楊家林經(jīng)驗
⒈疾病繁多，病機(jī)相通
楊家林認(rèn)為疼痛病機(jī)可概括為肝郁氣滯、肝郁血瘀、肝郁陰虛、肝郁血虛、肝郁脾虛、肝郁腎虛、肝郁濕熱、肝郁濕毒等。治療多從肝論治，重在疏肝行氣，以調(diào)暢氣機(jī)為主，達(dá)通則不痛目的。臨證常以四逆散為主方，根據(jù)不同病機(jī)隨證加減，常取得較好的止痛效果。
⒉分型論治，四逆散加減
四逆散原為傷寒少陰病陽郁厥逆證而設(shè)，具有透邪解郁、疏肝理氣之功，由柴胡、白芍、枳實、甘草組成。柴胡輕升，疏達(dá)肝氣，枳實苦降，理氣行滯，兩藥一升一降，達(dá)到疏理氣機(jī)之效。白芍柔肝養(yǎng)陰，甘草緩急，兩藥配合緩急止痛?，F(xiàn)代藥理研究其治療拘攣痛證有類似阿托品的作用。臨證共分八型論治，隨證加減，療效甚佳。
⑴肝郁氣滯型：方用四逆散加制香附、郁金、姜黃、青藤香、廣木香等疏肝行氣止痛。若疼痛偏熱、口干口苦、心煩易怒者合金鈴子散加牡丹皮、黃柏、梔子等疏肝清熱，組成金鈴丹梔或金鈴丹柏四逆散。疼痛偏寒者證見少腹疼痛有冷感，喜溫喜按，四肢不溫，脈弦緊，酌加烏藥、艾葉、小茴香等溫經(jīng)散寒；寒甚者加吳茱萸、桂枝、炮姜。
⑵肝郁血瘀型：方用四逆散合失笑散加益母草、雞血藤、山楂、乳香、沒補(bǔ)陰血，氣血足則痛自止。
⑶肝郁血虛型：方用四逆散合四物湯加減，具疏肝行氣，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)止痛之效。氏強(qiáng)調(diào)重在培補(bǔ)陰血，氣血足則痛自止。
⑷肝郁陰虛型：方用四逆散合一貫煎化裁，具疏肝理氣、滋水涵木之效。
(5)肝郁脾虛型：方用四逆散加健脾藥化裁成逍遙散，肝脾同治。
⑹肝腎不足型：方用四逆散合左歸飲加減，滋養(yǎng)肝腎，調(diào)氣止痛。偏虛寒者加巴戟天、補(bǔ)骨脂等溫補(bǔ)腎陽。
⑺肝郁濕熱型：方用四逆散加四妙丸清熱利濕，加炒貫眾、炒地榆、茜草、益母草等清利濕熱，涼血止血。若月經(jīng)過多去川牛膝。
⑻肝經(jīng)濕毒型：治療宜清熱解毒，涼血化瘀，調(diào)氣止痛，方用銀翹四逆四妙散加敗醬、紅藤、蒲公英、炒貫眾、丹參、桃仁之類，或四逆四妙五味消毒飲加減。若瘀積成癥則加蒲黃、鱉甲、土鱉蟲等軟堅散結(jié)之品。
楊家林氏認(rèn)為，婦科痛證可見于婦科經(jīng)帶胎產(chǎn)雜病中，雖疾病繁多，但其病因、臨床表現(xiàn)、證型有其共同點，臨證抓住共同點，總結(jié)變化規(guī)律，篩選出適合各種證型的方藥，去繁就簡，靈活加減，常獲顯效，且易為臨床醫(yī)生掌握。
[謝萍．楊家林教授運(yùn)用四逆散加減治療婦科痛證的經(jīng)驗．中國醫(yī)藥導(dǎo)報2006；3(32)：106～107]
孫寧銓經(jīng)驗
孫寧銓認(rèn)為，功能性痛經(jīng)多見于年輕婦女，以實證居多，其中寒證常見于青春期少女。主要病因病機(jī)為“受寒、飲冷、入水、淋雨”而致“寒凝氣血、氣滯血淤”。具體的癥狀為：經(jīng)期前后或經(jīng)期時，小腹陣發(fā)性絞痛且冷而重，面部蒼白，頭面汗出，肢冷不溫，周身乏力，腰背酸痛，甚則惡心嘔吐，在床上翻滾呻吟；經(jīng)血顏色黯紅或紫暗，月經(jīng)量先澀少后增多，多時色漸轉(zhuǎn)紅，伴大小血塊，量多塊下則疼痛減輕或緩解。
對于功能性痛經(jīng)，孫氏治以溫通化淤，行氣活血。常用藥物為：上肉桂(后下)6g或安桂粉1．5g(包吞)，紅花10g或藏紅花1．5～2g，丹參、當(dāng)歸、延胡索、制香附、枳殼、桂枝、山楂、五靈脂(包)、川牛膝、澤瀉各10g，葛根12g，烏藥、木香、陳皮各6g，小茴香、吳茱萸各3g。以上諸藥，孫氏常按氣血失調(diào)之程度及疼痛之輕重，而選用其中9～11味組成藥方。
李振華經(jīng)驗
1
(1)氣血為綱，臟腑合參定病位痛經(jīng)之辨，應(yīng)以氣血為綱，然氣血之生化疏布、循行收攝，皆由乎臟腑經(jīng)絡(luò)。臟腑失調(diào)，則氣血失和。痛經(jīng)之病，乃由沖任失調(diào)，胞宮氣血失和所致。病在沖任、胞宮，又與肝、脾、腎等三臟緊密相關(guān)。肝主疏泄且藏血，脾主運(yùn)化且統(tǒng)血，腎主納氣且藏精，若三臟失調(diào)，則肝失疏泄而氣滯血瘀，脾失運(yùn)化而氣血生化乏源，腎失封藏而精氣血虧損，以致沖任受損，胞宮血行不暢或胞脈失養(yǎng)，而致經(jīng)行腹痛，周期而作。
(2)八綱為目，病因并審明病證李氏認(rèn)為，痛經(jīng)之辨，除以氣血為綱，必須以八綱辨證為目。八綱之中，尤以明辨虛實寒熱為旨。李氏常從腹痛發(fā)于經(jīng)凈之前后、腹痛之劇緩及腹部對揉按之喜惡以辨病性虛實之屬，從腹部有無寒熱之感及對寒溫之喜惡而測病性寒熱之別。除此之外，尚須與病因并審，方可洞悉病性虛實寒熱之詳。痛經(jīng)之辨，須辨明標(biāo)本，常以病位、病機(jī)為本，以病性、病因為標(biāo)；標(biāo)本之中，又以氣血為綱，臟腑合參以定病位；以八綱為目，病因并審而明病證。如此標(biāo)本思辨，則病因明、病位曉、病性識、病機(jī)通，方可辨證精準(zhǔn)，審證周全。
2 通調(diào)和運(yùn)以治，溫清補(bǔ)消為法
(1)通調(diào)和運(yùn)為體痛經(jīng)之機(jī)，總由氣血為病，或由情志不舒，氣機(jī)郁滯，胞宮血行瘀阻；或由寒濕凝遏胞宮，氣血瘀滯；或由氣血虧虛，胞脈失養(yǎng)。故痛經(jīng)之治，總以通調(diào)和運(yùn)氣血為旨，使胞宮氣血充養(yǎng)有度，循行有常。然氣滯血瘀有偏盛之異，氣血虧虛有微甚之變，用藥之時尤須究心審慎。病由情志不遂，肝氣郁結(jié)，氣滯血瘀，胞宮血行不暢而見經(jīng)前或經(jīng)期少腹疼痛拒按，痛引腰脊，月經(jīng)量少，或血行不暢，忽有忽無，經(jīng)色紫暗有塊，經(jīng)前乳房脹痛，伴有心煩、口苦、頭暈，舌黯有瘀點，苔薄白，脈沉弦或沉澀者，治宜行氣活血，祛瘀止痛。方用自擬活血止痛湯治之。藥用當(dāng)歸、川芎、桃仁、紅花、丹參、元胡、靈脂通經(jīng)活血、祛瘀止痛；香附、西茴、烏藥、木香疏理肝氣；牛膝引血下行。宜在預(yù)期經(jīng)前三至五天，當(dāng)沖任脈動，氣血將行而見少腹及乳房出現(xiàn)脹痛之時，服藥三至五劑，理氣和血，因勢利導(dǎo)，如此調(diào)治數(shù)個行經(jīng)周期，則經(jīng)血可調(diào)，腹痛可消。偏于氣滯而見少腹脹痛，病位游竄不定者，重用香附、西茴、烏藥、青皮、木香等疏肝理氣之品；偏于血瘀而見少腹刺痛，痛位不移者，重用元胡、靈脂、桃仁、紅花、乳香等活血化瘀之品。病由病久體虛，氣血虛弱，或產(chǎn)育過多，沖任損傷，胞脈充養(yǎng)失司而見經(jīng)后少腹隱痛或空痛，按則痛減，月經(jīng)量少，色淡質(zhì)軟，頭暈耳鳴，小便清長，面色晦暗，舌淡、苔白、脈沉細(xì)者，治宜健脾補(bǔ)腎、益氣養(yǎng)血調(diào)經(jīng)之法。氣血虧虛之輕證以十全大補(bǔ)湯加減治之。腎氣虧損之重證，用《傅青主女科》調(diào)肝湯加減以滋腎水補(bǔ)腎氣，則腎氣得充，氣血漸運(yùn)，痛經(jīng)可愈。
(2)溫清補(bǔ)消為用痛經(jīng)之為病，乃由沖任失調(diào)，氣血失和所致；究其致病之因，又有寒凝、肝郁、氣血耗損之別，病性亦有寒熱虛實之分，故施治宜以溫、、清、補(bǔ)、消為法。然取用之時，李氏強(qiáng)調(diào)，四法宜相機(jī)權(quán)宜，或分而治之，或溫清并舉，或消補(bǔ)兼施，不以成法，貴在變通。病由經(jīng)期產(chǎn)后冒雨涉水或冷水洗浴，感受寒濕之邪，或過食寒涼生冷，寒客沖任，經(jīng)血為寒邪凝滯而見經(jīng)前或經(jīng)期少腹劇痛并有涼感，得熱痛減，月經(jīng)量少，色暗紅而紫，舌淡苔薄白稍膩，脈沉緊者，治宜溫經(jīng)祛濕、理氣活血之術(shù)、木香、甘草健脾醒脾、理氣燥濕；當(dāng)歸、川芍、赤芍配桂枝溫通經(jīng)血。如寒濕之象偏重而見少腹劇痛難忍，手足不溫，脈象沉遲，舌質(zhì)淡暗者，酌加附子、炮姜以增強(qiáng)溫經(jīng)通陽散寒之力。病由素性抑郁或忿怒傷肝，肝郁氣滯，郁久化熱，兼有血瘀而見經(jīng)前少腹疼痛，伴有五心煩熱，頭暈頭痛，口干口苦，心急煩躁，脈弦數(shù)者，治宜清熱平肝、涼血活血，方用自擬活血止痛湯去桂枝、吳萸子加丹皮、桅子、地骨皮、天麻治之。病由氣血不足，血海不充，胞脈失養(yǎng)，而見經(jīng)后腹痛者，治宜益氣養(yǎng)血，佐以理氣活血調(diào)經(jīng)，方用八珍湯加黃芪以補(bǔ)元氣，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)；烏藥理下焦之氣；丹參活血止痛。如此補(bǔ)消兼施，則血行得活，瘀血不生，氣血得充，胞脈得養(yǎng)，則痛經(jīng)自愈。
[劉文禮，等．李振華教授辨治痛經(jīng)臨證經(jīng)驗．內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2006，(4)：25]
蔡小蓀經(jīng)驗
1 首辨虛實，審證求因
痛經(jīng)主要癥狀是“痛”，蔡氏認(rèn)為，辨痛的虛實是重要環(huán)節(jié)，但尚需審證求因。以癥狀別虛實而言，張景岳曰：“實痛多痛于未行之前，經(jīng)通而痛自減，虛痛者痛于既行之后，血去而痛未止，或血去而痛益甚。大多可按可揉者為虛，拒按拒揉者為實，有滯無滯，于此可察?！彪m有痛在經(jīng)前屬實、經(jīng)后屬虛之說，但臨床不能絕對以此為依據(jù)。經(jīng)前腹痛因經(jīng)血未下，不通則痛，多為實證，也有經(jīng)量雖多，腹痛依然，瘀塊下后疼痛方減，甚至經(jīng)血愈多腹痛愈甚，多見宿瘀內(nèi)結(jié)之痛經(jīng)者，疼痛出現(xiàn)于經(jīng)血排出后，但不作為經(jīng)后痛的虛證。喜按屬虛，拒按屬實，也不盡然。有經(jīng)來不暢的瘀滯實證，往往也喜按、喜揉。若拒按者，大多系瘀滯較嚴(yán)重之實證，腹部脹硬，甚則灼熱，觸之即痛。按、揉可使瘀血流暢地排出，通則不痛，由此辨別虛實，不能以喜按、拒按定論。臨證辨治，除四診合參外，尚須注意經(jīng)血或瘀塊排出后腹痛是否減輕以辨虛實。至于虛實熟重熟輕，張介賓則曰：“凡婦人經(jīng)行作痛，夾虛者多，全實者少”。痛經(jīng)多因經(jīng)血受阻，瘀滯失暢，每行經(jīng)則腹痛，當(dāng)屬實證。經(jīng)凈后身體尚未復(fù)原，而下次經(jīng)水又至，察體難免不足，或平素體弱，氣血本虛，經(jīng)血無力排出，致瘀滯作痛，可見虛中有實，實中有虛。辨其因由，全實證者雖少，但夾實者較多。
2 求因為主，止痛為輔
治療痛經(jīng)，以痛止為效，但止痛是目的，不是主要治法。要解決致痛病因，必須探本究源，以求根治，一般遵循“不通則痛，通則不痛”原則。經(jīng)行腹痛，究其病機(jī)無論是氣滯、寒凝、熱結(jié)、虛損，最終導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢、瘀血凝滯沖任。治療宜活血化瘀，溫散疏通，調(diào)理沖任。蔡氏認(rèn)為，不能盲目止痛，單純止痛僅能暫緩癥狀，而達(dá)不到治療疼痛的效果。如瘀滯腹痛，不以活血祛瘀為主，或劑量不足，往往止痛效果不佳。又如宿瘀內(nèi)結(jié)，凝滯胞宮，經(jīng)血雖下，疼痛不減，即使經(jīng)量多如水注，治法仍宜活血化瘀，從實證論治。若用止血定痛法，以礙血行，則宿瘀未消，瘀血留滯，非但疼痛不得緩解，出血反越止越多，淋漓不斷，所謂瘀血不去，新血不生，血不歸經(jīng)。治療痛經(jīng)用止痛法，蔡氏還強(qiáng)調(diào)應(yīng)全面認(rèn)識，痛劇時急則治其標(biāo)，以止痛為先；痛緩時應(yīng)治本為主，臨證時兩者不能截然劃分。因此，治療本病倡導(dǎo)求因為主，止痛為輔，治病必求于本。不主張單一應(yīng)用止痛藥。
3 用藥配伍，有法可循
(1)組方特色
蔡氏認(rèn)為，痛經(jīng)乃本虛標(biāo)實證，治法不可獨取活血化瘀，宜養(yǎng)血和血，擬四物湯加味。女子以血為本，以通為用，治療先顧護(hù)精血，一味攻伐，必傷精血，雖取效一時，但氣機(jī)失暢，瘀血不去。遵《素問·調(diào)經(jīng)論》“病在脈，調(diào)之血，病在血，調(diào)之絡(luò)”之法則，經(jīng)行時以通為貴，常用方藥物組成：當(dāng)歸、懷牛膝、延胡索、丹參、香附、白芍、生地黃各10g，川芎、紅花各5g，桂枝3g。方中以四物湯溫經(jīng)養(yǎng)血，通血中之結(jié)，血得溫則行；懷牛膝、香附、丹參、紅花活血理氣通絡(luò)，使瘀血去而新血生；酌加桂枝辛溫通散以增藥力；香附為氣中血藥，合延胡索理氣行血止痛，以通氣分之郁。臨證治療痛經(jīng)，可隨癥加減：寒凝瘀滯者加木香、小茴香、肉桂各3g，吳茱萸2．5g，煨姜2片，也可用炮姜3g溫經(jīng)止痛；肝郁氣滯血瘀者加乳香4．5g，烏藥、川楝子、蘇木各10g行氣活血止痛；宿瘀內(nèi)結(jié)之膜樣痛經(jīng)者，易懷牛膝為川牛膝，加花蕊石、失笑散各15g，沒藥6g，肉桂2．5g，桃仁10g化瘀定痛；子宮內(nèi)膜異位癥致痛經(jīng)者，加失笑散15g；沒藥6g，肉桂2．5g，桃仁、蘇木各10g化瘀定痛；伴月經(jīng)量多如注，腹痛甚者，去川芎、紅花，加血竭3g，花蕊石15g，生蒲黃30g，震靈丹12g緩崩止痛，必要時可吞服三七粉2g。炎癥引起經(jīng)痛者，宜用當(dāng)歸、赤芍、牡丹皮、延胡索、制香附各10g，敗醬草、紅藤各30g，柴胡5g，川芎4．5g，桂枝2．5g，生甘草3g消瘀止痛。氣虛無力推動血行而經(jīng)痛者，以八珍湯為主，加香附10g補(bǔ)氣養(yǎng)血。
(2)配伍對藥
蔡氏治痛經(jīng)，善用蒲黃，強(qiáng)調(diào)蒲黃生用，用量不宜過重，用以化瘀祛實。此藥專人血分，以清香之氣兼行氣血，氣血順行則沖任調(diào)達(dá)，瘀去痛止。處方講究君臣，用藥精煉，喜配對藥。常用生蒲黃、五靈脂活血行瘀止痛；生蒲黃、花蕊石化瘀下膜；生蒲黃、血竭散瘀止痛止血；木香、小茴香行氣止痛；川楝子、延胡索理氣止痛；香附、延胡索理氣散瘀；蘇木、延胡索祛瘀通絡(luò)；丹參、郁金祛瘀止痛；赤芍、牡丹皮涼血散瘀止痛；香附、乳香、沒藥理氣化瘀；香附、烏藥理氣調(diào)經(jīng)；香附、蘇木理氣祛瘀；乳香、沒藥行氣散血。
(3)用藥療程
蔡氏強(qiáng)調(diào)服藥時間，應(yīng)在行經(jīng)前3天即開始服用，直至月經(jīng)來潮。使血塊不易形成而使經(jīng)血暢通，否則效果不顯，尚需連續(xù)服3月以鞏固療效。虛性痛經(jīng)平時可常服八珍丸或烏雞白鳳丸，經(jīng)行時再改服湯劑。因體虛不可速補(bǔ)，臨時服藥不能立即奏功，故須經(jīng)常調(diào)養(yǎng)，方能見效。
楊鑒冰經(jīng)驗
1 對病因病機(jī)的認(rèn)識
痛經(jīng)是婦科常見的病證，發(fā)病率高達(dá)33．19%，按病因可分為功能性痛經(jīng)和器質(zhì)性痛經(jīng)。其能性痛經(jīng)占53．2%，嚴(yán)重影響著女性的學(xué)習(xí)、工作及身體健康。功能性痛經(jīng)多發(fā)于青年女性，好發(fā)年齡范圍在14~20歲之間。楊氏認(rèn)為此期女子正處在學(xué)習(xí)緊張及身體發(fā)育時期，若月經(jīng)初潮后心理準(zhǔn)備不足，以致心懷恐懼，或用腦過度，考試精神負(fù)擔(dān)重，常招致心情壓抑，致氣機(jī)郁滯，血行不暢，沖任氣血運(yùn)行受阻；女子經(jīng)期最易感受寒邪，若經(jīng)期冒雨涉水、游泳，或月水將下之際，貪涼飲冷，風(fēng)寒濕邪客于沖任、胞中，致經(jīng)血凝滯不暢；或素稟陽虛，陰寒內(nèi)盛，沖任虛寒，致經(jīng)水運(yùn)行遲滯。以上原因均可致沖任氣血運(yùn)行受阻，瘀血阻滯，不通則痛。其病在沖任、胞宮，變化在氣血，表現(xiàn)為痛證。
2 在治療上重在溫通
楊氏認(rèn)為絕大多數(shù)痛經(jīng)患者，均有程度不同的瘀血存在，且青春期少女中以寒癥為多。因此氏治則上重在溫化。寒得溫則散，氣得溫則行，瘀得溫則化。同時氏認(rèn)為不應(yīng)單純止痛，強(qiáng)調(diào)求因為主。根據(jù)本病的病因病機(jī)氏自擬了止痛快一方，治療寒凝血瘀之功能性痛經(jīng)，效果顯著?；痉浇M成：當(dāng)歸12g，川芎10g，元胡12g，蒲黃(包)12g，五靈脂12g，烏藥10g，小茴香6g，乳沒各9g，全方由活血化瘀，溫經(jīng)通脈，行氣止痛之品相配伍，使瘀血祛，新血生，沖任血流暢通，故通則不痛。
楊氏認(rèn)為痛經(jīng)的治療于經(jīng)前一周及適值經(jīng)期用藥療效最為顯著，經(jīng)后主要以治本為主。
[李小花，陳梅．楊鑒冰教授治療功能性痛經(jīng)的臨床經(jīng)驗．陜西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2003，7，26(4)：25]
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