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若用130/80 mmHg這一標(biāo)準(zhǔn)衡量中國人群，高血壓的患病率將從25%左右躍升至50%以上。
文｜Clan
受訪專家｜劉力生教授
來源｜醫(yī)學(xué)界心血管頻道
去年11月，美國更新高血壓指南，大幅地修訂包括切點下移，在學(xué)術(shù)界可謂一石激起千層浪。而與此同時，在另一半球，擁有近3億高血壓人群的中國，正歷經(jīng)防治慢性病中長期規(guī)劃的第一個年頭。
如今，一年過去，中國高血壓防治的局面如何？我們有幸邀請到世界高血壓聯(lián)盟前任主席劉力生教授，共話她所走過的“抗壓”之路。
切點之爭
歷史似乎總在重演。15年前，美國全國聯(lián)合委員會一舉更改高血壓的定義，將臨界值160/90 mmHg變?yōu)?40/90 mmHg。而在去年，美國心臟病學(xué)會（ACC）、美國心臟協(xié)會（AHA）再度下調(diào)切點，將140/90 mmHg降至130/80 mmHg。
那么，我國指南是否會隨之改變？
“美國高血壓定義的變化，從本國國情出發(fā)，就心血管疾病的預(yù)防來說，美國指南確實有積極的一面。但切點一變，讓美國超過40%的人都成了高血壓，這給醫(yī)療帶來的壓力是不容忽視的?！苯衲?月，劉教授在心血管頂刊《循環(huán)雜志（Circulation）》的一篇文章中指出，若用這一標(biāo)準(zhǔn)衡量中國人群，高血壓的患病率將從25%左右躍升至50%以上。
“因此在中國，要一下改變高血壓的定義，顯然不可取?，F(xiàn)在的切點是140/90 mmHg，我們尚且忙不過來；如果不顧國情，把切點降到130/80 mmHg，只會讓醫(yī)療工作者力不從心?！眲⒔淌诮忉尩?，“就這個方面而言，我們的指南不會跟著美國走?！?/span>
歐洲指南則更精準(zhǔn)，探討得更深入，也與我國的更為相近。一是切點，最新的歐洲指南沿用了140/90 mmHg的診斷界值；二是目標(biāo)，基于切點，不同人群有不同的降壓目標(biāo)：
65歲以下：收縮壓120-130 mmHg；
65歲及以上：收縮壓130-140 mmHg；
糖尿病患者：收縮壓≤130 mmHg；
冠心病患者：收縮壓≤130 mmHg；
慢性腎臟病患者：收縮壓130-140 mmHg；
卒中或短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）患者：收縮壓120-130 mmHg。
事實上，劉教授建議，對于130-139/80-89 mmHg的人群，僅部分人群需要考慮進(jìn)行降壓治療：患者患臨床心血管疾病（如冠心病、充血性心力衰竭、卒中）；10年動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）風(fēng)險＞10%。
“我們的指南反而比較靈活，沒有第一步、第二步應(yīng)該降到多少這樣死硬的規(guī)定?；颊吣苣褪芙祲悍桨?，醫(yī)生就進(jìn)一步去降低；當(dāng)然了，不能一味求低，還得降得好?！?/span>
劉教授指出，“我們有廣大的基層醫(yī)療機構(gòu)，如果限定得太嚴(yán)格，比方收縮壓不能低于多少，舒張壓不能低于多少，基層醫(yī)生就不能很好地執(zhí)行。歸根結(jié)底，指南不是法律，只供參考，我們要使它易于掌握，給基層醫(yī)生一定的自由度，讓他們在臨床中更加從容?！?/span>
探索之路
2017年的美國高血壓指南有這樣一個細(xì)節(jié)，即刪除了“高血壓前期（120-139/80-89 mmHg）”，根據(jù)診室血壓重新將高血壓分為4類：
正常血壓：收縮壓＜120 mmHg，且舒張壓＜80 mmHg；
血壓升高：收縮壓120-129 mmHg，且舒張壓＜80 mmHg；
高血壓1期：收縮壓130-139 mmHg，或舒張壓80-89 mmHg；
高血壓2期：收縮壓≥140 mmHg，或舒張壓≥90 mmHg。
2003年，“高血壓前期”的概念一經(jīng)提出，就引發(fā)了不小的爭議：“當(dāng)時，我們有過一場爭論。糖尿病有糖尿病前期，也就是糖耐量異常，有一個客觀指標(biāo)去判定。但高血壓呢？僅憑一個數(shù)字，為什么能夠認(rèn)定它就處于前期、一定會發(fā)展成高血壓？所以，一些學(xué)者認(rèn)為，這個說法有點站不住腳?！?/span>
而今，這個名詞已經(jīng)成為歷史的一聲回響，但它十多年前在劉教授心中種下的種子，卻快要結(jié)出果實：“當(dāng)時我就想，我們干脆也試一試，看看血壓臨界到底該治不該治?！币虼耍?005年修訂的《中國高血壓防治指南》中，劉教授帶領(lǐng)的修訂委員會增加了對“正常血壓高值（120-139/80-89 mmHg）”的表述。
然而隨訪研究并不輕松。
你知道，正常血壓高值，它是輕度的、低危的，也就不容易觀察到終點事件。想靠事件來說明問題，就要有漫長的等待期，到現(xiàn)在已經(jīng)有10個年頭了。既然快達(dá)到預(yù)期終點了，我們就會接到安全委員會的指示，也就是說，這個研究差不多可以停了。但我們還需要一點時間，在年底得出一個結(jié)果。應(yīng)該說，等待是值得的。
一方面，是對診治界值的研究；另一方面，則是對防控方案的探索。
針對世界衛(wèi)生組織的“2030計劃”，我們國家提出了“健康中國2030”的口號。在國務(wù)院發(fā)布的《中國防治慢性病中長期規(guī)劃（2017-2025年）》中，中期（2020年）的“高血壓患者管理人數(shù)”一欄，是個沉甸甸的數(shù)字，1億。
“必須承認(rèn)，擔(dān)子很重。根據(jù)估計，我們大概還需要在3年之內(nèi)控制3000萬左右的病人?！眲⒔淌谔寡?。因此，她與世界高血壓聯(lián)盟繼任主席張新華教授正在全面推進(jìn)HEARTS項目。這是世界衛(wèi)生組織提供的高血壓防控方案，也是前線工作者們正著力構(gòu)建的新秩序：
■ 健康生活方式咨詢（Healthy Lifestyle）：戒煙、健康膳食、體力活動、限制飲酒和疾病的自我管理；
■ 基于證據(jù)的治療方案（Evidence-based Treatment Protocols）：簡單標(biāo)準(zhǔn)的臨床治療路徑；
■ 基本藥物和技術(shù)設(shè)施（Access to Essential Medicines and Technology）：提供核心的可負(fù)擔(dān)的藥物和基本技術(shù)設(shè)施；
■ 基于心血管總體風(fēng)險的管理（Risk-based Management）：心血管總體風(fēng)險的評估、治療及轉(zhuǎn)診；
■ 團(tuán)隊協(xié)作與責(zé)任分擔(dān)（Team Care and Task-sharing）：權(quán)力下放，建立以社區(qū)為基礎(chǔ)、以患者為核心的醫(yī)療服務(wù)；
■ 系統(tǒng)監(jiān)測（Systems for Monitoring）：患者數(shù)據(jù)收集及進(jìn)展評估。
“什么是基于風(fēng)險的管理？簡單來說，就是分清輕重緩急：不能光看血壓，卻忽視了其他心血管危險因素，高?；颊咭獌?yōu)先處理。又為什么要講究團(tuán)隊協(xié)作？沒有團(tuán)隊，一位大夫忙不過來，所以得有助手，甚至于是志愿者。再有，系統(tǒng)監(jiān)測一定得真實無誤，只有量血壓的時候核對好身份，才便于后續(xù)追蹤。”
落地之戰(zhàn)
有了目標(biāo)，有了方案，最終還得落地。
全面鋪開是當(dāng)務(wù)之急?！?個億不是小數(shù)目，這么多高血壓患者，不是一個門診、一個醫(yī)院能看得完的?！眲⒔淌诘乃悸肥恰耙渣c帶面”，“我們計劃先在4個省份推行，河南、安徽、福建，最后一個還沒確定。
并非所有省份都適合全省鋪開，這個省它應(yīng)當(dāng)具備一定的條件：
首先，衛(wèi)健委（原衛(wèi)計委）必須非常支持；
其次，當(dāng)?shù)氐墓歉舍t(yī)生，就是高血壓方面的專家、教授，他們能夠支持；
然后，得有便宜的藥，因為許多病人負(fù)擔(dān)不起很貴的藥，適當(dāng)?shù)膬?yōu)惠是必須的。
藥品的問題始終牽一發(fā)而動全身。以河南省為例，有一家藥廠愿意以1/4的價格把藥提供給病人。按理來說，這是好事，卻讓稅務(wù)局為了難。稅務(wù)局好不容易答應(yīng)，配送公司又不樂意了，雖然藥費是25%，藥卻還是100%的藥，運費怎么減？最后還是衛(wèi)健委出面調(diào)停，多方才算達(dá)成共識。
“最后，還要回歸到簡而易行的路徑?！眲⒔淌趶娬{(diào)，“高血壓指南更新?lián)Q代，但基層真的明白了嗎？為什么早些年的一些單片復(fù)方制劑，包括大家熟悉的北京‘降壓0號’、上?！畯?fù)方降壓片’，用得那么普遍？一方面是便宜，另一方面是便捷?！?nbsp;
在基層，指南因為面面俱到，反倒使基層醫(yī)生無從下手，而被束之高閣。就這一現(xiàn)況，2017年《國家基層高血壓防治管理指南》針對無合并癥的高血壓，指明了一條清晰的臨床用藥路徑。
落地過程環(huán)環(huán)相扣，劉教授常年奔走在一線，時常感到其間的不易：“推行到現(xiàn)在，很多事情已經(jīng)不是醫(yī)生能夠左右的了，必須有多方的配合。世界衛(wèi)生組織的原則是多贏，如果有任何一方吃虧，這個模式就是不可持續(xù)的，頂多算是‘作秀’。
所謂‘贏’，對于藥廠、配送公司，就是把市場做大，實現(xiàn)盈利；對于衛(wèi)健委，就是控制疾病、減少死亡；而到了我們這兒，就是組織一些教材，把指南精神傳達(dá)到基層，把基層醫(yī)生都教會。”
去年的世界高血壓日，我們發(fā)起了這項工作，3個月后，就能在河南看到初步的結(jié)果。我們希望控制率能夠從16%上升到50%，只有這樣，才能期待死亡率的下降?？刂蒲獕褐皇侵虚g目標(biāo)，降低死亡率才是真正落到實處。
落地?zé)o疑是一場攻堅戰(zhàn)。再多的爭鳴、再好的想法，最終還是得落到老百姓身上。而“高壓”中國，已經(jīng)邁出了篤定的一步，這條“抗壓”之路，定能越走越寬。
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