1.桂枝湯
桂枝湯是《傷寒論》第一方，故被稱為群方之袓。它不僅在《傷寒論》中使用條文達(dá)19條，出現(xiàn)在太陽(yáng)、陽(yáng)明、太陰、厥陰和霍亂等5篇中，是《傷寒論》中使用條文最多、出現(xiàn)篇章最多、加減變化最多的方劑。同時(shí)也是產(chǎn)生衍變方最多的“母體”方劑。因而從古到今對(duì)其進(jìn)行深入研究者不乏其人，精論妙語(yǔ)，俯拾皆是。然而，這并不意味著桂枝湯的正確使用己為人所共知，桂枝湯己在臨床最大限度地發(fā)揮了作用。不僅如此，一些基本理論問(wèn)題，至今也尚存爭(zhēng)議。例如桂枝湯是止汗劑還是發(fā)汗劑，桂枝湯是解表劑、和劑還是補(bǔ)劑等。
如何面對(duì)這些問(wèn)題，抑或不涉訟其間，而執(zhí)簡(jiǎn)馭繁地標(biāo)示出桂枝湯的臨床使用指征呢？我在多年臨床，長(zhǎng)期應(yīng)用桂枝湯的基礎(chǔ)上，深入研究營(yíng)衛(wèi)不和、桂枝湯藥證和桂枝湯方證等三個(gè)問(wèn)題后，立有幾條標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)驗(yàn)證明，據(jù)此標(biāo)準(zhǔn)，不僅能準(zhǔn)確把握桂枝湯的運(yùn)用原則，且可使桂枝湯在許多看似無(wú)關(guān)的病證中廣泛得到使用。
現(xiàn)在就從剖析這三點(diǎn)講起。
先講營(yíng)衛(wèi)不和。欲明“不和”，須先明營(yíng)衛(wèi)?！鹅`樞衛(wèi)氣》說(shuō)：“其浮氣之不循經(jīng)者，為衛(wèi)氣，其精氣之行于經(jīng)者，為營(yíng)氣，陰陽(yáng)相隨，外內(nèi)相貫”，這里，營(yíng)衛(wèi)陰陽(yáng)是被并稱的。那么，它們的關(guān)系又如何呢？《難經(jīng)三十二難》指出“心者血、肺者氣、血為營(yíng)、氣為衛(wèi)、相隨上下，謂之營(yíng)衛(wèi)?！泵鞔_指出營(yíng)衛(wèi)即血?dú)狻？梢?jiàn)營(yíng)衛(wèi)血?dú)獾牟煌Q謂，是因它們循行和分布的部位不同，并非其本身有著質(zhì)的差異。后來(lái)《醫(yī)宗金鑒》把這種關(guān)系徑直解釋為“以其定位之體而言，則曰氣血，以其流行之用而言，則曰營(yíng)衛(wèi)?！笨梢?jiàn)陰陽(yáng)氣血營(yíng)衛(wèi)在這里是一體的。明確這一點(diǎn)在桂枝湯臨床運(yùn)用上太為重要了。因?yàn)椤秱摗返某蓵?shū)，仲景明確提到是在參考《素問(wèn)》、《九卷》、《八十一難》等書(shū)基礎(chǔ)上完成的。
《內(nèi)》、《難》上述論述作為生理病理認(rèn)識(shí)基礎(chǔ)融入其著作中，是必然的。因而，陰陽(yáng)營(yíng)衛(wèi)血?dú)庠趶堉倬皶?shū)中原是一體的。只是就生理而言，專指則稱營(yíng)衛(wèi)血?dú)?，泛指則以陰陽(yáng)稱之。就病理而言，營(yíng)衛(wèi)則指表淺，氣血?jiǎng)t言內(nèi)傷，陰陽(yáng)則言病之深矣。明確這一點(diǎn)，在桂枝湯方證的研究上至關(guān)重要。桂枝湯既可通調(diào)營(yíng)衛(wèi)治表，同樣也可通過(guò)調(diào)血?dú)怅庩?yáng)治里。這就是桂枝湯能外證得之解肌和營(yíng)衛(wèi)，內(nèi)證得之化氣調(diào)陰陽(yáng)的道理。
次講藥證。“藥證”即一個(gè)方中某藥和另一種藥配合后在該方中所起的特殊作用。這種作用通常己不是針對(duì)癥狀，而進(jìn)到了針對(duì)病機(jī)。因此，把它稱為“藥證”，而不稱“藥癥”。這是它同方劑學(xué)解釋藥物作用時(shí)的不同點(diǎn)。我在這里將藥證作為研宄桂枝湯的“三大要素”之一加以提出。一是基于對(duì)方劑中“藥證”的研究和應(yīng)用尚未引起應(yīng)有重視，二是因?yàn)槠平夤鹬艽a時(shí)，它是一把必需的鑰匙。
桂枝湯由桂枝三兩（去皮），芍藥三兩，甘草二兩（炙），生姜三兩（切），大棗十二枚（擘），共五味藥組成。從藥證角度看它有四方面作用：一是辛溫之桂枝與甘溫之炙甘草配合，形成辛甘化陽(yáng)作用，它益陽(yáng)而溫經(jīng)，針對(duì)虛寒病機(jī)；二是酸寒之芍藥與甘溫之炙甘草配合，產(chǎn)生酸甘化陰作用，它益血而滋陰，針對(duì)血弱病機(jī)；三是甘溫之炙甘草與甘平之大棗配合，加強(qiáng)了補(bǔ)益作用，它益氣而養(yǎng)血，針對(duì)的中陽(yáng)虛損病機(jī)；四是辛溫而偏通陽(yáng)之桂枝，與辛溫而偏宣散之生姜配合，加強(qiáng)了其溫散作用。它逐邪而散寒，針對(duì)的風(fēng)寒犯表病機(jī)。這種分而側(cè)重的作用點(diǎn)和合而向一的作用面，都集中在了對(duì)陰陽(yáng)營(yíng)衛(wèi)血?dú)獾嫩评砗驼{(diào)和上。通過(guò)對(duì)桂枝湯的藥證分析，可以揭示其散而能逐邪，益而能助正，溫而能通陽(yáng)，滋而能益血的原因。
再說(shuō)方證。桂枝湯針對(duì)的病機(jī)為營(yíng)衛(wèi)不和，這是公認(rèn)的。但這還不全面。因?yàn)樗荒芙忉尮鹬邚V泛作用的臨床事實(shí)。而我們通過(guò)上述研宄，在明白營(yíng)衛(wèi)陰陽(yáng)血?dú)庖惑w關(guān)系的同時(shí)，深入認(rèn)識(shí)了桂枝湯組合的奧妙后，則可順理成章地將桂枝湯證的病機(jī)概括為：營(yíng)衛(wèi)失調(diào)、邪犯肌表；陰陽(yáng)不和、失于固護(hù)；中陽(yáng)不足、失于溫養(yǎng)。從而將其作用概括為：調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、解肌祛邪；燮理陰陽(yáng)、調(diào)營(yíng)護(hù)衛(wèi)；助陽(yáng)溫運(yùn)、暢旺血?dú)?。正是桂枝湯的這種作用，才使得它具有了廣泛使用的機(jī)會(huì)。桂枝湯的作用如此寬廣，而其核心治療機(jī)理卻可用一個(gè)字加以概括，那就是“調(diào)”?！罢{(diào)”，除了一般意義的調(diào)理、調(diào)攝、調(diào)養(yǎng)作用外，針對(duì)疾病而言，其調(diào)和、調(diào)治，首先包含了調(diào)解意義。而調(diào)解本身即是使發(fā)生問(wèn)題之雙方漸趨協(xié)調(diào)，重歸和諧。
為進(jìn)一步明確，更為了臨床能執(zhí)簡(jiǎn)馭繁，方便運(yùn)用，現(xiàn)擬桂枝湯臨床應(yīng)用指征數(shù)條：
1.惡風(fēng)自汗。
2.發(fā)熱自汗，臟無(wú)他病，汗出如水而冷。
3.心悸氣逆。
4.腹中冷痛。
5.皮膚遇風(fēng)起斑疹，或癮疹遇冷加劇，久發(fā)不止。
6.稍遇風(fēng)寒即感冒，反復(fù)發(fā)作。
7.脈緩、浮、虛、遲。
8.舌苔薄白、薄黃，而總潤(rùn)滑。
上列前6條任一條，加脈舌象后均屬桂枝湯證。臨床只要符合者，無(wú)論四季感冒、虛人感冒、汗證、痹證、心悸、怔忡、喘證、奔豚癥、慢性癮疹、虛寒腹痛、虛勞低熱、鼻鼽、皮膚瘙癢癥、凍瘡、無(wú)脈證、產(chǎn)后疾病、妊娠惡阻等，均可使用。
在廣泛使用桂枝湯的同時(shí)，一定要嚴(yán)格注意桂枝湯的禁忌證。其禁忌證為：
1.發(fā)熱惡寒無(wú)汗者。
2.血證。
3.素體陽(yáng)盛陰虛。
4.酒客家。
5.濕熱偏盛或痰濁中阻者。
6.陽(yáng)甚心煩者。
7.脈疾、數(shù)、洪、大、弦實(shí)。
8.舌苔干燥，或舌光剝或萎紅者。
◎病案舉例
這里舉我臨床正誤病案各一例，以資說(shuō)明。
例一：早年習(xí)醫(yī)不久，根本不能綜合思考，全面把握，對(duì)病機(jī)作出準(zhǔn)確判斷。一日，鄰居宋姓中年婦女，身痛、頭痛、寒冷而微有汗出，求我診治。我當(dāng)即開(kāi)出桂枝湯加羌活、蒼術(shù)、紫蘇，1劑。令煎分三次一日服完。不料病人服下不久即鼻衄不止。細(xì)問(wèn)病人得知，每吃生姜過(guò)多時(shí)即會(huì)鼻衄，望其舌干而偏紅，乃知病人雖形體瘦小，而實(shí)乃陰虛陽(yáng)盛體質(zhì)。而我在用方時(shí)，不僅忽視了這點(diǎn)，甚至沒(méi)有掌握其吃姜?jiǎng)t衄的病史，造成誤治。幾十年過(guò)去了，而每當(dāng)臨床遣用桂枝湯時(shí)，總是以一種警示的心情想起。
例二：李某，女，67歲。每于夏日洗澡后即寒熱不適，自感發(fā)熱而又需披衣裹護(hù)。并于不知不覺(jué)中汗透衣服，急又換衣，如此三四次方漸趨平復(fù)。年年如此，以至夏日視洗澡為畏途。曾住院治療不效。中醫(yī)鑒于盛夏炎熱，每以滌暑益氣，斂汗固表為治，總不見(jiàn)效。三年前來(lái)我處就診。癥如前述，脈虛大而遲，苔薄黃。乃處桂枝湯加黃芪、炮附片，1劑效，2劑愈。后每年夏日發(fā)作，均來(lái)服藥2劑即愈。
盛夏天熱，慎用辛溫，似屬常理。而《溫病條辨》出方第一條即明確提出“太陰風(fēng)溫、溫?zé)帷匾?、冬溫，初起惡風(fēng)寒者，桂枝湯主之?！笨梢?jiàn)季節(jié)對(duì)桂枝湯的限制并不那么嚴(yán)格。不僅如此，夏日炎熱，毛孔大開(kāi)，汗液大泄，當(dāng)此之時(shí)，雖瞬息沐風(fēng)求涼，而內(nèi)虛之人，卻可僅在這瞬息之間，外風(fēng)即內(nèi)入而損傷營(yíng)衛(wèi)，形成太陽(yáng)中風(fēng)證，所以盛夏天用桂枝湯的機(jī)會(huì)是很多的。我們提出桂枝湯的使用指征，從某種意義講，就是要糾正一些多余顧慮，使這首“滋陰和陽(yáng)，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，解肌發(fā)汗之總方”（柯琴語(yǔ)）能最大限度地發(fā)揮其治療作用。
關(guān)于桂枝湯的加減方、演變方，我們將繼續(xù)講。
桂枝湯加減方甚多，這里僅選列數(shù)方。具體選列條件有三：一是其針對(duì)的基本病機(jī)仍未脫離桂枝湯的病機(jī)，亦即其病機(jī)尚未己然演變；二是藥味增減均在一二味間，并未從藥證方證上己經(jīng)轉(zhuǎn)到另一證候范疇；第三點(diǎn)更為重要，那就是都是我數(shù)十年臨證中隨時(shí)習(xí)用之方。它們是我治療某種或某數(shù)種病時(shí)的首選，典型病例，比比皆是。
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