【摘要】 實現(xiàn)證候診斷的規(guī)范化是中醫(yī)學發(fā)展的關鍵問題之一。本文主要對證候診斷的規(guī)范化研究工作進行了回顧分析，重點討論了今后研究的思路與方法，提出了:（1）病證結(jié)合及以方測證是研究的主要思路;（2）在文獻調(diào)研、專家咨詢及病例回顧的基礎上，遵循臨床流行病學原則，進行多中心、大樣本、前瞻性的臨床研究，運用循證醫(yī)學的研究方法對證候診斷標準進行系統(tǒng)評價和完善是研究的重要途徑;（3）加強四診客觀化研究，并在系統(tǒng)生物學的引領下，展開組學研究是目前證候診斷規(guī)范化研究的重要環(huán)節(jié);（4）數(shù)據(jù)挖掘技術及計算機智能的發(fā)展是研究的重要技術支持。
【關鍵詞】 中醫(yī)
中醫(yī)學在我國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)中占有十分重要的地位，辨證論治是中醫(yī)學的精華和特色。自20世紀50年代中期以來，“證”一直是中醫(yī)藥研究領域的熱點之一。由于受現(xiàn)代醫(yī)學模式的影響，首先開展的是證本質(zhì)的研究。但是，隨著證本質(zhì)研究的深入，暴 露的問題也越來越多。如中醫(yī)證候概念的不確定、證候術語的不規(guī)范及證候診斷標準的不統(tǒng)一等等，使中醫(yī)證本質(zhì)研究的結(jié)果發(fā)生了偏差，影響了中醫(yī)的學術交流和中西醫(yī)之間的相互溝通與交叉滲透，使得中醫(yī)學在現(xiàn)代社會中的應用與發(fā)展受到了很大的制約。于是，在20世紀80年代以后提出了“證候規(guī)范化研究是證本質(zhì)研究的前提與基礎，是中醫(yī)學向現(xiàn)代化和科學化邁進的先決條件”的觀點。正如“中醫(yī)證候規(guī)范”課題的負責人之一施奠邦［1］曾指出的:中醫(yī)證候規(guī)范研究的目的，是為了實現(xiàn)中醫(yī)證候診斷的規(guī)范化、標準化，最終在科研、醫(yī)療及教學工作中都有一個“統(tǒng)一的標準”。圍繞“統(tǒng)一的標準”，學者們開展了基本證型規(guī)范、復合證型規(guī)范和病證結(jié)合證型規(guī)范等大量的研究工作。然而，令人困惑的是經(jīng)過規(guī)范后的一系列證候診斷標準在學術界并未達成共識，長期以來證型繁雜、標準不一的混亂狀況依然存在。究其原因主要是:（1）證候診斷規(guī)范化研究的思路與方法還不夠成熟和完善;（2）研究只停留在證候的靜態(tài)水平上;（3）四診資料未能實現(xiàn)客觀化;（4）證候概念及其專業(yè)術語沒有得到規(guī)范統(tǒng)一;（5）研究缺乏統(tǒng)一規(guī)劃、系統(tǒng)設計等等。所以，筆者認為有必要對證候診斷規(guī)范化研究的思路與方法作進一步的分析探討。
1 病證結(jié)合及以方測證是證候診斷規(guī)范化研究的主要思路
中醫(yī)認為“證”是病的某一階段的主要矛盾的概括，它受病的基本矛盾的干擾，兩者之間存在不可分割的聯(lián)系。因此，證候診斷離不開具體疾病的診斷，證候診斷的規(guī)范化研究應采用病證結(jié)合的研究思路，這樣才能對疾病過程中各個發(fā)展階段的證候作出正確的診斷，才能將中醫(yī)的證候演變規(guī)律更清晰地凸現(xiàn)出來。由于相對于中醫(yī)學病名而言，西醫(yī)學病名往往診斷明確，機制比較清晰，所以應選擇西醫(yī)診斷明確，而中醫(yī)治療有優(yōu)勢，又嚴重威脅人類健康的臨床常見病和多發(fā)病，采用西醫(yī)辨病，中醫(yī)辨證，以病為經(jīng)，以證為緯，病證結(jié)合的研究思路?！胺健迸c“證”密切相關，方由證立，證隨方名，方能測證，證能驗方。很多有效的經(jīng)方、名方是結(jié)合了中醫(yī)理論精華和長期臨床實踐經(jīng)驗配伍而成，與其特定的證候有較明確的對應關系。而且，臨床療效是臨床醫(yī)學的核心和關鍵問題，證候分類在一定程度上應建立在方劑療效觀察的基礎上，通過以方測證還可以對“證”進行動態(tài)的研究。所以，有課題組提出“以候為證，以象為素，病證結(jié)合，方證相應，是建立辨證方法新體系的依據(jù)”［2］;也有學者提出“圍繞證候病機及其與疾病和方劑的相關性這一中醫(yī)證候研究的重要科學問題，突出中醫(yī)學思維特征與現(xiàn)代科學設計融合的研究思路，以方劑干預治療效果作為比較參照系統(tǒng)，基于中醫(yī)以方測證的逆向思維的認‘證'方法，不斷積累、完善，由此構(gòu)建出具有堅 實臨床科學基礎的證候標準，應該是病證結(jié)合研究的重要發(fā)展方向之一”［3］。但是，近10多年來，由于對“方證相對”的理解存在歧見，故有學者提出“以方測證”作為一種證候研究的方法并不可行。有的認為:每個湯方都有相對應的證，只要有此證即可用此湯方，常稱為“湯證”，湯證（方劑辨證）不同于八綱、病因和臟腑辨證，是指以湯辨證，相符即可應用，其實質(zhì)是找出湯方的適應證［4］。有的引用柯韻伯《傷寒來蘇集》的話說:“合是證便用是方”，即某證只能用某方，某方只能治某證，處方用藥必須與病證對應，才能取得最佳的臨床效果［5］。這種觀點后來被研究《傷寒論》的學者們繼承下來，被概括為“有是證用是方”。持有這種觀點的學者們認為“方證相對”及“以方測證”不能對“同證異方、同方異證”的現(xiàn)象作出合理的解釋，應改稱為“方證相關”。還有學者認為“方證相對”應理解為“對癥治療”、“方病相對”等等。朱邦賢教授在分析上述觀點后則提出，中醫(yī)所講的“方證相對”是指方劑的藥物組成與配伍，與其主治病證所內(nèi)寓的基本病機具有高度的針對性或相關性［6］。應當明確的是，“方證相對”中的方證或湯證，是指某方與某一特定病證間所存在的直接對應的主治關系，這一關系是建在該方內(nèi)涵的“理”（該組方所針對的基本病機）和“法”（根據(jù)基本病機所確立的治療大法或具體治則）之上的。筆者是這樣認為的:“方”與“證”密切相關，如朱教授所述兩者是通過理與法相關聯(lián)，但由于關聯(lián)的程度不同，可以是多方對應于一證，也可以是一方與多證對應，其對應的程度取決于臨床療效，所以，根據(jù)臨床療效可以求得最佳對應的方證，以最佳對應的“方”來測最佳對應的“證”，這是目前證候診斷規(guī)范化研究的主要思路。
2 在文獻調(diào)研、專家咨詢及病例回顧的基礎上，遵循臨床流行病學原則，進行多中心、大樣本的臨床前瞻性研究，運用循證醫(yī)學的研究方法對證候診斷標準進行系統(tǒng)評價和完善，是證候診斷規(guī)范化研究的重要途徑
早期的中醫(yī)證候診斷規(guī)范化研究是以文獻調(diào)研與專家咨詢?yōu)橹饕緩?。所以，由此而建立的證候診斷標準必然會受到醫(yī)者水平、學術流派等影響，出現(xiàn)標準之間互不相同的現(xiàn)象。臨床流行病學的核心內(nèi)容是設計、衡量和評價（design， measurement， evaluation， dme）。它把群體作為研究對象，強調(diào)在臨床醫(yī)學研究中應用科學的方法學，強化科研設計，排除各種偏倚和干擾因素的影響，確保研究結(jié)果的真實性和研究結(jié)論的可靠性。所以，為提高證候診斷規(guī)范化研究的科學性、客觀性和準確性，應在文獻調(diào)研、專家咨詢和病例回顧的基礎上，遵循臨床流行病學的原則，開展多中心、大樣本、前瞻性的臨床研究。循證醫(yī)學（evidence-based medicine， ebm）則強調(diào)從系統(tǒng)研究中獲取證據(jù)，并重視臨床實踐中個人經(jīng)驗與系統(tǒng)研究中獲得的科學證據(jù)相結(jié)合，對患者個體做出合理的臨床醫(yī)療決策，是臨床流行病學和現(xiàn)代信息學與臨床醫(yī)學結(jié)合的典范。賴世隆教授［7］評價說:“臨床流行病學和循證醫(yī)學是當今醫(yī)學界公認的進行臨床研究最為科學的方法學?！彼?，應該運用循證醫(yī)學的研究方法對證候診斷標準進行系統(tǒng)評價和完善，包括對證候診斷標準建立方法和研究質(zhì)量、診斷標準的診斷效能和診斷標準在臨床應用中的系統(tǒng)評價［8］。但運用ebm與dme方法時需要克服樣本量大，時間周期長等困難，解決出版偏倚（發(fā)表偏倚）、倫理和資金等問題。
3 加強四診客觀化研究，在系統(tǒng)生物學的引領下，開展組學研究是證候診斷規(guī)范化研究的重要環(huán)節(jié)
由于受歷史條件的限制，以經(jīng)驗為基礎的中醫(yī)學缺乏還原論的研究方法。所以，它無法解釋系統(tǒng)內(nèi)部的組成成分和相互作用的關系，不能對信息進行量化。因此，必須將中醫(yī)思辨性的經(jīng)驗描述和宏觀性概括過渡到高層次的分析與綜合相結(jié)合，這是中醫(yī)學現(xiàn)代化的必由之路，其實質(zhì)是解決客觀化與定量化問題［9］。
3.1 加強四診的客觀化研究 中醫(yī)“證”是對臨床信息進行全面分析后得出的概括性結(jié)論。這個結(jié)論能否反映疾病的本質(zhì)，關鍵在于通過四診所獲得的信息資料是否準確、真實和科學，以及醫(yī)生分析、綜合的思維結(jié)果是否合乎疾病發(fā)展的實際。受古代條件的限制，醫(yī)生只能依據(jù)感覺器官，通過望、聞、問、切來獲取臨床信息。所以，信息收集過程中主觀性很大，影響了研究結(jié)論的真實性和可靠性。為加強四診的客觀化，學者們做了大量的研究工作，如利用內(nèi)窺鏡、顯微鏡、現(xiàn)代影像技術等擴展醫(yī)生望診的范圍和深度;研制了多種舌診、脈診儀器，使人們通過儀器“望舌”、“切脈”時能直接讀數(shù)，定性、定量地進行分析;利用先進的化學技術，對氣味進行分離研究;嘗試制定問診方案與步驟，使問診科學化、程序化等等。但研究與臨床實際應用還有很大的差距，如研制的舌診儀、脈診儀獲取的信息量不夠，欠靈敏;有些四診信息，如病人的感覺，本身就是病人的一種主觀體驗，很難利用儀器設備來測定等等。所以，如何借助現(xiàn)有的科學技術來客觀地采集分析中醫(yī)臨床信息還需要進一步探討。
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