙運(yùn)。六診以后，更考慮到久用健脾運(yùn)中，疏肝行氣而傷陰的問題，兼用養(yǎng)陰。慢性肝病本來調(diào)治非易，此案更兼有其他慢性病，更為頑纏。這就需要醫(yī)者既須堅(jiān)持基本治法，有方
有守，又要心思靈動(dòng)，藥隨證轉(zhuǎn)。
例3：徐某，女，43歲，住院號：73308-3。
慢性肝炎已久，肝功能反復(fù)不正常，經(jīng)常發(fā)熱，干而苦，脘腹痞悶，肝區(qū)脹痛，納差，苔薄，舌質(zhì)紅，邊襯紫，脈弦細(xì)。反復(fù)給予疏肝理氣，健脾培中或養(yǎng)益肝陰，清化濕熱之劑，病情時(shí)劇時(shí)緩，遷延不愈。目前因發(fā)熱，乃又神疲，食欲顯減，身目黃染。肝功能檢查：黃疸指數(shù)，膽紅質(zhì)5．5rag％，鋅濁18u，麝濁18u，谷丙轉(zhuǎn)氨酶284u。疫毒傷肝，濕熱逗留，蘊(yùn)阻脾胃則運(yùn)化無權(quán)，熏蒸肝膽則疏泄失常，纏綿反復(fù)，諸象迭起。此次因外邪引動(dòng)宿疾，病情加劇，經(jīng)治發(fā)熱已除，濕熱疫毒之邪，纏稽不解。"久病多瘀"，除清化濕熱，調(diào)理脾胃肝膽外，應(yīng)著重活血化瘀，以去其瘀結(jié)所在。
稀薟草45g，田基黃30g，丹參18g，芒硝3g分沖，石見穿30g，生麥芽30g，麩炒枳殼8g，糯稻根30g，生甘草4．5g。10劑藥服10劑后，黃疸消退，癥狀緩解，食欲增加；又自服10劑，病情明顯好轉(zhuǎn)。肝功復(fù)查：黃疸指數(shù)10u，鋅濁12u，麝濁10．7u，谷丙轉(zhuǎn)氨酶72u。一般情況均好，基本穩(wěn)定，繼續(xù)調(diào)理鞏固。隨訪，已早恢復(fù)工作。
又南通市傳染病院一女性病員陳某，患慢性肝炎，反復(fù)出現(xiàn)黃疸，不思飲食，神疲乏力，肝功能反復(fù)不正常，苔膩舌質(zhì)暗紅，脈弦細(xì)，迭經(jīng)中西藥物治療，收效不著。邀約會(huì)診，給予以稀薟草為主的湯藥服之，病情有所緩解，一周后復(fù)診，一般情況良好，黃疸已漸消退，膩苔趨化，納食亦增。又守方續(xù)服，癥情逐趨穩(wěn)定(保肝之西藥，仍同時(shí)并用)。
【按】慢性肝炎活動(dòng)期，乃由濕熱疫毒蘊(yùn)結(jié)肝膽，肝郁氣滯，脾胃運(yùn)化失健而致。治療一般采用清熱利濕和疏肝運(yùn)脾的大法。凡迭治不愈者，多與血瘀有關(guān)，故有"久病多瘀"之說。常于辨證用藥的基礎(chǔ)上，重用稀薟草等，臨床上恒獲比較滿意的效果。
根據(jù)實(shí)踐體會(huì)，稀薟草用于急性黃疸型肝炎與慢性肝炎活動(dòng)期，對改善臨床癥狀，降低黃疸指數(shù)、轉(zhuǎn)氨酶及各項(xiàng)絮狀試驗(yàn)，有顯著而穩(wěn)定的效果。
稀薟草有祛風(fēng)濕，平肝陽之作用，用于治療風(fēng)濕痹痛、肝陽上亢等癥，為眾所周知。至于用治肝炎，則甚少論及。由于其性味苦寒入肝、脾、腎三經(jīng)，《唐本草》謂其"主熱，煩滿不能食?！侗静輬D經(jīng)》："服之補(bǔ)虛，安五臟，生毛發(fā)。"《本草經(jīng)疏》："祛風(fēng)除濕，兼活血之要藥。"《分類草藥性》："明目，黑發(fā)，滋陰養(yǎng)血。"《中國醫(yī)學(xué)大辭典》更明確指出它"秉少陽升發(fā)之氣，能升能降，祛風(fēng)濕，活血化瘀"。是則本品不僅能祛風(fēng)除濕，還有清熱活血，補(bǔ)虛安中，調(diào)節(jié)肝膽功能之效。移治肝炎，宜其獲效。因?yàn)榧热徊⌒盀闈駸幔浠静±碜兓癁闈駸崽N(yùn)結(jié)，肝郁氣滯，脾運(yùn)失健，血瘀凝結(jié)，重用本品是符合辨治原則的，是治療黃疸比較理想的藥物之一。我治急慢性肝炎常以此為主藥，隨證配伍，每收佳效。
石見穿化瘀消腫，配合養(yǎng)胃健脾之糯稻根，是治療急慢性肝炎的單方。田基黃原名地耳草，具有清熱利濕，活血破瘀，消腫解毒之功，是一味治療急慢性肝炎、早期肝硬化的理想中藥。麥芽、枳殼善于疏肝行氣，健胃寬中；芒硝利膽退黃。以上諸藥，集中一方，故奏效較顯。
濕熱蘊(yùn)遏較甚，而體質(zhì)不太虛弱者，可加生大黃以泄利和血，則收效更速。
如為急性肝炎黃疸型，則應(yīng)側(cè)重清利濕熱，以茵陳蒿湯加蒲公英、甘露消毒丹等為主。倘為暴發(fā)型的急性或亞急性肝細(xì)胞壞死型肝炎，古稱"瘟黃"或"急黃"，多由熱毒熾盛，傷及營血，內(nèi)陷心包所致，轉(zhuǎn)變極速。必須中西醫(yī)結(jié)合，積極搶救，或可挽回。這些均屬陽黃的范疇。如病久體虛，脾陽衰微，濕從寒化，中焦郁滯，膽汁不循常道外泄而致者，則屬于"陰黃"。治療應(yīng)著重健脾運(yùn)中，溫化寒濕，可選用茵陳附子干姜湯或茵陳理中湯，與陽黃治療迥然有異，不可混淆。
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