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各型肺結(jié)核影像表現(xiàn)：

肺結(jié)核的影像特點：三多三少

多灶性、多形性、多鈣化；腫塊少、結(jié)節(jié)堆聚少、增強少。

原發(fā)型肺結(jié)核：

多見于兒童。

是原發(fā)性結(jié)核感染所致，包括原發(fā)綜合征和胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核。

1、原發(fā)綜合征：

肺內(nèi)原發(fā)性結(jié)核炎性病灶－淋巴管炎－肺門淋巴結(jié)炎，構(gòu)成一個亞鈴形影像，稱為原發(fā)性綜合征。典型表現(xiàn)較少見，早期單純肺內(nèi)原發(fā)灶，誤診較多。

X線片表現(xiàn)：

原發(fā)性結(jié)核炎性病灶，表現(xiàn)為肺上葉下部、肺下葉上部，片狀密度增高影，邊界模糊不清。

肺門增大，代表肺門淋巴結(jié)腫大。

淋巴管炎，表現(xiàn)為位于原發(fā)灶和肺門淋巴結(jié)之間的，一條或數(shù)條模糊的高密度影。三者構(gòu)成原發(fā)綜合征，呈啞鈴狀。

胸部CT表現(xiàn)：

斷層圖像，可清楚顯示原發(fā)灶、淋巴管炎、肺門腫大的淋巴結(jié)。

同時，CT可發(fā)現(xiàn)原發(fā)綜合征及其伴發(fā)改變，如淋巴結(jié)壓迫支氣管引起的肺段不張，及原發(fā)灶鄰近的胸膜改變等。

2、胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核：

原發(fā)灶很快吸收，僅留下肺門或縱隔淋巴結(jié)腫大。

淋巴結(jié)周圍伴滲出性炎性浸潤，稱炎癥型。

淋巴結(jié)周圍炎癥吸收，被纖維組織包繞，稱為結(jié)節(jié)型。

影像表現(xiàn)：

炎癥型，表現(xiàn)為從肺門向外擴展的密度增高影，呈結(jié)節(jié)狀，邊界模糊。多個淋巴結(jié)，可相互融合，呈分葉狀邊緣。

結(jié)節(jié)型，邊界稍清。CT/MRI掃描，平掃呈等密度/信號，增強后呈環(huán)形強化。

胸內(nèi)淋巴結(jié)核：平片示縱隔淋巴結(jié)增大，呈光滑半丘狀突向肺野，CT清晰顯示縱隔內(nèi)（R2區(qū)）淋巴結(jié)腫大，呈環(huán)形強化。

血行播散型肺結(jié)核：

包括急性粟粒型肺結(jié)核、亞急性、慢性血行播散型肺結(jié)核。

這一型結(jié)核，胸部X線平片或胸部CT顯示較好，可明確診斷，MRI相對不敏感。

急性粟粒型肺結(jié)核：

是大量的結(jié)核桿菌一次性侵入人體，經(jīng)血流分布兩肺。

X線片表現(xiàn)：

初期，肺紋理增強，2周后出現(xiàn)典型表現(xiàn)。兩肺彌漫分布的細小結(jié)節(jié)，如粟粒狀（1-2mm），分布均勻、大小均勻、密度均勻。表現(xiàn)為“三均勻”的特點。

胸部CT表現(xiàn)：

薄層或HRCT（高分辨率CT）更容易顯示樓粟粒性結(jié)節(jié)，以及典型的三均勻特征。

亞急性或慢性血行播散型肺結(jié)核：

結(jié)核桿菌反復多次進入血流，肺內(nèi)播散灶大小不均勻，新舊不等，較對稱分布在兩肺上中肺野。

影像表現(xiàn)：

兩肺彌漫分布，大小不一的結(jié)節(jié)，最大者可達1cm，小的如粟粒樣；密度不均；增殖性病灶，密度略高，邊界清楚，常合并鈣化，邊緣銳利。

部分結(jié)節(jié)可相互融合，產(chǎn)生干酪性壞死，形成小空洞或支氣管播散病灶，表現(xiàn)更趨復雜。

這些表現(xiàn)，在CT上更為明顯和敏感。

血行播散性肺結(jié)核的類型（A）：隨機分布、小葉中心分布、淋巴管周圍分布。急性粟粒性肺結(jié)核，隨機分布（B）；沿淋巴管分布（C）；沿支氣管血管束分布（D）；亞急性血行播散性肺結(jié)核（E）；沿葉間胸膜分布（F）。

繼發(fā)型肺結(jié)核：

是肺結(jié)核中的最主要和最多見的一種類型。

在病理上，是潛伏在體內(nèi)的結(jié)核桿菌重新繁殖，引起病灶復燃。

包括浸潤型、纖維空洞及干酪性肺炎。

浸潤型肺結(jié)核：

結(jié)核桿菌重新繁殖，引起滲出和細胞浸潤。

影像表現(xiàn)：

上葉尖后段、下葉背段，斑片狀、云絮狀病變，邊界模糊，可出現(xiàn)“反暈征”（病灶內(nèi)部溶解），或出現(xiàn)多種類型的空洞，以及支氣管播散病灶，或衛(wèi)星病灶。

CT可檢出病灶內(nèi)細小點狀鈣化灶，以及鄰近的支氣管擴張，局限性肺氣腫等表現(xiàn)。

兩肺上葉條索狀、斑片狀、小點狀病灶，縱隔窗可見鈣化密度。

纖維空洞型肺結(jié)核：

大量結(jié)核菌在肺內(nèi)形成浸潤病灶，干酪性壞死，液化咳出而成空洞。

病灶吸收，修補與惡化、進展交互進行。

X線表現(xiàn)：

單側(cè)或雙側(cè)，單發(fā)或多發(fā)，厚壁空洞，同時伴有支氣管擴散灶，肺纖維組織收縮，肺門向上遷拉，肺紋理呈垂柳狀，縱隔向病側(cè)移位，其余肺組織代償性肺氣腫。

干酪性肺炎：

大量結(jié)核桿菌經(jīng)支氣管進入肺內(nèi)，迅速發(fā)展成大片干酪樣壞死性肺炎，急性進展。

X線表現(xiàn)：

肺段或肺葉實變，輪廓模糊，表現(xiàn)類似于大葉性肺炎，可見經(jīng)支氣管播散的小結(jié)節(jié)或斑片陰影，邊界模糊。

CT表現(xiàn)：

支氣管播散灶，在CT上典型地表現(xiàn)為樹芽征。干酪性肺炎，表現(xiàn)為大片狀肺野實變，其可見支氣管充氣征。大片狀干酪性壞死病灶內(nèi)，可見蟲蝕樣空洞，無壁的小圓形透亮區(qū)。

左圖：干酪性肺炎經(jīng)支氣管播散而來，左肺上葉實變，內(nèi)部可見支氣管充氣征，管壁不光滑。右圖：右肺實變并見蟲蝕樣空洞，代表干酪性肺炎；左肺樹芽征代表增殖性結(jié)節(jié)。

結(jié)核球或空洞：

是干酪性病變被纖維包裹形成的球形病灶。

好發(fā)于上葉尖后段或下葉背段。

單發(fā)較多，也可多發(fā)。

一般大小約2-3cm。

影像表現(xiàn)：

輪廓光滑的球形病灶，少數(shù)呈淺分葉狀，密度較高，大多密度均勻，部分可見層狀或環(huán)形鈣化致密影。

結(jié)核球周圍，常見散在的增殖性病灶，稱為衛(wèi)星灶。干酪性物質(zhì)咳出后可形成厚壁空洞，常伴支氣管播散病灶。

增強掃描，病灶不強化，或呈邊緣環(huán)狀強化。

右肺上葉可見球形病灶，邊界光整，并可見邊緣鈣化點，周圍可見衛(wèi)星病灶及纖維索條。該患者有肺氣腫、間質(zhì)性肺炎基礎(chǔ)病。

氣管、支氣管結(jié)核：

結(jié)核桿菌定殖在氣管、支氣管內(nèi)膜，引起氣管、支氣管結(jié)核，并繼發(fā)肺內(nèi)相應病變。

影像表現(xiàn)：支氣管壁不規(guī)則增厚，管腔不規(guī)則狹窄；支氣管壁局限性突出；局部支氣管擴張；合并肺內(nèi)支氣管播散結(jié)核病灶、阻塞性肺氣腫、肺不張等。

支氣管內(nèi)膜結(jié)核：支氣管壁不規(guī)則增厚（左）；右側(cè)主支氣管壁環(huán)形增厚，管腔狹窄（中）；支氣管腔不規(guī)則狹窄，合并遠端肺內(nèi)支氣管播散病灶（右）。

結(jié)核性胸膜炎：

可以單獨發(fā)生，也可伴肺內(nèi)結(jié)核。

干性胸膜炎：胸膜肥厚、粘連、鈣化。也包括胸壁結(jié)核。

濕性胸膜炎：即結(jié)核性滲出性胸膜炎，表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)胸腔積液，游離或包裹性積液。

結(jié)核性膿胸：胸膜結(jié)核感染，增厚、粘連、滲出，合并干酪性壞死。

X線表現(xiàn)：

游離積液：液體可隨體位分布，也因積液量不同，表現(xiàn)不同。少量積液（<250ml）時，僅表現(xiàn)為肋膈角變鈍。中等量積液，站立位上，表現(xiàn)為下野實變，上緣弧形，外高內(nèi)低，膈面消失。大量積液，整個一側(cè)胸腔實變，肺組織受壓向肺門方向壓縮，肋間隙增寬，縱隔向健側(cè)移位。

肺底積液：由于重力作用，液體聚集在肺底和膈面之間，立位胸片表現(xiàn)為膈面升高，但最高點在外1/3，改變體位，可發(fā)生變化，正常膈肌顯示。肺野密度一致性升高。

葉間積液：葉間胸膜的積液，表現(xiàn)為葉間裂走行區(qū)，梭形高密度影，邊界清晰。

包裹性積液：切線位投照時，表現(xiàn)為扁丘狀或半圓形密度增高影，廣基底與胸壁緊帖，內(nèi)側(cè)突向肺野，邊界清晰。

CT表現(xiàn)：CT可顯示重力位置（如胸膜下區(qū)）新月形或?qū)拵钏畼用芏扔?，量較大時，肺組織受壓，部分實變。

左圖為斜裂包裹性積液；右圖為側(cè)壁胸膜包裹性積液。

其他肺外結(jié)核：

不同部位均可發(fā)生結(jié)核感染，如骨關(guān)節(jié)結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎，腎結(jié)核、腸結(jié)核等等。

參考文獻

中國結(jié)核病分類標準中華結(jié)核病學會 1998.10
肺結(jié)核影像學及分級診斷專家共識中華醫(yī)學會放射學分會傳染病放射學專業(yè)委員會 2018.5
肺結(jié)核的分類及基礎(chǔ)CT影像征象臨床醫(yī)學影像和放射治療論壇 2020.8

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作者：stari
來源：1影1世界

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