高血壓急癥是一組由于血壓急性升高伴或不伴有靶器官功能損害的臨床綜合征，多數(shù)患者病情危重，一旦確診，應(yīng)及時處理，同時注意心、腦、腎等重要臟器的保護(hù)。
一. 高血壓急癥
高血壓急癥指原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓患者在某些誘因的作用下，血壓突然和顯著升高，收縮壓（SBP）>180 mmHg和（或）舒張壓（DBP）>120 mmHg，并伴發(fā)進(jìn)行性靶器官損害的表現(xiàn)。需要特別指出的是，以下幾種情況也被視為高血壓急癥。
①在臨床上，若患者SBP≥220 mmHg和（或）DBP≥140 mmHg，無論有無癥狀亦視為高血壓急癥；
②對于妊娠期婦女或某些急性腎小球腎炎患者，特別是兒童，高血壓急癥的血壓升高可能并不顯著，但對臟器損害更為嚴(yán)重；
③某些患者既往血壓顯著增高，已造成相應(yīng)靶器官損害，未進(jìn)行系統(tǒng)降壓治療，或降壓治療不充分，而在就診時血壓未達(dá)到SBP>180 mmHg和（或）DBP>120 mmHg，但檢查明確提示已經(jīng)并發(fā)急性肺水腫、主動脈夾層、心?；蚣毙阅X卒中者，即使血壓僅為中度升高，也應(yīng)視為高血壓急癥。
二. 高血壓急癥的臨床表現(xiàn)
高血壓急癥的臨床表現(xiàn)因人而異，但共同的臨床特征是短時間內(nèi)血壓急劇升高，同時出現(xiàn)明顯的頭痛、眩暈、煩躁、惡心嘔吐、心悸、氣急和視力模糊等靶器官急性損害的臨床表現(xiàn)（見表1）。需要注意的是部分非靶器官損害癥狀易被誤判為靶器官損害，臨床應(yīng)注意區(qū)別。且區(qū)分患者是否伴有靶器官損害需要結(jié)合相應(yīng)的輔助檢查，對臟器進(jìn)行評估，才能明確診斷。
表1. 高血壓急癥患者靶器官損害臨床表現(xiàn)
三. 高血壓急癥的病情評估
高血壓急癥患者的病情評估包括評估生命體征、一般情況和器官功能。其中病史詢問、體格檢查應(yīng)簡單而又突出重點(diǎn)，通過病史、癥狀、體征及現(xiàn)有的輔助檢查進(jìn)行病情評估。
1. 病史詢問
明確患者有無高血壓病史、藥物治療情況及血壓控制程度；有無使血壓急劇升高的誘因，明確有無特殊用藥史等；通過特異性的癥狀評估判定有無潛在的重要靶器官損傷。
血壓異常升高常見誘因包括①停用降壓治療藥物；②急性感染；③急性尿潴留；④急慢性疼痛；⑤服用擬交感毒性藥品，如可卡因、麥角酸二乙酰胺、安非他命；⑥驚恐發(fā)作；⑦服用限制降壓治療效果的藥物，如非甾體類消炎藥、胃黏膜保護(hù)劑。
2. 體格檢查
除測量血壓以外，應(yīng)仔細(xì)檢查患者的心血管系統(tǒng)、眼底和神經(jīng)系統(tǒng)。心血管系統(tǒng)的檢查應(yīng)側(cè)重于有無心衰的存在，如頸靜脈怒張、雙肺濕啰音、病理性第二心音或奔馬律等；眼底鏡檢查對于鑒別高血壓急癥及高血壓亞急癥具有重要作用，如有新發(fā)的出血、滲出、視神經(jīng)乳頭水腫的情況存在則提示高血壓急癥；神經(jīng)系統(tǒng)檢查應(yīng)注意評估意識狀態(tài)、腦膜刺激征、視野改變及病理征等。
體格檢查的關(guān)鍵在于了解患者靶器官的損害程度，同時評估有無繼發(fā)性高血壓的可能。特別是對于癥狀不典型但血壓明顯增高的急診就診患者，進(jìn)行系統(tǒng)詳實(shí)的物理檢查，可盡早明確高血壓急癥的診斷。
3. 實(shí)驗室檢查
常規(guī)檢查有血常規(guī)、尿常規(guī)、血液生化（肝腎功能、電解質(zhì)）和心電圖等；依據(jù)病情可選擇的檢查有心肌損傷標(biāo)記物、心肌酶學(xué)、血尿鈉肽（BNP或NTpro-BNP）、血?dú)夥治?、胸部X線、胸部CT、核磁共振（MRI）、超聲心動圖、頭部CT、MRI、腎上腺CT或MRI、血尿兒茶酚胺等檢查。
4. 危險程度評估
評估高血壓急癥的危險程度可參考以下三方面內(nèi)容。
（1）影響短期預(yù)后的心臟受損的表現(xiàn)，包括肺水腫、胸痛、抽搐、及神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙等。
（2）基礎(chǔ)血壓值。通過了解基礎(chǔ)血壓可以反映血壓急性升高的程度，以評估對臟器損害存在的風(fēng)險。
（3）急性血壓升高的速度和持續(xù)時間。血壓緩慢升高和（或）持續(xù)時間短的高血壓急癥患者病情嚴(yán)重程度較低，反之則較為嚴(yán)重。
四. 高血壓急癥的治療
1. 治療原則
持續(xù)監(jiān)測患者的血壓及生命體征；去除或糾正引起血壓升高的誘因及病因；酌情使用有效的鎮(zhèn)靜藥以消除恐懼心理；盡快靜脈應(yīng)用合適的降壓藥控制血壓，以阻止靶器官進(jìn)一步損害，對受損的靶器官給予相應(yīng)的處理；降低并發(fā)癥并改善結(jié)局。
2. 藥物選擇
根據(jù)受累的靶器官及肝腎功能狀態(tài)選擇藥物。理想的藥物應(yīng)能預(yù)期降壓的強(qiáng)度和速度，保護(hù)靶器官功能，并方便調(diào)節(jié)。經(jīng)過初始靜脈用藥后血壓趨于平穩(wěn)，可以開始口服藥物，靜脈用藥逐漸減量至停用。
表2. 高血壓急癥靜脈注射或肌內(nèi)注射用降壓藥
3. 降壓的幅度和速度
在不影響臟器灌注的基礎(chǔ)上降壓，漸進(jìn)地將血壓調(diào)控至適宜水平。初始階段（1小時內(nèi))血壓控制的目標(biāo)為平均動脈壓的降低幅度不超過治療前水平的25%。在隨后的2~6小時內(nèi)將血壓降至較安全水平，一般為160 /100 mmHg左右。如可耐受，在以后24~48小時逐步降壓達(dá)到正常水平。對于妊娠合并高血壓急癥的患者， 應(yīng)盡快、平穩(wěn)地將血壓控制到相對安全的范圍（＜150 /100 mmHg），避免血壓驟降而影響胎盤血液循環(huán)。
不同靶器官受損的高血壓急癥降壓的幅度及速度不同。若患者合并ACS、急性左心衰，需盡快將血壓降至可以改善心臟供血、降低心肌氧耗量、改善心功能的水平。若患者合并主動脈夾層，應(yīng)迅速降壓至維持組織臟器基本灌注的最低血壓水平，一般需要聯(lián)合使用降壓藥，重視足量 β受體阻滯劑的使用，若不適用，可考慮改用非二氫吡啶類CCB。
表3.高血壓急癥的降壓目標(biāo)
五. 注意事項
1. 高血壓急癥的臨床病理生理學(xué)較復(fù)雜，治療時需要個體化。
2. 患者治療通常為靜脈給藥，宜采用半衰期短的藥物為主，口服或舌下含服藥物在靜脈液路建立困難等特殊情況下使用，且注意可能引起不可控的低血壓出現(xiàn)。
3. 加強(qiáng)一般治療，包括吸氧、安靜休息、心理護(hù)理、監(jiān)測生命體征、維持水電介質(zhì)平衡、防治并發(fā)癥等。
圖1. 急診高血壓處理流程
參考文獻(xiàn)
1.中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會,中國高血壓聯(lián)盟,北京高血壓防治協(xié)會.中國急診高血壓診療專家共識（2017修訂版）.中國急救醫(yī)學(xué).2018,38(1):1-13.
2.高血壓聯(lián)盟（中國）,中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會,中國醫(yī)師協(xié)會高血壓專業(yè)委員會,中國醫(yī)療保健國際交流促進(jìn)會高血壓分會,中國老年醫(yī)學(xué)學(xué)會高血壓分會.中國高血壓防治指南2018年修訂版.心血管病防治.2019,19(1):1-44.
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編輯 劉明玉┆美編 高紅果┆制版 劉明玉
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