肺結(jié)核是由人型或牛型結(jié)核桿菌在肺內(nèi)所引起的一種常見的慢性傳染性疾病。低熱、咳嗽、盜汗和消瘦為主要的臨床癥狀。
結(jié)核桿菌侵入肺組織后，最初產(chǎn)生滲出性炎性病灶，滲出性病灶如早期不吸收，很快即產(chǎn)生結(jié)核結(jié)節(jié)，形成結(jié)核性肉芽組織，成為增殖性病灶，并常發(fā)生不同程度的壞死，即干酪性改變。干酪改變易于產(chǎn)生液化，形成空洞，并沿著支氣管播散。滲出性病灶如迅速發(fā)展或相互融合而干酪化即形成干酪性肺炎。通?？蓪⒎谓Y(jié)核的基本病理改變概括為三種，即滲出性病變、增殖性病變以及干酪性病變。
我國于1998年重新修訂了結(jié)核病分類法(表9-1)。
【臨床表現(xiàn)】
肺結(jié)核的臨床表現(xiàn)不一，可無明顯癥狀，可有低熱、盜汗、乏力、消瘦、食欲不振、咳嗽、咯血、胸痛和氣促。急性播散者可有高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、昏迷和神志不清等全身中毒癥狀。
【結(jié)核的治療原則】
抗結(jié)核化學(xué)藥物治療對結(jié)核病的控制起著決定性作用，合理的化療可使病灶全部滅菌、痊愈。
化療原則： 早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程。
【基本影像表現(xiàn)(平片、CT)】
1．滲出性病灶 X線表現(xiàn)為一個范圍較大的云絮狀模糊陰影；由于各個病灶之間肺組織不是完全無氣，使病區(qū)密度深淺不均勻，間有不規(guī)則的半透亮現(xiàn)象。
2．增殖性病灶 滲出性病灶演變?yōu)樵鲋巢≡詈?，X線表現(xiàn)為密度較深而輪廓較清楚的增密陰影。
3．干酪性病灶 大多是隨著滲出、增殖性結(jié)核病灶的進展而產(chǎn)生，是肺結(jié)核中的常見現(xiàn)象。根據(jù)病變的進展速度、病灶的大小和范圍，干酪性病灶可以分為以下兩種：
(1)顆粒狀、結(jié)節(jié)狀和團塊狀干酪病灶。顆粒狀干酪病灶X線表現(xiàn)為散在的密度較深而輪廓較模糊的顆粒狀陰影，如多而密集可有融合現(xiàn)象。結(jié)節(jié)狀干酪病灶表現(xiàn)為直徑1cm以上的結(jié)節(jié)狀或團塊狀陰影，密度一般較深，輪廓較為清楚，有時可見薄層包膜。如果周圍有炎性反應(yīng)，輪廓可較為模糊。這種病灶可以產(chǎn)生液化，在較大的病灶中尤易出現(xiàn)，如不與支氣管相通則并不形成空洞。
(2)干酪性肺炎。X線表現(xiàn)為在一個肺段以致一葉肺的大部顯示致密的實變，輪廓較為模糊。因為無甚纖維增生所以病區(qū)面積稍為腫大，與大葉性肺炎的表現(xiàn)相似。用加深曝光或體層攝影，在大片的增密陰影中，通?？梢姷捷^為透亮的液化區(qū)域，以致透亮的空洞。在病灶的附近、同側(cè)以致對側(cè)肺野內(nèi)往往可見到有播散的小葉性滲出病灶。
空洞：結(jié)核性空洞根據(jù)其形成的病理基礎(chǔ)和X線形態(tài)可分為以下幾種。
1)急性空洞：大片的干酪性肺炎迅速溶解而形成的空洞，邊緣不規(guī)則，在一個區(qū)域內(nèi)可為單發(fā)或多發(fā)；其X線表現(xiàn)為在大片的致密而較模糊的陰影中可見有不規(guī)則和不大清楚的密度減低的半透亮區(qū)域，可為多發(fā)或呈多房樣。
2)慢性空洞：根據(jù)其發(fā)展階段，引流支氣管的通暢情況和X線表現(xiàn)分別敘述如下：
a．厚壁空洞：厚壁空洞大多見于增殖干酪或纖維干酪性病灶的早期壞死溶解階段。X線表現(xiàn)為在一個大小不一、邊緣清楚的致密陰影中央見有一個輪廓不甚規(guī)則、凹凸不齊的透亮區(qū)域，環(huán)繞著一個較厚的壁。有時可見有支氣管與之溝通。
b．薄壁空洞：在X線片上，空洞大多呈圓形或橢圓形，’內(nèi)層一較為光滑，洞壁較薄，大多為2～3mm厚，且比較均勻，其外層銳利，可見支氣管通入腔內(nèi)。
c．張力性空洞，間斷性梗阻可使空洞內(nèi)有不同程度的滯留性積液?？諝膺M入易而排出難，可使空洞內(nèi)氣壓增高而膨脹，成為張力性空洞。其X線表現(xiàn)為空洞大，呈圓形，體積較大，內(nèi)壁光滑均勻。洞壁可以甚薄，也可以較厚，達4～5mm?？斩磧?nèi)往往有液平。
d．慢性纖維空洞：慢性空洞往往伴有周圍肺組織的纖維化牽拉，以致使空洞的形態(tài)成為不甚光整規(guī)則，有時可成為三角或斜方形。無論急性或慢性空洞都可引起結(jié)核病的支氣管擴散，在空洞附近，同側(cè)肺部以致對側(cè)肺部產(chǎn)生新的炎性播散病灶，同時在慢性結(jié)核空洞的周圍往往可見有結(jié)節(jié)狀結(jié)核病灶(即所謂衛(wèi)星病灶)和纖維改變，大都有引流支氣管與空洞相通。
纖維化：纖維化病灶大多是由于增殖性病灶愈合而成，根據(jù)病灶的大小、形態(tài)和分布范圍，纖維化病灶可有以下幾種：
顆粒狀纖維病灶：X線表現(xiàn)為直徑3～4mm左右的顆粒狀致密陰影，輪廓清楚，可為光整或稍不整齊。
結(jié)節(jié)狀纖維病灶：X線表現(xiàn)為邊緣銳利、密度較高的圓形或橢圓形結(jié)節(jié)狀陰影，直徑在1cm左右。這種陰影與結(jié)節(jié)狀干酪病灶的表現(xiàn)較難區(qū)別。如邊緣光整，為一層薄膜線所包圍，提示為干酪病灶；如邊緣銳利，但有不規(guī)則的收縮牽拉現(xiàn)象則提示為纖維化病灶；隨訪觀察有助于兩者之鑒別。
星形或斑片狀纖維病灶：X線表現(xiàn)為帶有多個尖突的星形致密陰影或小斑片狀的不規(guī)則致密陰影。
索條狀纖維病灶：實質(zhì)性的改變在X線上表現(xiàn)為索條狀陰影，一般較短，走向不一，間質(zhì)性改變顯示為與正常肺紋理不同的長條陰影。這些索條狀陰影較正常肺紋理致密，粗細不勻，無分支現(xiàn)象，走向較亂，但大多向肺門集攏。沿著這些索條狀陰影或在其附近可見有散在的小結(jié)節(jié)狀陰影，提示為結(jié)核病變，否則與一般肺炎所引起的纖維改變難以區(qū)別。
鈣化：少量的鈣鹽在X線上顯示為密度較干酪病變更高的斑點狀陰影；隨著鈣鹽的增多，密度更濃，最后可與金屬相似。根據(jù)病灶的大小、數(shù)目和分布，鈣化病灶可呈多種多樣。
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