高血壓急癥是指原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓患者，在某些誘因作用下，血壓突然和顯著升高(一般＞180/120 mmHg)，同時伴有進(jìn)行性心、腦、腎、視網(wǎng)膜等重要靶器官功能不全的表現(xiàn)。
應(yīng)注意，血壓水平的高低與急性靶器官損害的程度并非成正比。
一部分高血壓急癥并不伴有特別高的血壓值，如并發(fā)于妊娠期或某些急性腎小球腎炎的患者，如不及時將血壓控制在合理范圍內(nèi)，會對臟器功能產(chǎn)生嚴(yán)重影響，甚至危及生命，處理過程中需要高度重視。并發(fā)急性肺水腫、主動脈夾層動脈瘤、心肌梗死者，即使血壓僅為中度升高，也應(yīng)視為高血壓急癥。
高血壓急癥包括
高血壓腦病、顱內(nèi)出血(腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血)、腦梗死、急性心力衰竭、肺水腫、急性冠狀動脈綜合征(不穩(wěn)定型心絞痛、急性非ST段抬高和ST段抬高心肌梗死)、主動脈夾層動脈瘤、子癇、嗜鉻細(xì)胞瘤等。
高血壓急癥患者的臨床表現(xiàn)
高血壓腦病 急性發(fā)作的劇烈頭痛、惡心及嘔吐，意識障礙，常見進(jìn)展性視網(wǎng)膜病變。
急性腦卒中
腦梗死 失語、面舌癱，偏身感覺障礙，肢體偏癱，意識障礙，癲癇樣發(fā)作。
腦出血 頭痛，噴射性嘔吐，可伴有不同程度意識障礙、偏癱、失語，動態(tài)起病，常進(jìn)行性加重。
蛛網(wǎng)膜下腔出血 劇烈頭痛，惡心、嘔吐，頸背部疼痛，意識障礙，抽搐，偏癱、失語，腦膜刺激征陽性。
急性心力衰竭 呼吸困難、發(fā)紺、咳粉紅色泡沫樣痰，查體可見肺部啰音、心臟擴(kuò)大、心率增快、奔馬律等。
急性冠脈綜合征 胸悶、胸痛，放射性肩背痛，咽部緊縮感，煩躁，出汗，心悸，心電圖有心肌缺血改變，心肌梗死患者可有心肌損傷標(biāo)志物陽性。
急性主動脈夾層 呈撕裂樣疼痛，因波及血管范圍不同可有相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，如伴有周圍血管搏動消失、少尿、無尿等。
子癇前期及子癇 孕婦在妊娠20周到分娩后第1周內(nèi)出現(xiàn)血壓升高、蛋白尿或水腫，可伴有頭痛、頭暈、視物模糊、上腹部不適、惡心等癥狀，子癇患者可發(fā)生抽搐甚至昏迷。
嗜鉻細(xì)胞瘤 典型表現(xiàn)為陣發(fā)性血壓升高伴心動過速，可有頭痛、出汗、面色蒼白等。
高血壓急癥的臨床評估
詢問病史 包括詢問患者高血壓治療藥物、血壓控制程度及有無心腦血管危險因素；有無腎臟疾病家族史(如多囊腎)，陣發(fā)性頭痛、心悸、面色蒼白(嗜鉻細(xì)胞瘤)，陣發(fā)性肌無力和痙攣(醛固酮增多癥)等繼發(fā)性高血壓的表現(xiàn)；有無非處方藥物如擬交感神經(jīng)藥物，或違禁藥物如可卡因等用藥史。
常見誘因：停用降壓藥物、急性尿潴留、急慢性疼痛、急性感染、口服擬交感活性藥物、驚恐發(fā)作、服用限制降壓效果的藥物(非甾體類抗炎藥、胃黏膜保護(hù)劑)等。
評估有無潛在的靶器官損傷，可通過特異性癥狀初步評估。包括：胸痛(心肌缺血或心肌梗死、主動脈夾層)；胸背部撕裂樣疼痛(主動脈夾層)；呼吸困難(肺水腫或充血性心衰)；神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如癲癇發(fā)作或意識改變等。
體格檢查 應(yīng)測量患者平臥及站立位血壓，以及評估有無容量不足。此外，注意測量雙上臂血壓，若存在明顯不同，應(yīng)警惕主動脈夾層。
眼底檢查如發(fā)現(xiàn)新發(fā)出血、滲出、視神經(jīng)乳頭水腫等情況，提示高血壓急癥。
心血管系統(tǒng)檢查側(cè)重于有無心力衰竭，如頸靜脈怒張、雙肺底濕啰音、病理性第三心音或奔馬律等。
神經(jīng)系統(tǒng)檢查應(yīng)注意評估意識狀態(tài)，有無腦膜刺激征、視野改變及局部病理性體征等。
頸部查體觀察有無甲狀腺腫大、頸部雜音，腹部查體注意腹部血管雜音、腹部腫塊等。
實驗室檢查 血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖和血生化(電解質(zhì)、肝腎功能)應(yīng)列為常規(guī)檢查。依據(jù)病情選擇X線、心肌損傷標(biāo)記物、鈉尿肽、血氣分析，必要時行CT、MRI和超聲心動圖等檢查。
高血壓急癥的處理原則
對于高血壓急癥患者，應(yīng)持續(xù)監(jiān)測血壓、尿量、生命體征及靶器官功能狀況(如神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征的變化，胸痛是否加重等)。
高血壓急癥須立即進(jìn)行降壓治療，以阻止靶器官進(jìn)一步損害。
降壓時須充分考慮患者的年齡、病程、血壓升高程度、靶器官損害和合并的臨床狀況，因人而異地制定具體方案。
理想的藥物可以預(yù)期降壓的強(qiáng)度和速度，作用強(qiáng)度可隨時調(diào)節(jié)。避免過快或過度降壓，誘發(fā)缺血事件。
在處理高血壓急癥時，要根據(jù)患者具體臨床情況作出相應(yīng)處理，爭取最大程度保護(hù)靶器官，并針對已經(jīng)出現(xiàn)的靶器官損害進(jìn)行治療。
高血壓急癥的血壓管理及藥物選擇
高血壓腦病 降壓治療以靜脈給藥為主，血壓目標(biāo)值160～180/100～110 mmHg，給藥1 h內(nèi)將收縮壓降低20%～25%，血壓下降幅度應(yīng)≤50%。
降壓藥物選擇拉貝洛爾、烏拉地爾或尼卡地平，硝普鈉因可能引起顱內(nèi)壓升高，使用時需要更加謹(jǐn)慎。顱內(nèi)壓明顯升高者可加用甘露醇、利尿劑，合并抽搐的高血壓腦病患者須同時給予抗驚厥藥物。
急性腦缺血性卒中 急性缺血性卒中準(zhǔn)備溶栓者或給予其他急性再灌注干預(yù)措施時，則需要靜脈降壓藥物，將收縮壓降至＜180 mmHg，舒張壓降至＜110 mmHg。不準(zhǔn)備溶栓的急性缺血性卒中，24 h內(nèi)的降壓治療則須謹(jǐn)慎。
對于大面積腦梗死患者需要行血壓管控，管控目標(biāo)應(yīng)顧及顱腦外科手術(shù)；部分顱骨切除減壓術(shù)前，血壓管控目標(biāo)應(yīng)為≤180/100 mmHg；術(shù)后8 h內(nèi)，管控目標(biāo)為收縮壓140～160 mmHg。
降壓藥物可選擇靜脈輸注拉貝洛爾、尼卡地平、烏拉地爾。
急性腦出血 對于收縮壓150～220 mmHg且沒有急性降壓治療禁忌證的腦出血患者，急性期降低收縮壓到140 mmHg是安全的。對于收縮壓＞220 mmHg的腦出血患者，持續(xù)靜脈輸注降壓藥物進(jìn)行強(qiáng)化降壓，同時嚴(yán)密監(jiān)測血壓。
降壓藥物可選擇快速降壓、平穩(wěn)可控且不增加顱內(nèi)壓的藥物，如烏拉地爾、拉貝洛爾等。
蛛網(wǎng)膜下腔出血 尚無最佳的血壓控制目標(biāo)值，參考患者發(fā)病前的基礎(chǔ)血壓來修正目標(biāo)值，高于基礎(chǔ)血壓的20%左右，避免低血壓。如有動脈瘤，處理前需將收縮壓控制在140～160 mmHg。
尼卡地平、烏拉地爾等可以用于動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后急性血壓控制。
急性心力衰竭 高血壓急癥引起急性左心衰竭，常表現(xiàn)為急性肺水腫，為緩解癥狀和減少充血，應(yīng)靜脈給予血管擴(kuò)張劑作為初始治療方案。早期數(shù)小時應(yīng)迅速降壓，降壓幅度＜25%，推薦血管擴(kuò)張劑聯(lián)合利尿劑治療。
藥物推薦硝酸酯類、硝普鈉、烏拉地爾。
急性冠脈綜合征 對于一般急性冠脈綜合征患者，治療目標(biāo)建議＜130/80 mmHg，舒張壓＞60 mmHg，平均動脈壓降至60～100 mmHg。但是須個體化制定降壓目標(biāo)值，尤其是老年人群。
藥物推薦首選硝酸酯類如硝酸甘油，可聯(lián)合應(yīng)用β受體阻滯劑。
急性主動脈夾層 在保證臟器足夠灌注的前提下，迅速將主動脈夾層患者的血壓降低并維持收縮壓控制在100～120 mmHg，心率控制在≤60次/min。
藥物推薦用β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑如地爾硫?控制心室率，可聯(lián)合使用烏拉地爾、拉貝洛爾、硝普鈉等靜脈降壓藥物控制血壓達(dá)標(biāo)。
子癇前期及子癇 子癇前期患者，需降低血壓≤160/110 mmHg。孕婦并發(fā)器官功能損傷，則血壓應(yīng)控制在＜140/90 mmHg，但不可＜130/80 mmHg。
藥物推薦首選拉貝洛爾、肼屈嗪。
嗜鉻細(xì)胞瘤 術(shù)前24 h血壓應(yīng)控制在＜160/90 mmHg，但≥80/45 mmHg。
嗜鉻細(xì)胞瘤降壓和術(shù)前治療首選α腎上腺素能受體阻滯劑如酚妥拉明、烏拉地爾，還可選用硝普鈉，如果存在心律失常和心動過速，可在α受體阻滯劑的基礎(chǔ)上加用β受體阻滯劑。
一旦達(dá)到初始靶目標(biāo)血壓，可以開始口服藥物，靜脈用藥逐漸減量至停用。過渡期間仍需嚴(yán)密監(jiān)測各項生命體征及靶器官功能變化。
作者：張紅 李道榮；排版：劉清華
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