“政府很支持，我們也要調(diào)動(dòng)一切力量來做這件事?！?/span>
作者 | Clan
來源 | 醫(yī)學(xué)界心血管頻道
在我國(guó)的慢病管理中，高血壓是一個(gè)“痛點(diǎn)”。與高患病率形成鮮明對(duì)比的，是并不樂觀的知曉率與控制率。
彼時(shí)正值第四屆世界高血壓大會(huì)，第20個(gè)“全國(guó)高血壓日”到來之際；而年底，新版《高血壓防治指南》就要問世。山重水復(fù)后，中國(guó)的高血壓防控之路能否柳暗花明？
在這樣一個(gè)節(jié)點(diǎn)上，我們有幸同劉力生教授對(duì)話。雖有世界高血壓聯(lián)盟前主席、中國(guó)高血壓聯(lián)盟終身名譽(yù)主席等數(shù)重頭銜在身，她卻始終奔走在高血壓防控的第一線，事必躬親。鏡頭前的劉力生教授，有著老一輩醫(yī)學(xué)巨擘特有的氣度，從容而健談。采訪中，她援引了諸多數(shù)據(jù)，為我們描繪出高血壓防控的現(xiàn)實(shí)圖景。
劉力生教授接受采訪
指南落地：17%與“最后一公里”
今年，歐洲和美國(guó)都針對(duì)高血壓推出了相關(guān)指南，而我國(guó)醞釀兩年、由100多位專家討論修訂的新版指南也將于年底見諸文字。
高血壓的診治切點(diǎn)多少為合適？130/80 mmHg還是140/90 mmHg？糖尿病或腎病患者的血壓應(yīng)降到什么水平？既往文獻(xiàn)、國(guó)外指南當(dāng)然應(yīng)該參考，但自身循證證據(jù)也同樣重要，比如SHOT研究，就旨在探討能夠預(yù)防新發(fā)腦卒中患者復(fù)發(fā)的最佳血壓。
“不是別人發(fā)了指南，我們就得跟著跑?！眲⒔淌谥赋觯翱吹絿?guó)際上的變化，積累證據(jù)和經(jīng)驗(yàn)，完善我國(guó)指南，才是我們的工作?！?/span>
指南有了，還得落地。劉教授打了個(gè)比方來形容從理論到實(shí)操的差距，叫“最后一公里”。目前，最大的問題在于推廣。為什么許多患者總往阜外、安貞醫(yī)院跑？落地不徹底是其中一方面原因。指南雖然在三級(jí)、二級(jí)醫(yī)院鋪開了，然而基層的大夫都知道嗎？如果不知道，日常應(yīng)用就無從談起。
憑保健業(yè)務(wù)起家的美國(guó)凱撒醫(yī)療集團(tuán)（Kaiser Permanente）就推崇簡(jiǎn)單至上的原則，著眼于社區(qū)醫(yī)療（primary care）， 意在讓大多數(shù)患者的病情得到控制。那么，成效如何？根據(jù)凱撒醫(yī)療的數(shù)據(jù)，其高血壓控制率高達(dá)90%；加拿大的控制率為68%；而我國(guó)因?yàn)橹委熉实停m然治療控制率可以達(dá)到30%，但全部高血壓人群（包括治療與未治療）的控制率僅為17%，其間的差距顯而易見。
“因此，我們的主要目標(biāo)就是落地?！眲⒔淌趶?qiáng)調(diào)，“我們要教育基層醫(yī)生，更要把信息傳達(dá)給其他醫(yī)療保健人員（health care providers）。他們學(xué)習(xí)了，明白了，再對(duì)病人進(jìn)行教育。比如凱撒醫(yī)療，這些工作就不是都由醫(yī)生完成。所有的人力資源，都要利用起來。”
藥品落地：從50年代到21世紀(jì)
藥品的可及性是落地的另一環(huán)節(jié)。可以說，高血壓治療的發(fā)展與降壓藥的變遷密不可分。
1954年，劉教授從北京協(xié)和醫(yī)科大學(xué)畢業(yè)。做了幾年胸科醫(yī)生后，她轉(zhuǎn)向心血管內(nèi)科。但那時(shí)的協(xié)和醫(yī)院沒有降壓藥，對(duì)付高血壓，只能用鎮(zhèn)靜劑，如魯米那。但病人血壓高，你卻用安眠藥，那怎么能行？因此，之后出現(xiàn)的藥物，讓心內(nèi)科醫(yī)生如獲至寶。
從50年代起，幾乎每十年就有重磅新藥問世：50年代，利尿劑；60年代，β受體阻滯劑；80年代，鈣離子拮抗劑（CCB）及血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）；90年代，血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）；進(jìn)入21世紀(jì)后，開始倡導(dǎo)降壓藥的單片復(fù)方制劑，以保證患者用藥的依從性。
得益于新藥涌現(xiàn)，在心內(nèi)科各個(gè)領(lǐng)域中，高血壓的進(jìn)展最快?！敖祲核幊霈F(xiàn)前，人們面對(duì)高血壓無能為力?！闭f到這，劉教授提到了一個(gè)有趣的細(xì)節(jié)，“二戰(zhàn)的許多‘巨頭’，都死于高血壓及其并發(fā)癥：斯大林死于腦出血，羅斯福則是死于心衰和腦血管病。”降壓藥的出現(xiàn)，讓我們得以控制高血壓，預(yù)防并發(fā)癥，延長(zhǎng)了壽命。
因此，必須強(qiáng)調(diào)藥品的可及性。什么是可及性？老百姓有方子，在基層拿得到藥，藥物庫(kù)存足、不斷檔，不必天天往三甲醫(yī)院跑。
而藥品不斷檔，則要靠藥廠貢獻(xiàn)力量。它們應(yīng)該看到這件事的必要性，讓基層機(jī)構(gòu)有藥可用，更有便宜的藥可用。唯有這樣，調(diào)動(dòng)方方面面的力量，才能讓更多患者受益。
目標(biāo)落地：慢性病不控制，GDP等于0
慢性疾病帶來的沉重負(fù)擔(dān)讓全球公共衛(wèi)生事業(yè)面臨著嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。對(duì)此，世界衛(wèi)生組織（WHO）提出了對(duì)策，即《預(yù)防控制非傳染性疾病全球行動(dòng)計(jì)劃（2010~2025）》。其中提及的9項(xiàng)目標(biāo)包括：
· 心腦血管疾病、癌癥、糖尿病或慢性呼吸系統(tǒng)疾病過早死亡率較2010相對(duì)降低25%；
· 有害酒精使用比例相對(duì)減少至少10%；
· 身體活動(dòng)不足流行率相對(duì)減少10%；
· 人群平均食鹽攝入量/鈉攝入量相對(duì)減少30% ；
· 15歲以上人群目前煙草使用流行率相對(duì)減少30%；
· 血壓升高者未控制率相對(duì)減少25%；
· 遏制糖尿病和肥胖的上升趨勢(shì)；
· 至少50%符合條件的人群能夠接受到心臟病和腦卒中的藥物治療及咨詢（包括控制血糖）；
· 80%的公立和私營(yíng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能提供廉價(jià)有效的慢性病診治基本設(shè)備和藥物。
“任務(wù)很重?！眲⒔淌诔姓J(rèn)，“我國(guó)慢性病防治中長(zhǎng)期規(guī)劃提出，2020年高血壓患者的管理并且控制的人數(shù)應(yīng)達(dá)到1億。這個(gè)數(shù)字挺‘厲害’，但我們只剩3年去達(dá)成了。”
2011年，聯(lián)合國(guó)召開了慢病峰會(huì)。此前，針對(duì)疾病而開的峰會(huì)并不多。然而，慢病對(duì)于財(cái)力、人力的消耗已經(jīng)引起了有關(guān)方面的關(guān)注：“慢性病不控制，GPD增長(zhǎng)就等于0?！?/span>
作為心血管病的切入點(diǎn)，高血壓的防控有著非凡的意義；高血壓?jiǎn)栴}的解決，能為控制其他慢性病提供新的思路。在眾多機(jī)構(gòu)中，世界高血壓聯(lián)盟（WHL）雖為非政府組織（NGO），卻是中堅(jiān)力量。自1989年加入WHL來，中國(guó)高血壓聯(lián)盟（CHL）一直扮演著重要角色，所有成員始終樂此不疲。
目標(biāo)如何落地？WHO提出了六大措施（HEARTS項(xiàng)目）：
· Healthy Lifestyle（健康生活方式咨詢）：戒煙、健康膳食、體力活動(dòng)、限制飲酒和疾病的自我管理；
· Evidence-based Treatment Protocols（基于證據(jù)的治療方案）：簡(jiǎn)單標(biāo)準(zhǔn)的臨床治療路徑；
· Access to Essential Medicines and Technology（基本藥物和技術(shù)設(shè)施）：提供核心的可負(fù)擔(dān)的藥物和基本技術(shù)設(shè)施；
· Risk-based Management（基于心血管總體風(fēng)險(xiǎn)的管理）：心血管總體風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估、治療及轉(zhuǎn)診；
· Team Care and Task-sharing（團(tuán)隊(duì)協(xié)作與責(zé)任分擔(dān)）：權(quán)力下放，建立以社區(qū)為基礎(chǔ)、以患者為核心的醫(yī)療服務(wù)；
· Systems for Monitoring（系統(tǒng)監(jiān)測(cè)）：患者數(shù)據(jù)收集及進(jìn)展評(píng)估。
拿用藥來說，劉教授希望在基層“越簡(jiǎn)單越好”：“對(duì)于基層醫(yī)生，指南可能太復(fù)雜，沒法落地。因此我們提倡采用易推行、能堅(jiān)持的用藥路徑，比如單用ACEI、利尿劑、鈣離子拮抗劑，或聯(lián)用ACEI和利尿劑，將指南簡(jiǎn)化、再簡(jiǎn)化?！?/strong>
“政府很支持，我們也要調(diào)動(dòng)一切力量來做這件事?！眲⒔淌跐M懷信心，“任務(wù)雖艱巨，但義不容辭?！?/span>
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