一、概述
（一）定義：積聚是由于正氣虧虛，臟腑失和，氣滯血瘀,引發(fā)腹內(nèi)結(jié)塊，或脹或痛的一種病證。
中醫(yī)文獻(xiàn)中的“痃癖”、“痞塊”“ 癥瘕”，皆屬積聚的范疇。
（二）文獻(xiàn)簡(jiǎn)介
積聚之名，首見(jiàn)于《靈樞·五變》：“人之善病腸中積聚者，……皮膚薄而不澤，肉不堅(jiān)而淖澤。如此，則腸胃惡，惡則邪氣留止，積聚乃傷?！?/p>
《難經(jīng)·五十五難》：“故積者，五藏所生；聚者，六府所成也。積者，陰氣也。其始發(fā)有常處，其痛不離其部，上下有所終始，左右有所窮處。聚者，陽(yáng)氣也，其始發(fā)無(wú)根本，上卜無(wú)所留止，其痛無(wú)常處，渭之聚。故以是別知積聚也?！?/p>
《金匱要略·瘧病脈證并治》將瘧疾引起的癥瘕稱為瘧母，并以鱉甲煎丸治之。
《諸病源候論·積聚病諸候》對(duì)積聚的病因病機(jī)有較詳?shù)恼撌?，并認(rèn)為積聚一般有一個(gè)漸積成病的過(guò)程，“諸臟受邪，初未能為積聚，留滯不去，乃成積聚”。
《證治準(zhǔn)繩·積聚》在總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，提出了“治療是病必分初、中、末三法”的主張。
《景岳全書·積聚》篇認(rèn)為積聚治療“總其要不過(guò)四法，曰攻曰消曰散曰補(bǔ)，四者而已”，并創(chuàng)制了化鐵丹、理陰煎等新方。
《醫(yī)宗必讀·積聚》把攻補(bǔ)兩大治法與積聚病程中初中末三期有機(jī)地結(jié)合起來(lái)，并指出《醫(yī)宗必讀·積聚》：“積之成也，正氣不足而后邪氣踞之。……初中末之三法不可不講也。初者，病邪初起，正氣尚強(qiáng)，邪氣尚淺，則任受攻；中者，受病漸久，邪氣較深，正氣較弱，任受且攻且補(bǔ)；末者，病魔經(jīng)久，邪氣侵凌，正氣消殘，則任受補(bǔ)。”
（三）范圍
凡多種原因引起的肝脾腫大、增生型腸結(jié)核、腹腔腫瘤等，多屬“積”之范疇；胃腸功能紊亂、不完全性腸梗阻等原因所致的包塊，則與“聚”關(guān)系密切。
二、病因病機(jī)
三、診斷
(1)腹腔內(nèi)有可捫及的結(jié)塊。如結(jié)塊聚散無(wú)常，痛無(wú)定處者為聚證；結(jié)塊固定不移，痛有定處者為積證。
(2)常有腹部脹悶或疼痛不適等癥狀。
(3)常有情志失調(diào)、飲食不節(jié)、感受寒邪或黃疸、蟲毒、久瘧、久瀉、久痢等病史。
四、相關(guān)檢查
瘕聚多屬空腔臟器的炎癥、痙攣、梗阻等病變。依據(jù)病史、癥狀、體征大致可做出診斷，必要時(shí)可配合腹部X片、B超等檢查。癥積多為肝脾腫大、腹腔腫瘤、增生型腸結(jié)核，必須結(jié)合B超、CT、核磁共振、X片、病機(jī)組織活檢及有關(guān)血液檢查，以明確診斷。如積塊日趨腫大，堅(jiān)硬不平，應(yīng)排除惡性病變。
五、鑒別診斷
1．痞滿 痞滿以患者自覺(jué)皖腹痞塞不通、滿悶不舒為主要癥狀，但在檢查時(shí)，腹部無(wú)氣聚脹急之形可見(jiàn)，更不能捫及包塊，臨床上以此而和積聚相區(qū)別。
2．鼓脹 鼓脹以肚腹脹大，鼓之如鼓為臨床特征。其與積聚相同的是腹內(nèi)均有積塊，所不同的是鼓脹除腹內(nèi)積塊外，更有水液停聚，肚腹張大。故腹內(nèi)有無(wú)水液停聚，是鼓脹與積聚的鑒別要點(diǎn)。
六、辨證論治
（一） 辨證要點(diǎn)
1．辨積與聚的不同
積證具有積塊明顯，固定不移，痛有定處，病程較長(zhǎng)，多屬血分．病情較重．治療較難等特點(diǎn)；
聚證則無(wú)積塊，腹中氣時(shí)聚時(shí)散，發(fā)有休止，痛無(wú)定處，病程較短，多屬氣分，一般病情較輕，相對(duì)地治療亦較易。
2．辨積塊的部位
病在肝：右脅腹內(nèi)積塊伴見(jiàn)脅肋刺痛、黃疽、納呆、腹脹等癥狀者；
病在胃：胃脘部積塊伴見(jiàn)反胃、嘔吐。嘔血、便血等癥狀者；
病在腸：右腹積塊伴腹瀉或便秘、消瘦乏力，以及左腹積塊伴大便次數(shù)增多、便下膿血者。
3．辨初、中、末期虛實(shí)的不同
初期正氣未至大虛，邪氣雖實(shí)而不甚，表現(xiàn)為積塊較小、質(zhì)地較軟，雖有脹痛不適，而一般情況尚可。
中期正氣漸衰而邪氣漸甚，表現(xiàn)為積塊增大、質(zhì)地較硬、疼痛持續(xù)，并有飲食日少，倦怠乏力，形體漸瘦等癥。
末期正氣大虛而邪氣實(shí)甚，表現(xiàn)為積塊較大、質(zhì)地堅(jiān)硬、疼痛劇烈，并有飲食大減，神疲乏力，面色萎黃或黧黑，明顯消瘦等癥。
（二） 治療原則
聚證重調(diào)氣，積證重活血。
聚證以疏肝理氣、行氣消聚為基本治則；
積證以活血比瘀、軟堅(jiān)散結(jié)為基本治則。
（三） 分證論治
聚證
1.肝氣郁結(jié)
主癥：腹中結(jié)塊柔軟，時(shí)聚時(shí)散，攻竄脹痛。
兼次癥：脘脅脹悶不適，噯氣，矢氣頻多。
舌脈：苔薄白；脈弦。
分析：肝失疏泄，腹中氣結(jié)成塊，結(jié)塊柔軟；氣滯于中，時(shí)聚時(shí)散，故竄痛脹悶不適，噯氣、矢氣頻作；弦為肝氣郁結(jié)之象。
治法：疏肝解郁，行氣消聚。
方藥：木香順氣丸。疏肝行氣，溫中化濕，適用于寒濕中阻，氣機(jī)壅滯的聚證。
木香、青皮、枳殼、川樸、烏藥、香附行氣散結(jié)，
橘皮、蒼術(shù)、砂仁、桂心化濕溫中，
川芎活血，
甘草調(diào)和諸藥。
臨床應(yīng)用：
如氣郁化熱，口干苔黃者，去桂心、砂仁、蒼術(shù)，加黃連、山梔；
如腹部脹痛明顯，加川棟子、玄胡索理氣止痛。
緩解期間宜服逍遙散以疏肝健脾，防止聚證復(fù)作。
2．食滯痰阻
主癥：腹脹或痛，腹部時(shí)有條索狀物聚起，按之脹痛更甚。
兼次癥：便秘，納呆。
舌脈：舌苔膩；脈弦滑。
分析：飲食不節(jié)，饑飽失宜，或甘肥油膩，或粗硬生冷，或污穢不潔，脾胃受損，運(yùn)化失健，蟲積、食滯、痰濁交阻。氣聚不散，則腹中結(jié)塊，時(shí)有條索物聚起；運(yùn)化失司則納呆，腑氣不暢則便秘；舌苔濁膩，脈象弦滑均為積滯痰濁之象。
治法：理氣化痰，導(dǎo)滯散結(jié)。
方藥：六磨湯。本方行氣化痰，導(dǎo)滯通便，適用于痰食交阻，脘腹脹痛，飽悶氣逆，大便秘結(jié)之證。
大黃、檳榔、枳實(shí)導(dǎo)滯通便；
沉香、木香、烏藥行氣化痰，使痰食滯結(jié)下行，氣機(jī)暢通，則瘕聚自消。
臨床應(yīng)用:
若因蛔蟲結(jié)聚，阻于腸道所致者，可加入鶴虱、雷丸、使君子等驅(qū)蛔藥物。
若痰濕較重，兼有食滯，腑氣雖通，苔膩不化者，可用平胃散加山楂、六曲。六磨湯以行氣導(dǎo)滯為主，平胃散以健脾燥濕為主，運(yùn)用時(shí)宜加區(qū)別。
積證
1．氣滯血阻
主癥：腹部積塊質(zhì)軟不堅(jiān)，固定不移，脹痛不適。
兼次癥：脘脅悶脹。
舌脈：舌苔薄白或黃；脈弦。
分析：脅痛、黃疸病后，濕濁氣血留結(jié)；或感染蟲毒，肝脾氣血瘀滯；或久瀉久利之后，脾虛邪戀，營(yíng)血澀滯；或飲食、情志所傷，痰濁氣血壅結(jié)。以上諸因均可導(dǎo)致氣滯血阻，脈絡(luò)不和，積而成塊。積證初起，氣機(jī)阻滯而血結(jié)不甚，故積塊質(zhì)軟不堅(jiān)，脹痛不適；氣血不暢，肝胃失和，故脘脅悶脹；氣滯血阻則苔薄白脈弦，郁而化熱可見(jiàn)黃苔。
治法：理氣活血，通絡(luò)消積。
方藥：金鈴子散合失笑散。
川楝子行氣舒肝，玄胡索行氣活血；
五靈脂通利血脈，蒲黃活血祛瘀；
兩方相合，用金鈴子散以行氣，取失笑散以活血，氣暢血通，積塊得消，疼痛自止。
臨床應(yīng)用:
若見(jiàn)口苦者，加柴胡、黃芩以清肝火，脘痞者加木香、枳實(shí)以行胃氣；
若偏于氣滯，加青皮、檳榔以理氣行郁，
若重在瘀血，加三棱、莪術(shù)以活血散結(jié)。
亦可酌加茯苓、白術(shù)，以防脾胃之傷。
2．瘀血內(nèi)結(jié)
主癥：腹部積塊明顯，質(zhì)地較硬，固定不移，隱痛或刺痛。
兼次癥：形體消瘦，納谷減少，面色晦暗黧黑，面頸胸臂或有血痣赤縷，女子可見(jiàn)月事不下。
舌脈：舌質(zhì)紫或有瘀斑瘀點(diǎn)；脈細(xì)澀。
分析：癥積日久不消，瘀結(jié)日盛，故見(jiàn)積塊增大，質(zhì)地變硬；病久傷正，故見(jiàn)形體消瘦，納谷減少；瘀阻脈絡(luò)，故見(jiàn)面色晦暗黧黑，血痣赤縷；瘀阻血澀，沖任失調(diào)，故見(jiàn)女子月事不下；舌紫、瘀斑瘀點(diǎn)、脈細(xì)澀均屬瘀結(jié)正虛之象。
治法：祛瘀軟堅(jiān)，佐以扶正健脾。
方藥：膈下逐瘀湯、鱉甲煎丸合六君子湯加減。
膈下逐瘀湯重在活血行氣，消積止痛，適用于瘀血結(jié)塊，為本證的主方；
鱉甲煎丸化瘀軟堅(jiān)，兼顧正氣，適用于積塊腫大堅(jiān)硬而正氣受損者；
六君子湯旨在調(diào)補(bǔ)脾胃，適用于脾虛氣弱，運(yùn)化失健者，可與以上兩方合用或間服，達(dá)到攻補(bǔ)兼施的目的。
當(dāng)歸、川芎、桃仁、五靈脂、丹皮、赤芍、延胡索活血化瘀，消積止痛；
香附、枳殼、陳皮、半夏行氣和中；
人參、白術(shù)、茯苓、甘草健脾扶正。
臨床應(yīng)用:
如痰瘀互結(jié)，舌苔白膩者，可加白芥子、南星、蒼術(shù)等化痰散結(jié)藥物。
食納不振者，加山楂、神曲、雞內(nèi)金助胃消食。
如積塊腫大堅(jiān)硬而正氣受損者，可并服鱉甲煎丸化瘀軟堅(jiān)，兼顧正氣。
3．正虛瘀結(jié)
主癥：久病體弱，積塊堅(jiān)硬，隱痛或劇痛。
兼次癥：飲食大減，肌肉瘦削，神倦乏力，面色萎黃或黛黑，甚則面肢浮腫。
舌脈：舌質(zhì)淡紫，或光剝無(wú)苔；脈細(xì)數(shù)或細(xì)弱無(wú)力。
分析：癥積日久，瘀結(jié)不消，故積塊堅(jiān)硬，隱痛或劇痛；病久傷正，氣血衰少，故見(jiàn)飲食大減，肌肉瘦削，神倦乏力；氣血衰少不榮，則面色萎黃，瘀阻血滯，則面色黧黑；氣血大虧，水濕不化，則肢體浮腫，舌淡紫或光剝，脈細(xì)數(shù)或細(xì)弱無(wú)力均屬氣血虛少，或陰液大傷，血行滯澀之象。
治法：補(bǔ)益氣血，活血化瘀。
方藥：八珍湯合化積丸加減。
八珍湯補(bǔ)氣益血，適用于氣血衰少之證；
化積丸活血化瘀、軟堅(jiān)消積，適用于瘀血內(nèi)結(jié)之積塊。
人參、白術(shù)、茯苓、甘草補(bǔ)氣；
當(dāng)歸、白芍、地黃、川芎益血；
三棱、莪術(shù)、阿魏、海浮石、瓦楞子、五靈脂活血化瘀消癥；
香附、蘇木、檳榔行氣以活血。
雄黃解毒殺蟲，但雄黃有毒，臨床可去之。
臨床應(yīng)用：
若陰傷較甚，頭暈?zāi)垦?，舌光無(wú)苔，脈象細(xì)數(shù)者，可加生地、北沙參、枸杞、
石斛。
如牙齦出血、鼻衄，酌加山梔、丹皮、白茅根、茜草、三七等涼血化瘀止血。若畏寒肢腫，舌淡白，脈沉細(xì)者，加黃芪、附子、肉桂、澤瀉等以溫陽(yáng)益氣，利水消腫。
七、轉(zhuǎn)歸預(yù)后
聚證病程較短，一般預(yù)后良好。少數(shù)聚證日久不愈，可以由氣入血轉(zhuǎn)化成積證。
癥積日久，瘀阻氣滯，脾運(yùn)失健，生化乏源，可導(dǎo)致氣虛、血虛，甚或氣陰并虧；若正氣愈虧，氣虛血澀，則癥積愈加不易消散，甚則逐漸增大。
如病勢(shì)進(jìn)一步發(fā)展，還可出現(xiàn)一些嚴(yán)重變證。如積久肝脾兩傷，藏血與統(tǒng)血失職，或瘀熱灼傷血絡(luò)，而導(dǎo)致出血；若濕熱瘀結(jié)，肝脾失調(diào)，膽汁泛溢，可出現(xiàn)黃疸；若氣血瘀阻，水聚腹中而成鼓脹。
故積聚的病機(jī)演變，與血證、黃疸、鼓脹等病證有密切的聯(lián)系。
八、臨證要點(diǎn)
(1)癥積按初中末三個(gè)階段，可分為氣滯血阻、瘀血內(nèi)結(jié)、正虛瘀結(jié)三個(gè)證候，但在臨床中，各個(gè)證候往往兼有郁熱、濕熱、寒濕、痰濁等病機(jī)表現(xiàn)。其中，兼郁熱、濕熱者尤為多見(jiàn)。至于正氣虧虛者，亦有偏重陰虛、血虛、氣虛、陽(yáng)虛的不同。臨證應(yīng)根據(jù)邪氣兼夾與陰陽(yáng)氣血虧虛的差異，相應(yīng)地調(diào)整治法方藥。
(2)積聚除按氣血虛實(shí)辨證外，尚須根據(jù)結(jié)塊部位、臟腑所屬綜合考慮，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查手段明確積聚的性質(zhì)，對(duì)治療和估計(jì)預(yù)后有重要意義。如癥積系病毒性肝炎所致肝脾腫大者，在辨證論治的基礎(chǔ)上可選加具有抗病毒、護(hù)肝降酶、調(diào)節(jié)免疫、抗纖維化等作用的藥物；如惡性腫瘤宜加入扶正固本、調(diào)節(jié)免疫功能以及實(shí)驗(yàn)篩選和臨床證實(shí)有一定抗腫瘤作用的藥物。
(3)積聚治療上始終要注意顧護(hù)正氣，攻伐藥物不可過(guò)用。正如《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論》所說(shuō)：“大積大聚，其可犯也，衰其大半而止。”聚證以實(shí)證居多，但如反復(fù)發(fā)作，脾氣易損，此時(shí)需用香砂六君子湯加減，以培脾運(yùn)中。積證系日積月累而成，其消亦緩，切不可急功近利。如過(guò)用、久用攻伐之品，易于損正傷胃；過(guò)用破血、逐瘀之品，易于損絡(luò)出血；過(guò)用香燥理氣之品，則易耗氣傷陰積熱，加重病情?！夺t(yī)宗必讀·積聚》提出的“屢攻屢補(bǔ)，以平為期”的原則深受醫(yī)家重視。
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