各論/第七章，補益劑/補血/歸脾湯（益氣補血，健脾養(yǎng)心）
歸脾湯
（歸脾湯《正體類要》
【組成】白術 當歸 白茯苓 黃芪炒 遠志 龍眼肉 酸棗仁炒，各一錢（3克） 人參一錢（6克） 木香五分（1.5克） 甘草炙，三分（1克）
【用法】加生姜、大棗，水煎服。
【功用】益氣補血，健脾養(yǎng)心。
【主治】
1.心脾氣血兩虛證。心悸怔忡，健忘失眠，盜汗，體倦食少，面色萎黃，舌淡，苔薄白，脈細弱。
2.脾不統(tǒng)血證。便血，皮下紫癜，婦女崩漏，月經超前，量多色淡，或淋漓不止，舌淡，脈細弱。
筆記者摘自《方劑學》）
歸脾湯這個方的分類，各個教材和參考書是不一樣的，
* 大多數把它放在補血劑，
* 也有放在氣血雙補里邊的。
因為，它實際上脾氣虛、心血虛，而脾氣虛能夠不生血，所以從關鍵的這個方一個立足點，心脾兩虛，補脾為主，加上它還能夠益氣攝血，治療脾不統(tǒng)血常用，所以這個放在補血，通過益氣來生血代表這種治法方面，補血力量多一些，象過去五版教材，現在這個教材很多都放在補血劑。
上一版之后出來的高級從書，他說放在氣血雙補里，也有道理，所以歷來教材、參考書，放在血虛還是氣血兩虛里并不統(tǒng)一。
這個方主治的證候是心脾兩虛，
具體來講是脾氣虛和心血虛，脾氣虛這是為主的，心血虛主要反映在不能涵養(yǎng)心神，所以心脾兩虛，它體現治法里邊是心脾兼顧，補益心脾，益氣養(yǎng)血兼顧，是這個特點，這主治的第一條。
因此在臨床表現里邊，
* 它會有一種基本的脾氣不足的表現，比如，食少，四肢無力，體倦乏力，面色萎黃或萎白，舌質淡，這個反映出氣虛的特點。
* 那作為心血不足，有這種心血不能涵養(yǎng)心神，不能涵養(yǎng)心體，
@ 不能涵養(yǎng)心神可以失眠，健忘，這個方子治療虛性失眠常用的方，
@ 不能涵養(yǎng)心體可以心悸怔忡。
這是心脾兩部分最基本的表現，結合起來反映了一種氣血兩虛，心脾兩虛。
主治的第二條，
對于出血證來講，理論上各種氣虛不攝血，以脾氣虛為主的這類不攝血都可以使用，但在臨床上以下部出血為主，
@ 所以便血、尿血、崩漏、月經過多，這類作為脾氣虛、脾不統(tǒng)血這個類型的，可以使用。 所以往往出血，血質比較清稀，血色比較暗淡，反復發(fā)作，雖然來勢不猛，慢性病中間拖時間可以挺長。
@ 而且這個方也能用于這種皮下出血紫癜，這類也可以使用。
所以本方在內科、婦科方面，這個血證也是經常使用的。
它的機理就是通過益氣為主，益氣來固攝，益氣攝血，針對脾不統(tǒng)血，這是歸脾湯證兩個主治，這兩個主治實際上：
* 核心是氣虛，還是比較突出的，整個這個方補氣力量較大，
* 相對養(yǎng)血力量是第二位了。
它是通過益氣來達到生血的，那氣虛以后不固攝才出血，氣虛生血不足才血不養(yǎng)心，關系是這樣的。
所以總體是脾胃氣虛，脾氣虛，脾失健運，不能化生血液，心血不足，那就造成心神失養(yǎng)、心體失養(yǎng)，脾胃氣虛以后，脾不統(tǒng)血造成這類出血。
這個方用藥，它是益氣補血兼顧，應該說是以益氣為主的。健脾養(yǎng)心，心脾同治，是健脾比較突出，所以后來用這個方改造，比如用于脾不統(tǒng)血這一類，可以把這類養(yǎng)心安神的藥就不用，然后增加一些止血的藥物，也體現出這靈活運用當中，這個方自身還是以補氣為主的。
（附表：
這張方仍然是
* 用那個四君子湯（人參、白術、茯苓、甘草）為基礎，用來補氣加黃芪。
人參、黃芪同用，補脾肺之氣，增加補氣生血的力量，四君子湯加黃芪是以往配方當中，補脾肺之氣的一個常用的組合了。
這里茯苓可以改為茯神，后來有些書里載的歸脾湯本身用的茯神，原方用的是茯苓。
* 在臣藥方面可以看作兩組。
@ 龍眼肉、當歸是補血為主，龍眼肉也能養(yǎng)心。
@ 酸棗仁和遠志都有酸收，有安神定志的作用，酸棗仁也能養(yǎng)血，養(yǎng)肝血，和遠志合用是常用的安神定志這個組合。
所以臣藥方面，體現了養(yǎng)血安神為主的。
* 木香這味藥，
@ 有些方論里談，認為木香可以去掉，認為木香行氣力量較強。一般這個方里少用，但還是要用。
@ 有些認為配木香尤妙，尤其好。
這是由于，象這類方發(fā)揮作用呢，應該說療程比較長，作用慢性疾病，所以用人參、黃芪、白術這類，以及當歸，用時間長了，可以有溫燥的特點，或者壅滯的特點，所以這個方里用點少量木香來疏通氣機，并不是要它來行氣止痛，疏通氣機主要是全方可以補而不滯，帶有通補的特點。
* 生姜、大棗調和氣血、調和脾胃。
* 甘草調和藥性，又能幫助人參、黃芪、白術益氣補脾。
所以這個方體現了一種時方（的配伍）了，照顧的面很寬，各個方面都照顧到了，這成為一個常用方了。
臨床上很多治慢性疾患都用丸劑，所以歸脾丸、人參歸脾丸，歷來這幾十年，藥廠傳統(tǒng)都在生產這個藥。
在配伍方面，
這個配伍特點三有個：
& 體現了一個心脾同治，重點補脾，氣血兼顧，我們前面講了重點補氣。
& 心脾同治，治脾為主，氣血并補是補氣為主。
& 補氣養(yǎng)血當中佐以木香，使全方補而不滯。
這是這個方配伍當中應該注意的幾個方面。
在運用方面，
* 它心悸失眠，體倦食少，用這兩個來反映心脾兩虛，心脾同病，氣血不足。
* 便血、崩漏是反映的出血，氣不攝血的出血。
* 舌淡脈細弱是反映出一般的氣血不足的佐證。
臨床運用，
這里提供了一個關于血證的一個常用的配伍藥物，因為
@ 崩漏偏寒的，氣虛基礎上陽氣不足偏寒證，那就要增加溫澀的力量，所以炮姜炭、艾葉炭，都偏溫，有溫澀，增加這種溫澀止血的作用。
@ 偏熱的，要用寒涼，涼澀的方法，加生地炭、棕櫚炭，以及阿膠珠既能養(yǎng)血，又能止血，用阿膠，阿膠這個炒珠，它可以少滋膩。
@ 至于象血小板減少這種紫癜、皮下出血，可以加紫草、仙鶴草一類，這類既能夠涼血，或者收澀止血，又不留瘀了。
@ 民間的，或者想辦法，大棗、花生衣也是常用來止血的。
@ 至于再障很多涉及到腎，要用除了阿膠可以滋腎，同時能止血，肉蓯蓉、補骨脂這類都涉及到，往往用來溫腎，增加溫腎補精的作用。
這里談到出血，當然歸脾湯僅僅是中醫(yī)常用治療失血，治療心脾兩虛，治療血虛證的一個方，只能說是治療血虛證一個方面，所以從血液的生化來講，應該說涉及到多個方面。
臨床上不能夠遇到血虛就用歸脾湯，它是用得多，也不能說是絕大多數都去用它。
你看整個血虛的治法來講，涉及到中醫(yī)對血的生化的認識，
* 除了我們前面直接補血，以四物湯為主的這類并不是典型的補血方法。
* 象歸脾湯這類益氣補血的，是用得比較廣的一種方法。
* 除此之外，補腎的、填精補髓的方法，也是用得較多的，而且針對的這類血虛證呢，在臨床相對難治一些。
象再障一類的，那更復雜，這一類在《內經》里它已經講到一些，腎精肝血轉化，精血同源，它認為一個血液的完整生化過程，五臟都涉及到。
認為脾肺是形成生血的一種基礎物質，形成一個基礎物質，如果脾肺氣虛，氣不生血“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血”受氣取汁，脾肺這生化來源了，這個不足當然會血虛，這類用健脾益氣生血方法。
另外它認為還有一個，這些材料是在哪里變成血的，“奉心化赤”，這個心是哪里的心，所以過去實際上，按照《內經》的有個描述，這個“血者神氣也”，而且這一基礎物質運行，要經過大的經脈到絡脈到孫脈，通過節(jié)之交，氣血論里邊說通過節(jié)之交，通過氣穴，穴位都是在關節(jié)交會地方很多，它就是節(jié)之交了，進入骨髓，骨髓里邊呢，把先后天的東西結合起來，“五谷之津液”那是后天脾肺產生的基礎物質，
“五谷之津液，和合為膏者，內滲于骨空，補益腦髓，而下流于陰股”下流于陰股反映出在腎，那就是說最后有個腎藏的精和脾肺的以五谷津液提法這個代表結合在一起，“內滲于骨空”，所以象《內經》里談這個過程，就是說這對基本物質應該說是脾肺腎先后天生化系統(tǒng)提供的，而這火呢，很多醫(yī)家認為“奉心化赤”是心，這火是命門之火，熱利來源。
由此造成了治療血虛，特別象再障一類是比較困難的，
* 要涉及到溫腎陽的方法，
* 要涉及到填精補髓的方法，
* 要涉及到疏通肝血，肝藏血。
肝是調節(jié)系統(tǒng)，這些材料不能正常運輸，也就不能夠奉心化赤，
* 所以涉及到活血以生血，活血化瘀，這樣的生血方法。
那這些都是近幾十年來研究再障治法里，對治法的功效擴展，就形成了一些治法類型。
所以實際上，我看很多文章都沒有整理過《內經》里邊，它有一種血液生化的一個比較復雜的機理，涉及到各臟，如果針對這一環(huán)節(jié)，可以開拓一些新的綜合的一種治療方法。
這個意思說明這歸脾湯能夠治療血虛，它本身能治療的一類血虛，是血產生的物質基礎不足，這個方法治療以脾胃為中心。
至于用歸脾湯治療的脾不統(tǒng)血呢，
我們在運用這類方的時候，也發(fā)現了一些就是說脾不統(tǒng)血和肝不藏血之間的一個辯證關系，有些頑固病人，你光是用這個脾不統(tǒng)血角度去，好好壞壞不能徹底收工，所以有的時候也是一種靈感，或者不得已而為之采取的這個，針對脾不統(tǒng)血的治法，和針對肝不藏血的治法結合起來，有過這樣的病例。
一個高中女學生，她不斷地牙齦出血六年，家里也說不清楚哪天開始的，就說那段時間老是感冒，后來就牙齦出血，牙齦出血量挺多，因為白天順著流就咽下去了，晚上睡覺就流出來了和口水流一起出來形成那個被頭上淡紅的一片，為此到處找醫(yī)生看，好一些，但經常流，還是流，量少了，顏色淡，當然因為有很多口水和在一起?？吹亩嗔?，他們有很多處方。
當時請下面他們當地實習醫(yī)院的醫(yī)生，把那些處方分一下類，當地的、地區(qū)的、省里的，有那些。
當時開的處方，
* 象歸脾湯這類用得很多，完整的歸脾湯，或者結合歸脾丸，很多。
* 黃土湯還少，
* 涼血方面的，連十灰散這類都用過。
對于象那個清熱涼血一類的，是考慮的肝不藏血，象歸脾湯、黃土湯一類的考慮的是脾不統(tǒng)血，兩個看起來用藥，一個溫，一個涼，從作用的治法機理相差很大，但是看那個方堆在那一起，就這兩大用法，中間加一些收澀止血，兼有一些收澀止血。
象這類病人，當然長期由于失血，經常頭昏，記憶力各方面都受到影響，面色、口唇、舌質顏色都偏淡了。
那一看這個癥狀，首先考慮肯定是歸脾湯，但是大家坐下來想，因為當時病案有些當面要討論了，我說人家用了那么多歸脾湯了，好好壞壞解決不了，我再開個歸脾湯，可能就算有效，也不會持久，還是走老路。
那就想什么？
要想個新路子，自己腦子里在想了，考慮這個脾不統(tǒng)血基礎上，可不可能包括肝不藏血的這個繼發(fā)病機？
脾不統(tǒng)血，長期的失血，陰血不足，肝藏血也會不足，肝藏血不足，那它的陰陽失去平衡，肝這個臟特別強調陰陽平衡，那失去平衡就會造成肝旺，那這個時候疏泄太過，整體的脾不統(tǒng)血基礎上，產生內含有繼發(fā)肝不藏血的因素。
當時我想到這，我就隨便說，把這兩類方結合起來行不行？講了這個以后，就是討論到這脾不統(tǒng)血，肝不藏血，兩個的關系，那要弄一個涉及到涼血止血方的話呢，應該怎么想呢？
我過去很喜歡用這個象治療便血的槐花散這類配伍，配得相當好，不是單純的涼血，在止血方面，有結合到象調氣，結合到這種疏風實際上疏肝的意思。所以后來我就說，這樣子，我也不說用什么方，我說幾個藥。
* 前面開歸脾湯（白術、當歸、白茯苓、黃芪、遠志、龍眼肉、酸棗仁、人參、木香、
甘草 生姜、大棗）
* 龍眼肉、棗仁這類可以不要，換幾個藥，
* 養(yǎng)心安神的不要（遠志），
* 就加什么呢，白茅根、側柏葉、荊芥、枳殼。
他們一聽，有點象這個（槐花散：槐花、柏葉、荊芥穗、枳殼。），我說先寫上湊的方，不是個方，為什么？這當然不是槐花散加減方了，是另組新方了，但思路是，
* 用槐花散里邊的槐花，換成白茅根，適合于治上部了，
* 用小量的枳殼，它有一定降氣作用，你上部出血，降氣也可以引血下行。
我不讓他們說這是槐花散的結構，怕那個學生的家長說，本來牙齦出血，怎么用治便血的藥呢。
用上這個方，后來都是當地醫(yī)院的醫(yī)生觀察了，因為我們在那里一兩個禮拜，吃了后來比較好，她能夠達到還有出血現象，但是就是不天天有了，早上起來有時候被子比較干凈了，明顯比以前少，而且有時候看起來牙齦那里出來淡紅色有一層，流出來明顯少，就繼續(xù)用這個藥。
后來當然阿膠，什么都加進去了，以后一共用了半年多，基本上控制，體質差一些，最終大概是一年，后來平時調理還是歸脾丸這一類，但控制的那一段是配了涼血止血的。
肝不藏血、脾不統(tǒng)血兩者，應該說中醫(yī)的很多基礎病機，看起來是對立的，但它可以彼此有繼發(fā)，就要用前面講的對月經機制里邊，閉藏疏泄的關系，象滑胎治法里你是抓閉藏問題，還是抓它是疏泄太過的問題。這也就是說不能把病人看作，得的都是單打一的基礎病機這樣的病來治療，有些是比較復雜的。后面涉及到象這一類的，雙向調節(jié)的方法來說，很多方里都體現到的。
這個學生后來是怎么知道她一直比較好了呢，那是大概一年后了，她寫信來說現在讀書這個也正常，生活也正常，基本不出血，很感謝，而且由此喜歡中醫(yī)，因為那時候高中要畢業(yè)了，她說我想考中醫(yī)學院，問能不能跟著學中醫(yī)。
當然后來我們還回了信，現在都是要高考統(tǒng)一的，你分數只要夠了，那絕對可以收你，分數不夠，我們也不能跟師學徒帶這個徒弟了，回答了，后來因為那個縣里有我們教學醫(yī)院了，她經常要去開藥了，就聽說她考試沒有考上，那當然后來就中斷聯系了。
因為這類方法呢，醫(yī)院后來組成一種涼血止血和益氣攝血的協定處方來觀察，以這種益氣攝血為主，涼血止血、收澀止血為輔，構成一個方，用于出血日久，反復不愈的，這個他們一直有些在用這個方法了。
歸脾湯我們就討論到這里。
