上次討論到當(dāng)歸補(bǔ)血湯。它治療血虛陽浮的發(fā)熱。當(dāng)歸補(bǔ)血湯歷來也把它叫做甘溫除大熱，所以也有把它叫做甘溫除大熱代表方。但是比較起來，補(bǔ)中益氣湯是正式做為一種代表方。
問題
1. 血虛為什么會(huì)發(fā)熱？
2. 血虛為什么重用黃耆？
3. 補(bǔ)氣何以用黃耆而不用人參？
血虛為什么會(huì)發(fā)熱，了解這個(gè)機(jī)制，它在于這個(gè)方的一個(gè)構(gòu)成，這個(gè)方的一個(gè)治法，這才能理解。血虛涉及到氣血的一個(gè)相互關(guān)系，血虛到一定程度，慢性有些消耗性的，或者一次出血量較多的，造成了氣血之間陰陽相互維系的關(guān)系，平衡被打破，在正常情況下，氣要攝血，血要載氣。所以我們常說氣為血帥，是包括了氣能生血、氣能行血、氣能攝血。血液能在脈道里面正常的運(yùn)行，靠氣的裹攝。血虛之下，一般這個(gè)方治療的幾類，一類慢性病引起陰血消耗，或者產(chǎn)后失血，或者瘡瘍時(shí)間長，像膿水流漓這類，或月經(jīng)血過多，它引起陰血不足，陰血不足到一定時(shí)期，造成的血不載氣，陽氣浮越于體表，形成一個(gè)發(fā)熱。這個(gè)氣血關(guān)系，就有點(diǎn)像，我有時(shí)比喻，像汽車和司機(jī)的關(guān)系，汽車運(yùn)行要靠司機(jī)開車，氣要行血，而司機(jī)必須是坐在車上開，又使血要載氣。一旦血喪失了，陰血虧虛了，那就氣無所附，這個(gè)出血。汽車翻出去了。司機(jī)也就沒有地方坐了。由于浮越于外。
像這類產(chǎn)生癥狀主要是一個(gè)發(fā)熱，他有一種陰血消耗，或者陰血虧虛的一個(gè)病史。
從癥狀看，古人說它證像白虎，有的說證同白虎，就是說它表現(xiàn)出來的臨床證候，類似于白虎湯證。但不是白虎湯證。它可以有發(fā)熱，甚至有的還很高，可以有出汗，陽氣外浮，可以有發(fā)熱出汗，可以有口渴，但這種口渴呢，一般是喜歡喝溫?zé)岬?。白虎證的脈洪大，當(dāng)歸補(bǔ)血證這種血虛陽浮的發(fā)熱，脈按之無力的。洪大而虛，按之無力。所以從現(xiàn)象上看，類似于白虎證，從本質(zhì)和四診的體察，它有很大的區(qū)別。特別這個(gè)發(fā)熱，從我自己幾十年用當(dāng)歸補(bǔ)血湯的例子當(dāng)中，真正像白虎湯那么高熱，我覺得只有一例，所以多數(shù)這個(gè)熱像并不高，報(bào)導(dǎo)里，高熱這類病例是有的。但是這類的體會(huì)，當(dāng)然不是很深。
當(dāng)歸補(bǔ)血湯里重用黃耆，為什么重用黃耆？首先血虛證，它有血虛失去濡養(yǎng)這種基本病機(jī)，跟當(dāng)歸補(bǔ)血湯證病機(jī)不同的。補(bǔ)血湯證病機(jī)它是血虛以后，血不載氣，所以血失濡養(yǎng)和血不載氣，在病機(jī)上是兩個(gè)概念，它主要傾向于這個(gè)方面，那這方面我們在補(bǔ)充陰血，像當(dāng)歸補(bǔ)血，黃耆固攝浮陽，而且它也能攝血，也能生血。所以黃耆在這個(gè)方里作用，既能補(bǔ)氣生血，又能補(bǔ)氣攝血，因?yàn)樗谐鲅?，同時(shí)它是固攝浮陽，所以要用它的固攝力量。因此用量較大。原方五倍于當(dāng)歸。它用黃耆多的主要目的是固攝浮陽，同時(shí)還有益氣攝血這個(gè)作用，并不單是生血。后面要講的歸脾湯里，黃耆主要是補(bǔ)氣，氣血雙補(bǔ)，補(bǔ)氣以生血，有這個(gè)作用，這兩個(gè)作用重點(diǎn)不同，所以在當(dāng)歸補(bǔ)血湯方義分析討論，由此引起了誰做君藥？多數(shù)認(rèn)為，當(dāng)然從益氣攝血，固攝浮陽角度，應(yīng)該是以大劑量的黃耆作君藥，但是這些年來有些用當(dāng)歸補(bǔ)血湯，黃耆量不是很大，減少黃耆用量，它也說當(dāng)歸補(bǔ)血湯。黃耆量減少這個(gè)方不叫當(dāng)歸補(bǔ)血湯。黃耆量減少的話，這方以補(bǔ)氣，黃耆補(bǔ)氣生血，當(dāng)歸本身是養(yǎng)血的，這樣的結(jié)構(gòu)就應(yīng)該是當(dāng)歸為君藥，補(bǔ)血為主，而不是固攝浮陽為主。所以對這個(gè)方還有一個(gè)量的一個(gè)決定性。這是血虛證為什么重用黃耆。
至于補(bǔ)氣，在這方用黃耆不用人參的意思呢，本身是這個(gè)用黃耆在這里不僅僅補(bǔ)氣，固攝，這種固攝力量來講，黃耆是很突出的。所以歷來用黃耆，它除了補(bǔ)氣固攝，過去還認(rèn)為也活血作用。包括我們說的黃耆桂枝五物湯這類，治血痹。特別唐以前，除了補(bǔ)虛治虛勞，很多利用它活血方面作用。像外科的?？品綍?，《劉涓子鬼遺方》里，十多個(gè)地方都用黃耆。一共一百幾十個(gè)方，用的比例就很高。用在外科瘡瘍這些，除了補(bǔ)氣，托里排膿。它很多涉及到一個(gè)暢通血脈的問題。所以在這個(gè)方里，它雙向的，既能固攝，又能整個(gè)方和當(dāng)歸同配以后，可以補(bǔ)而不滯。
有的人說這個(gè)方，黃耆偏溫，甘溫，溫燥，在臨床使用當(dāng)中，當(dāng)然光這兩味藥，實(shí)際我們用還是有個(gè)配伍。制它的一定的溫燥。因?yàn)樗昧看罅艘院?，容易助熱。就像十全大補(bǔ)里面配，這類如果吃久了，它會(huì)助熱。
當(dāng)歸補(bǔ)血湯在臨床使用，退虛熱，有時(shí)候能收到意想不到的效果。至于出血引起這種陽氣外浮的發(fā)熱，我們過去有一例病人。因?yàn)橛龅筋愃七@樣情況，比較典型發(fā)高燒的一例，這例印象很深。當(dāng)時(shí)還是給函授大學(xué)的同學(xué)上課。函授大學(xué)里有一個(gè)班，夫婦兩個(gè)都是在衛(wèi)生系統(tǒng)工作。一個(gè)衛(wèi)生局工作，一個(gè)衛(wèi)校工作，年青人。也是函大的一個(gè)班長。這女學(xué)生堅(jiān)持讀書，同時(shí)又工作。懷孕以后，開始說雙胞胎，后來發(fā)現(xiàn)是三胞胎，所以到成都的第一婦產(chǎn)醫(yī)院生孩子，當(dāng)時(shí)三胞胎也比較少見。所以記者也采訪。記者每天把電話給醫(yī)院問情況。后來還沒到一周的時(shí)候，按常規(guī)，記者問你們產(chǎn)婦是不是一周以內(nèi)都會(huì)出院呀？醫(yī)生說一般都能出院。所以剛到一周，他就沒到醫(yī)院了解，就登了個(gè)消息，問小孩子順利嗎？順利。他就登了一個(gè)“三胞胎平安出院”。說那三胞胎平安出院，其實(shí)出不了院。那天醫(yī)院晚報(bào)一看，說沒有出院，你怎么說平安出院呢？就跑到醫(yī)院一了解，產(chǎn)婦發(fā)高燒，產(chǎn)后感染。產(chǎn)后感染，你這新聞注銷去了怎么辦呢？動(dòng)員家里面，小孩子都很好，很平安。就小孩子接回去。你不是說三胞胎平安出院嗎？沒有寫產(chǎn)婦平安出院。哦，這就回去了。他這個(gè)先生就兩頭忙，那邊有小孩，當(dāng)時(shí)衛(wèi)校，衛(wèi)生局，大家都幫著來養(yǎng)這小孩。年青人怎么養(yǎng)呢？也要補(bǔ)助救濟(jì)，分別的帶。
這邊呢，產(chǎn)婦在醫(yī)院里高燒，情況不好。所以中西醫(yī)會(huì)診，那醫(yī)院有中醫(yī)科，由于發(fā)燒一下就到三十九度，三十九度五，很高，銀翹、白虎這一類就用，出汗也多，發(fā)燒較高，心煩，面紅，但是用了這些清熱瀉火，同時(shí)也考慮一些清熱涼火，(從看他們開的方)。結(jié)果熱勢起伏，下來一些又上去，這樣子到一周的時(shí)候，小孩子走了，她出不了，所以到學(xué)校同學(xué)大家出主意，是不是請學(xué)校老師看一看。我們?nèi)タ吹臅r(shí)候，他們中醫(yī)科醫(yī)師也是我們學(xué)校過去的學(xué)生，我們想了想，這里面是不是要結(jié)合益氣攝血，固攝浮陽。于是就開了一個(gè)方，還是用石膏、丹皮，但是和黃耆、當(dāng)歸合用。黃耆量相對多一點(diǎn)。但還沒到這個(gè)五倍。用黃耆，同時(shí)也用了芍藥這一類的，像有一點(diǎn)陰柔的，黃耆用到20克，沒有敢用到當(dāng)歸的那么多倍。他們醫(yī)生一看，因?yàn)橐话汜t(yī)院的規(guī)矩，要當(dāng)?shù)蒯t(yī)生簽字，那醫(yī)生說，黃耆這么大量，她發(fā)燒這么高，這怎么行呢？我說我們看法呢，她是血虛陽浮，陽浮火旺，你要清熱瀉火和益氣固攝浮陽相結(jié)合，雙向調(diào)節(jié)。有很多病機(jī)是對立狀況，同時(shí)出現(xiàn)，所以后來他們還是不敢簽字。我們就走了。
后來學(xué)生呢，他們就自己拿這個(gè)方，因?yàn)樗麄冎嗅t(yī)科開的方，也是他們到藥房去抓的。因?yàn)槲麽t(yī)的婦產(chǎn)科醫(yī)院沒有專門熬藥的。自己熬的送來。最后吃的藥還是我們開的那個(gè)方，吃了藥以后，逐漸燒就開始退下來，而且出很多汗，也逐漸控制了。這個(gè)條件我們觀察，還是中西結(jié)合，也這個(gè)或者補(bǔ)液，補(bǔ)液它能一定程度維持你這個(gè)溫燥藥。前提要維持營養(yǎng)平衡了。再一周左右，就出院了。熱勢整個(gè)控制了。這個(gè)例子，后來家屬跟醫(yī)生說，我們吃的有黃耆的那個(gè)方。婦產(chǎn)醫(yī)院它那個(gè)中醫(yī)，也是我們學(xué)校畢業(yè)的。他說要叫我們，發(fā)燒這樣高，怎么都不會(huì)用黃耆，開這么大量的黃耆。
但從這個(gè)例子，當(dāng)時(shí)因?yàn)榭催@類病也是一些教研室年輕老師帶教，可能一起在商量看，那時(shí)我也五十歲不到，大家體會(huì)臨床上這個(gè)證，證像白虎，這特點(diǎn)是有的，但真正遇到這類的情況不多。從這個(gè)例子體現(xiàn)，血虛陽浮的發(fā)熱，還是存在的。
主證分析
血虛陽浮。
這張李東垣的，在血虛陽浮當(dāng)中，通過大劑量的補(bǔ)氣固攝扶陽，也是一種甘溫除熱前提下一種創(chuàng)造。
主證
發(fā)熱，證像類白虎。
血虛 → 陰不維陽 → 陽無所附 → 浮越肌表。
發(fā)熱是它的一個(gè)主證。類似于白虎，就從我們剛才講的，它的發(fā)熱特點(diǎn)一般來說，沒有白虎湯高。應(yīng)該是沒有白虎湯證那么高?？诳蕘碚f，不喜冷飲?？诳屎人坎欢?，咽干口燥，但是這個(gè)和溫、熱這一類，這是從原著記載這些都是這個(gè)特點(diǎn)了。脈是看起來比較大，按之乏力。所以從病機(jī)自血虛以后，陰不能維陽，陽無所附，陽氣浮越于體表造成的。當(dāng)歸補(bǔ)血湯臨床上用于像中醫(yī)外科癰瘍腫毒，特別是在化膿時(shí)間長，膿水流漓。這時(shí)候發(fā)生的熱，雖不高，但是有很多帶有血虛陽浮的特點(diǎn)。
白虎湯證與當(dāng)歸補(bǔ)血湯證比較
白虎湯證
當(dāng)歸補(bǔ)血湯證
病機(jī)
氣分熱盛證(實(shí)熱)
血虛陽浮證(虛熱)
見證
煩渴飲冷
煩渴喜溫飲
身大熱大汗
身熱無汗(也可有汗)
脈洪大
脈大而虛，重按無力
這個(gè)表是白虎湯證與當(dāng)歸補(bǔ)血湯證的一種比較。當(dāng)歸補(bǔ)血湯證有的是有汗，有的是無汗，陽氣浮越于表，不能固攝。加上熱勢，這種虛熱熱勢蒸迫，臨床可以有汗的。這也是我們當(dāng)時(shí)討論當(dāng)中的一個(gè)疑點(diǎn)。
血虛發(fā)熱的機(jī)理
1. 勞傷內(nèi)傷 → 陰血不足 → 陰不制陽
發(fā)熱
浮陽充斥脈道 → 脈浮大
陽氣外越而耗損 → 脈虛
衛(wèi)氣外泄 → 肌表失固 → 津液外出 → 多伴汗出
2. 急性大量失血 → 氣無所附 → 陽氣外越
發(fā)熱，一方面勞倦內(nèi)傷，慢性消耗，這種無形消耗可以引起，歷來也包括這種無形的消耗，勞倦內(nèi)傷，引起陰血的不足。一類急性大失血，氣無所附，可以導(dǎo)致陽氣外越，造成發(fā)熱。這是具體的像脈洪大，脈虛，按之無力。產(chǎn)生的一個(gè)機(jī)理。所以多數(shù)伴有汗出。有陽氣外浮，肌表失固以后，津液外泄造成。
功用
1. 補(bǔ)氣生血 2. 固表留陽
黃耆 補(bǔ)氣
生血
有形之血不能自生，生于無形之氣故也?！睹t(yī)方論》
固表以挽固陽氣
蓋此時(shí)陽氣已去里而越表，恐一時(shí)固里不及，不得不從衛(wèi)外以挽留之。
攝血
有形之血不能速生，無形之氣所當(dāng)急固
這方里黃耆的作用，歷來看法，除了固攝浮陽以外，益氣攝血，益氣生血，但是主要的是固攝浮陽。如果用來益氣生血的話，用不了那么大的量，這兩味藥如果作為益氣生血出發(fā)的話，和當(dāng)歸在一起，那一般認(rèn)為應(yīng)該當(dāng)歸作為君藥，它這個(gè)失血用補(bǔ)氣方法來是強(qiáng)調(diào)，仍然強(qiáng)調(diào)固攝，有形之血不能速生(自生)，無形之氣所當(dāng)急固。從這個(gè)角度，它也有攝血的作用，益氣可以攝血，這是黃耆的作用。
用量特點(diǎn)：
1. 血虛發(fā)熱的基礎(chǔ)方。
黃耆：當(dāng)歸 5:1 (原著)
2. 補(bǔ)血的基礎(chǔ)方。
黃耆：當(dāng)歸 3:1
很多方里，當(dāng)歸和黃耆用量，在它常用量當(dāng)中都是中等用量。用來補(bǔ)血。因?yàn)檎麄€(gè)黃耆當(dāng)歸習(xí)慣用量，當(dāng)歸是自身用量范圍比較小，當(dāng)歸在臨床上，像我們一般作為臣藥、佐藥這些，都是六克以內(nèi)，所以用量，當(dāng)歸是不宜過大的。
辨證要點(diǎn)：
肌熱，口渴喜溫飲，面赤，脈大而虛，重按無力。
肌熱就是說發(fā)熱，但不強(qiáng)調(diào)這個(gè)熱非常高?？诳氏矞仫?，面赤，面赤這一點(diǎn)，遇到的病例很突出，脈大而虛，重按無力。脈可以洪大，重按起來偏虛，無力的。
隨證要加減：
· 婦女經(jīng)期，產(chǎn)后外感發(fā)熱頭痛者，加蔥白、豆豉、生姜、大棗。
· 瘡瘍久潰不愈，氣血兩虛又余毒未盡者，加銀花、甘草。
· 血虛氣弱出血不止者，加煅龍骨，阿膠，山茱萸。
這類血虛陽浮，婦女經(jīng)期月經(jīng)過多，或者產(chǎn)后兼一些外感的發(fā)熱，頭痛。產(chǎn)后本來也血虛，兼外感，兩個(gè)因素結(jié)合，那更加容易形成頭痛發(fā)熱了。可以加一些疏散，比較溫和，疏散表邪的。外科瘡瘍久潰不愈，難以收口，氣血兩虛又余毒的，這時(shí)候加清熱解毒的。這時(shí)候黃耆不僅可以治療這類發(fā)熱，而且它還有幫助生肌的作用。可以有托毒排膿的作用。在遇到出血，用它來益氣攝血的時(shí)候，還可以加一些收澀的藥。龍骨，山茱萸，阿膠這類善于止血的藥。
使用注意：
陰虛發(fā)熱者忌用。
這種虛熱要和陰虛發(fā)熱，在發(fā)熱的一些特點(diǎn)、脈像、兼挾證，這些方面進(jìn)行區(qū)別。
當(dāng)歸補(bǔ)血湯代表了一種治法，一類治法。治療血虛發(fā)熱的，是一類方。
歸脾湯 一類方 《正體類要》
主證分析
食少體倦，舌淡，出血證(便血、尿血、崩漏、月經(jīng)過多)
失眠、健忘
心悸、怔忡。
補(bǔ)血?jiǎng)┲械牡谌齻€(gè)方─歸脾湯。歸脾湯的分類，各個(gè)教材和參考書是不一樣的。大多數(shù)把它放在補(bǔ)血?jiǎng)?，也有的放在氣血雙補(bǔ)。因?yàn)樗鼘?shí)際上脾氣虛，心血虛，而脾氣虛能夠不生血，所以從關(guān)鍵的這個(gè)方的一個(gè)立足點(diǎn)，心脾兩虛，補(bǔ)脾為主，加上它還能夠益氣攝血，治療脾不統(tǒng)血常用。所以這個(gè)放在補(bǔ)血。通過益氣來生血，代表這種治法方面，補(bǔ)血力量多一點(diǎn)。像過去五版教材，現(xiàn)在這個(gè)教材，很多都放在補(bǔ)血?jiǎng)?。上一版之后出來的高?jí)叢書，它是放在氣血雙補(bǔ)的，也有道理。
歸脾湯所主治的證候是心脾兩虛，具體來講，是脾氣虛和心血虛，脾氣虛是為主的。心血虛主要反映在不能涵養(yǎng)心神。所以心脾兩虛，它體現(xiàn)治法是心脾兼顧。補(bǔ)益心脾，是這個(gè)特點(diǎn)。這是主治的第一條，因此在臨床表現(xiàn)里邊，它會(huì)有一組基本的脾氣不足的表現(xiàn)，比如食少，四肢無力，體倦乏力，飲食減少，面色萎黃或萎白，舌質(zhì)淡，這個(gè)反應(yīng)出氣虛的特點(diǎn)。至于心血不足，心血不能涵養(yǎng)心神，不能涵養(yǎng)心體，不能涵養(yǎng)心神可以失眠、健忘，這方治療虛性失眠常用的方；不能涵養(yǎng)心體可以心悸、怔忡。這是心脾兩部份最基本的表現(xiàn)。結(jié)合起來反映了一種氣血兩虛，心脾兩虛。
至于出血證，理論上各種氣虛不攝血，以脾氣虛為主的這類不攝血都可以使用。但在臨床上以下部出血為主。便血、尿血、崩漏、月經(jīng)過多。這類型，脾氣虛，脾不統(tǒng)血這個(gè)類型的，可以使用。往往出血，血質(zhì)比較清稀，血色比較暗淡，反復(fù)發(fā)作，雖然來勢不猛，慢性病中間拖時(shí)間可以挺長，而且這方也能用于皮下出血紫癜，也可以使用。所以在內(nèi)科、婦科方面，這個(gè)血證也是經(jīng)常使用的。他的機(jī)理就是通過益氣為主，益氣來固攝，益氣攝血，脾不統(tǒng)血，這是歸脾湯證兩個(gè)主治。這兩個(gè)主治實(shí)際上核心是氣虛，還是個(gè)比較突出的。全方補(bǔ)氣力量較大，相對養(yǎng)血力量是第二位的。
歸脾湯是通過益氣來達(dá)成生血的。氣虛以后不固攝才出血。氣虛生血不足才血不養(yǎng)心。關(guān)系是這樣的。所以總體是脾胃氣虛。脾失健運(yùn)，不能生化血液，心血不足。那就造成心神失養(yǎng)，心體失養(yǎng)。脾胃氣虛以后，脾不統(tǒng)血，造成這類出血。
功用
益氣補(bǔ)血，健脾養(yǎng)心。（益氣為主）
健脾比較突出的，后來用這方改造，比如用于脾不統(tǒng)血這一類，可以比這類養(yǎng)心安神的就不用，然后增加一些止血的藥物。也體現(xiàn)出這靈活運(yùn)用當(dāng)中，這個(gè)方自身還是以補(bǔ)氣為主的。
方解
君
人參
四君子湯＋黃耆
人參黃耆同用，補(bǔ)脾肺之氣，補(bǔ)氣生血
黃耆
白朮
茯苓（茯神）
臣
當(dāng)歸
補(bǔ)血為主
龍眼肉也能養(yǎng)心
龍眼肉
酸棗仁
酸收，常用安神定志的組合
酸棗仁也能養(yǎng)（肝）血
遠(yuǎn)志
佐
木香
疏通氣機(jī)
使
生姜
調(diào)和氣血，調(diào)和脾胃
大棗
甘草
調(diào)和藥性
幫助參、耆、朮益氣補(bǔ)脾
歸脾湯以四君子湯為基礎(chǔ)。用來補(bǔ)氣加黃耆。四君子湯加黃耆是以往配方當(dāng)中，補(bǔ)脾肺之氣一個(gè)常用組合。茯苓可改為茯神。后來也些書里載的歸脾湯用的茯神，原方用的是茯苓。
臣藥可分為兩組，體現(xiàn)了養(yǎng)血安神為主的。
木香，有些方論里談，認(rèn)為木香可以去掉，認(rèn)為木香行氣力量較強(qiáng)，比較燥，一般這個(gè)方里少用，用要用，有些認(rèn)為配木香尤妙，尤其好。是由于全方發(fā)揮作用，應(yīng)該說療程比較長，作用慢性疾病，所以用人參、黃耆、白朮這類，當(dāng)歸使用時(shí)間長，可以有溫燥的特點(diǎn)，或者壅滯的特點(diǎn)，所以方里用點(diǎn)少量木香來疏通氣機(jī)，并不是要它來形氣止痛。疏通氣機(jī)主要是全方可以補(bǔ)而不滯。帶有通補(bǔ)的特點(diǎn)。
歸脾湯體現(xiàn)一種時(shí)方，照顧的面很寬，各個(gè)方面都照顧到了。成為一個(gè)常用方了。臨床上很多治慢性疾患都用丸劑。歸脾丸，人參歸脾丸，歷來這幾十年，過去藥廠傳統(tǒng)都生產(chǎn)這個(gè)藥。
配伍特點(diǎn)
1. 心脾同治，重點(diǎn)補(bǔ)脾。
2. 氣血并補(bǔ)，補(bǔ)氣為主。
3. 補(bǔ)氣養(yǎng)血方中佐以木香，補(bǔ)而不滯。
運(yùn)用
辨證要點(diǎn)
心悸失眠，體倦食少，便血或崩漏，舌淡，脈細(xì)弱。
心悸失眠，體倦食少這兩個(gè)反映心脾兩虛，心脾同病，氣血不足。便血崩漏是反映的出血。氣虛不攝血的出血。舌淡，脈細(xì)弱是反映出一般氣血不足的左證。
隨證加減
崩漏下血偏寒者，加艾葉炭，炮姜炭；偏熱者，加生地炭，阿膠珠，棕櫚炭；皮下出血，加紫草、仙鶴草，重用大棗或加花生衣。
· 若用于再障，加阿膠、肉蓯蓉、補(bǔ)骨脂。用于貧血，可加熟地。
臨床應(yīng)用，這里提供了一個(gè)關(guān)于血證的常用配伍藥物。因?yàn)楸缆┢?，氣虛基礎(chǔ)上，陽氣不足的偏寒證，那就要增加溫澀的力量。炮姜炭、艾葉炭都偏溫，有溫澀，增加溫澀止血的作用。偏熱的，要用寒涼涼澀的方法。加生地炭，棕櫚炭，以及阿膠珠是既能養(yǎng)血，又能止血的。阿膠炒珠，它可以少滋膩。
至于像血小板減少這種紫癜，皮下出血，可以加紫草、仙鶴草一類，這類既能夠涼血，或收澀止血，又不留瘀。民間的，或者想辦法，大棗或花生衣也是常用來止血的。
再障很多都涉及到腎，要用除了阿膠可以滋腎，同時(shí)能止血，肉蓯蓉、補(bǔ)骨脂這類往往用來溫腎，增加溫腎補(bǔ)精的作用。
這里談到出血，歸脾湯僅僅是中醫(yī)常用治療失血，治療心脾兩虛，治療血虛證的一個(gè)方。只能說治療血虛一個(gè)方面。所以從血液的生化來講，應(yīng)該說是涉及到多個(gè)方面，臨床上不能夠育到血虛就用它。歸脾湯一類是用得多。也不能說是絕大多數(shù)都去用它。
整個(gè)血虛的治法，涉及到血的，中醫(yī)對血的生化的認(rèn)識(shí)，除了我們前面直接補(bǔ)血，以四物湯為主的這類，并不是典型的補(bǔ)血方法。像歸脾湯這類，益氣補(bǔ)血的，是用得比較廣的一種方法。除此之外，補(bǔ)腎的，填精補(bǔ)髓的方法，也是用得較多的。而且針對的這類血虛證，在臨床相對難治一些。像再障一類的，那更復(fù)雜。這一類在《內(nèi)經(jīng)》里，它已經(jīng)講到一些，這個(gè)腎精肝血轉(zhuǎn)換，精血同源。它認(rèn)為逼個(gè)血液的完整生化過程，五臟都涉及到。認(rèn)定脾肺是生血的一種基礎(chǔ)物質(zhì)，形成一個(gè)基礎(chǔ)物質(zhì)，如果脾肺氣虛，氣不生血，“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血?！笔軞馊≈?，脾肺這生化來源了，這個(gè)不足，當(dāng)然會(huì)血虛，這類用健脾益氣生血方法，另外它認(rèn)為，還有一個(gè)是這些材料是在哪里變成血的？“奉心化赤”，這個(gè)心是哪里的心，所以按照《內(nèi)經(jīng)》的描述，“血者，神氣也”，而且這一基礎(chǔ)物質(zhì)運(yùn)行，要經(jīng)過從大的經(jīng)脈到絡(luò)脈到孫脈，通過節(jié)之交，氣血論里說通過節(jié)之交，通過氣穴，穴位都是在關(guān)節(jié)交會(huì)地方很多，它就是節(jié)之交，進(jìn)入骨髓，骨髓里邊呢，它把先后天的東西結(jié)合起來，“五谷之津液”，那是后天脾肺產(chǎn)生的基礎(chǔ)物質(zhì)，“五谷之津液，和合而為膏者，內(nèi)滲入于骨空，（補(bǔ)益腦髓，）而下流于陰股”，下流于陰股反映出在腎。那就是說最后有個(gè)腎臟的經(jīng)和脾肺的，以五谷津液提法這個(gè)代表結(jié)合在一起，內(nèi)滲入于骨空，《內(nèi)經(jīng)》里談這個(gè)過程，就是說以這對基本物質(zhì)，應(yīng)該說是脾肺腎，先后天生化系統(tǒng)提供的。而這火呢，很多醫(yī)家認(rèn)為，“奉心化赤”，是心，這火是命門之火，熱力來源。由此產(chǎn)生了治療血虛，特別像再障一模擬較困難的。要涉及到溫腎陽的方法。要涉及到填精補(bǔ)髓的方法，要涉及到疏通肝血，肝藏血，肝調(diào)節(jié)系統(tǒng)，這些材料不能正常運(yùn)輸，也就不能夠奉心化赤。所以涉及到活血以生血，活血化瘀，這樣的生血方法。那都是近幾十年來研究再障治法里，對治法的功效擴(kuò)展，就形成了一些治法類型，所以，我看很多文章沒有整理過，《內(nèi)經(jīng)》里邊它有一種血液生化的一個(gè)比較復(fù)雜的機(jī)理。涉及到各臟。如果針對這一環(huán)節(jié)，可以開拓一些新的綜合的一種治療方法。這意思說明，歸脾湯能夠治療血虛，治療一類。就是說血虛產(chǎn)生的物質(zhì)基礎(chǔ)不足，治療以脾胃為中心，這個(gè)方法。
至于用歸脾湯治療的脾不統(tǒng)血呢，我們在運(yùn)用這類方的時(shí)候，也發(fā)現(xiàn)了一些，就是說脾不統(tǒng)血，和肝不藏血之間的一個(gè)辨證關(guān)系。有些頑固病人，你光是用脾不統(tǒng)血角度去，還不見得好，好好壞壞不能徹底收工。所以有的時(shí)候也是一種靈感，或者不得已而為之才采取的這個(gè)，針對脾不統(tǒng)血的治法，和針對肝不藏血的治法結(jié)合起來。
有過這樣的病例，一個(gè)高中女生，不斷的牙齦出血，六年，家里也說不清哪天開始，就說那段時(shí)間老感冒，后來就牙齦出血。牙齦出血量挺多。因?yàn)榘滋祉樦?，就咽下去，晚上睡覺就流出來，和口水流出來形成那個(gè)被頭上就淡紅的一片。到處找醫(yī)生看，好一些，但是經(jīng)常流，還是流，量少了，顏色淡，當(dāng)然因?yàn)橛泻芏嗫谒驮谝黄?。他們很多處方，都看過了。所以當(dāng)時(shí)請他們問那個(gè)實(shí)習(xí)醫(yī)院的醫(yī)生，分一下，以那些處方，當(dāng)?shù)氐模貐^(qū)的，省里的，有哪些？一般都是當(dāng)時(shí)開的處方，像歸脾湯，這類用得很多，完整的歸脾湯，或者歸脾丸，很多；黃土湯還少，涼血方面的，連十灰散這類都用過。所以對清熱涼血一類的，是考慮的肝不藏血，歸脾湯、黃土湯一類是考慮的脾不統(tǒng)血。兩個(gè)看起來，用藥一個(gè)溫，一個(gè)涼，從作用的治法機(jī)里相差很大，但是看那方堆在那一起，就這兩大用法。中間加一些收澀止血。這類病人，當(dāng)然長期由于失血，經(jīng)常頭昏，記憶力各方面都受影響。面色，口唇，舌質(zhì)顏色都偏淡了。那一看這個(gè)，首先考慮肯定是歸脾湯。但是大家坐下來想，因?yàn)楫?dāng)時(shí)病案有些當(dāng)面要討論，我說你們用兩那么多歸脾湯，好好壞壞解決不了，我再開個(gè)歸脾湯，就是有效，也不會(huì)持久，還是走老路。那就想個(gè)新的路子。新路子就考慮，自己腦子在想，考慮這個(gè)脾不統(tǒng)血基礎(chǔ)上，可不可能包括肝不藏血的繼發(fā)病機(jī)，脾不統(tǒng)血，長期的失血，陰血不足，肝藏血也會(huì)不足。肝藏血不足，那它的陰陽失去平衡，肝這個(gè)臟，特別強(qiáng)調(diào)陰陽平衡，失去平衡就會(huì)造成肝旺，那這時(shí)候疏泄太過，整體的脾不統(tǒng)血基礎(chǔ)上，產(chǎn)生內(nèi)含有繼發(fā)肝不藏血的因素。
所以當(dāng)時(shí)我就想說，把這兩類方結(jié)合起來行不行？我們就討論到這脾不統(tǒng)血，肝不藏血的關(guān)系，那要弄一個(gè)涉及到?jīng)鲅寡降脑?，?yīng)該怎么想呢？我過去很喜歡用這個(gè)，像治便血的槐花散這類配伍，配得相當(dāng)好，不是單純的涼血。在止血方面，又結(jié)合到像調(diào)氣，結(jié)合到疏風(fēng)實(shí)際上是疏肝的意思。這樣子，荊芥，后來我也不說用什么方，我說幾個(gè)藥，前面開歸脾湯，龍眼肉，棗仁這類可以不要，換幾個(gè)藥，養(yǎng)心安神的不要。加什么呢？白茅根，側(cè)柏葉，荊芥，枳殼。他一聽，有點(diǎn)像這個(gè)，我說先寫上，湊的方，不是個(gè)方，為什么？如果說他們一看告訴她槐花散里把槐花(當(dāng)然不是槐花散加減方，是另組新方了），思路是用的槐花散里的槐花，換成白茅根。適合于治上的。小量的枳殼，有一些降氣作用。你上部在出血，降氣，也可以引血下行，那不教他們說，為了我怕你們說這是槐花散結(jié)構(gòu)。那學(xué)生的家長，他們說這治便血用來治這個(gè)，本來牙齦出血，怎么用便血的藥呢？
結(jié)果用這個(gè)方，后來都是當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的醫(yī)生觀察，因?yàn)槲覀冊谀抢镆粌蓚€(gè)禮拜，吃了后來比較好，她能夠達(dá)到還有出血現(xiàn)象，但是就不是天天有了。早上起來被子比較干凈了，明顯比較少。而且有時(shí)候看起來，牙齦那里出來淡紅色有一層，流出來明顯少。就繼續(xù)用這個(gè)，后來當(dāng)然阿膠，什么也都加進(jìn)去，以后一共享了半年多，基本上控制，體質(zhì)差一些。追蹤大概是一年，追蹤一年，后來平時(shí)調(diào)理還是歸脾丸一類，但控制的那一段是配了涼血止血的。所以肝不藏血，脾不統(tǒng)血兩者，應(yīng)該說中醫(yī)的很多基礎(chǔ)病機(jī)，看起來對立的，它可以彼此有繼發(fā)，就要用前面講的對月經(jīng)機(jī)制里邊，閉藏疏泄的關(guān)系。像滑胎治法里你是抓閉藏問題，還是抓它是疏泄太過的問題呢？這也就是說，不能把這一最基礎(chǔ)病機(jī)看做病人得的都是單打一這樣來治療。有些是比較復(fù)雜的。后面涉及到像這一類的，雙向調(diào)節(jié)的方法，很多方里都體現(xiàn)到的。這個(gè)學(xué)生后來是怎么知道她一直比較好了呢？那是大概一年后，寫信來，說現(xiàn)在讀書也很正常，生活也正常，基本不出血，很感謝。而且由此喜歡中醫(yī)。因?yàn)槟菚r(shí)候高中要畢業(yè)，她說想考中醫(yī)學(xué)院，能不能跟著學(xué)中醫(yī)。后來我們回信，現(xiàn)在都是要高考統(tǒng)一的，你分?jǐn)?shù)只要夠了呢，那絕對可以，也收你了。分?jǐn)?shù)不夠，我們也不能跟師學(xué)徒這樣帶徒弟。后來因?yàn)槟莻€(gè)縣里有我們教學(xué)醫(yī)院，她經(jīng)常要去開藥了，聽說，考試沒考上，當(dāng)然這個(gè)就中斷連系了。
這類方法，那醫(yī)院后來涼血止血和益氣攝血組成一個(gè)協(xié)議處方的觀察，以這種益氣攝血為主，涼血止血、收攝止血為輔，構(gòu)成一個(gè)方，用于出血日久，反復(fù)不愈的。他們一直有些就在用這個(gè)方法了。
歸脾湯就討論到這里。
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