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陳志霞  指導：黃健玲

黃健玲教授是廣東省名中醫(yī)，廣東省中醫(yī)院(廣州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院)主任醫(yī)師、博士研究生導師，第六批全國老中醫(yī)藥專家學術經驗繼承工作指導老師。黃教授專注于婦科臨床、教學、科研工作近40 年，經驗豐富，功底深厚，擅治婦科疑難疾病，尤其在痛經的臨床診治及辨證用藥上療效卓著。筆者有幸成為繼承弟子跟師臨診，收獲良多，現將痛經的病因病機、辨證分型與黃教授診治痛經的驗案分析介紹如下。

痛經是指婦女正值經期或經行前后，出現周期性小腹疼痛，或痛引腰骶，甚則劇痛至昏厥，亦稱“經行腹痛”。現代醫(yī)學認為，痛經的發(fā)生與前列腺素含量增高有關，前列腺素可造成子宮平滑肌活動增強，子宮張力增加和過度痙攣性收縮，導致子宮缺血缺氧而出現痛經。前列腺素進入血液循環(huán)，還可引起消化道癥狀和心血管癥狀等，如惡心、嘔吐、昏厥等全身性反應。此外，心理、社會因素等亦與痛經關系密切。

從中醫(yī)學角度分析，痛經的發(fā)生多因七情失和、攝生不慎或六淫為害等導致，與沖任、胞宮的周期性生理性變化密切相關。黃教授認為，痛經的發(fā)生是婦女在月經期間受到致病因素乘時而作，加之素體寒、熱、虛、實不同，導致氣血運行不暢，沖任、胞宮阻滯，不通則痛，發(fā)為實性痛經；或素體虛弱，血海不能滿盈，沖任、胞宮失于濡養(yǎng)，不榮而痛，發(fā)為虛性痛經。而臨床可見，痛經以實證居多。

黃教授認為，痛經的辨證要點是根據疼痛的性質、部位、程度、時間，結合月經的期、量、色、質與兼證、舌脈，辨明寒、熱、虛、實。治療上，本著“急則治其標，緩則治其本”的原則，經期以行氣調血止痛治其標，以通為主；非經期審證求因治其本，以調為法，調理沖任氣血。臨床實踐中，痛經實證多而虛證少，也有證情復雜，實中有虛、虛中有實、虛實夾雜者，需要知常達變。痛經的證型可分為氣滯血瘀、寒凝血瘀、濕熱瘀結、氣血虛弱、肝腎不足型，其中以氣滯血瘀型最為常見。

2.1  氣滯血瘀型  特點：血量較少，或經行不暢，經色紫暗，夾有血塊，血塊排出后痛減；伴隨癥狀：經前一兩日或經行之時小腹脹痛拒按，或伴胸脅脹滿、乳房脹痛，常伴有惡心嘔吐，煩躁易怒。舌紫暗或有瘀點，苔薄白，脈弦或弦滑。治宜疏肝理氣、活血祛瘀止痛。方藥：膈下逐瘀湯加減。組方：當歸、赤芍、懷牛膝各15g，川芎、香附、烏藥、延胡索、枳殼、桃仁各10g，甘草6g，紅花5g。方解：方中當歸、川芎、赤芍養(yǎng)血行血為君；桃仁、紅花破結散瘀為臣；香附、烏藥、延胡索、枳殼、懷牛膝行氣通經止痛為佐；甘草調和諸藥為使。若經血量多、夾血塊多，加用蒲黃、五靈脂各15g；若肝郁伐脾，胸悶食少、大便質爛者，去當歸、桃仁、紅花，加白術、茯苓各15g，陳皮6g以健脾化濕。

2.2  寒凝血瘀型  特點：經血量少，或月經后期，經色瘀暗夾血塊；伴隨癥狀：經前或經期小腹冷痛拒按，得熱痛減，伴面色青白，身冷畏寒，手足欠溫。舌暗，苔白，脈沉緊。治宜溫經止痛，活血逐瘀。方藥：少腹逐瘀湯加減。組方：當歸15g，烏藥、延胡索各12g，川芎、吳茱萸、桂枝、炒蒲黃、五靈脂各10g，小茴香6g。方解：方中當歸、川芎活血行瘀；小茴香辛而性溫熱，入肝、腎、脾、胃經，理氣活血；吳茱萸、桂枝溫經散寒止痛；炒蒲黃、五靈脂、烏藥、延胡索活血理氣、行氣止痛。若月經量多，去當歸、川芎，加黨參20g、白術15g、炮姜炭10g以溫經益氣止血。若腰骶酸痛、夜尿多，加續(xù)斷、補骨脂、杜仲各15g以溫腎壯陽。

2.3  濕熱瘀結型  特點：經血量多，或經期延長，色鮮紅或暗紅，質稠，夾血塊；伴隨癥狀：經前或經期小腹疼痛拒按，伴灼熱感，平時伴有小腹疼痛、帶下黃稠，口干，小便短黃，大便干結。舌紅、苔黃膩，脈弦滑數。治宜清熱祛濕，化瘀止痛。方藥：保陰煎合失笑散加減。組方：益母草30g，生地黃、敗醬草各20g，白芍、地榆各15g，牡丹皮、黃芩、香附各12g，黃柏、木香(后下)、生蒲黃、五靈脂各10g。方解：方中生地黃、牡丹皮清熱涼血，養(yǎng)陰生津；白芍養(yǎng)血斂陰；黃芩、黃柏清熱瀉火，直折熱邪；敗醬草清熱解毒；地榆涼血止血；香附、木香理氣止痛；益母草活血祛瘀；五靈脂功擅通利血脈，散瘀止痛；蒲黃行血化瘀，二者相須為用，以化瘀止痛。若疼痛較劇，加延胡索、烏藥各12g。

2.4  氣血虛弱型  特點：經血量少，色淡質清稀，或月經后期；伴隨癥狀：經期或經后1～2 天小腹隱隱作痛，喜揉喜按，按之則舒，面色白，神疲倦怠，氣短懶言。舌淡胖、苔白，脈細弱。治宜益氣養(yǎng)血，調經止痛。方藥：八珍湯加減。組方：黨參、熟地黃各20g，白術、茯苓、黃芪、當歸、白芍各15g，延胡索、香附各12g，川芎10g，炙甘草5g。方解：方中黨參、黃芪、熟地黃益氣養(yǎng)血；白術、茯苓健脾滲濕；當歸、白芍養(yǎng)血和營；川芎活血行氣；香附、延胡索理氣止痛；炙甘草益氣和中，調和諸藥。若頭暈心悸，加雞血藤30g、大棗15g、酸棗仁10g以養(yǎng)心補血。若腰膝酸軟，加桑寄生、續(xù)斷、菟絲子各15g以補腎滋腎。若小腹脹痛，加柴胡、烏藥各10g以行氣止痛。

2.5  肝腎不足型  特點：經血量少，色淡紅質稀；伴隨癥狀：經期或經后小腹綿綿作痛，腰部酸脹，或心煩口干，或頭暈目眩，或耳鳴。舌淡紅、苔少，脈細略數。治宜補益腎水，平調肝氣止痛。方藥：調肝湯加減。組方：熟地黃20 g，當歸、女貞子、白芍、巴戟天各15 g，延胡索、烏藥各12 g，山茱萸、阿膠(另熔)各10 g，炙甘草6 g。方解：方中當歸、阿膠補養(yǎng)氣血，熟地黃、山茱萸、女貞子滋養(yǎng)肝腎，巴戟天補腎壯陽、活血通經，白芍、炙甘草緩急止痛，烏藥、延胡索理氣止痛。若腰骶酸痛明顯，加杜仲、續(xù)斷各15 g以補腎。若頭暈心悸甚，加枸杞子、酸棗仁各10 g以補腎養(yǎng)血安神。若胸脅脹痛，加香附12 g、郁金15 g以疏肝理氣。

例 1：陳某，女，16歲，因經行腹痛2年就診。平素學習壓力大，14 歲月經初潮，月經26～28 天一潮，經前2～3 天至月經來潮第1～2 天下腹疼痛，劇烈難忍，需服鎮(zhèn)痛藥。曾查婦科B超提示正常。就診時于經行來潮第1 天，下腹脹痛劇烈，拒按，經量少，經色暗、夾血塊，血塊排出后痛減，伴有胸脅、乳房脹痛，煩躁，口苦口干，舌暗紅，有瘀點瘀斑，苔薄黃，脈弦滑。診斷為原發(fā)性痛經，證型為氣滯血瘀型。今正值經期，急則治其標，以行氣止痛、活血通經為治法，以膈下逐瘀湯加減治療，處方：益母草20g，牡丹皮、桃仁、香附、延胡索、枳殼各12g，當歸、柴胡各10g，川牛膝9g，川芎6g。每天1 劑，復煎再服，治療后下腹疼痛明顯緩解，經行暢通，經量較前增多，經期7天。經凈后以調經滋腎、疏肝理氣為法以治本，擬方二至丸合逍遙散加減治療，處方：女貞子、旱蓮草、桑寄生、菟絲子、茯苓、白芍各15g，當歸、柴胡各10g，甘草6g。經凈后服1 周。經期、經后連續(xù)用藥3個月經周期，痛經基本痊愈。

按：本例患者因情懷不暢，肝失條達，肝郁氣滯，致瘀血內停，瘀阻沖任、胞宮，氣血不暢而致經行腹痛。本癥由肝郁引起，肝喜條達，宜疏泄。肝木郁滯，日久易化為火，而肝與膽互為表里，肝膽郁熱，腹痛口苦，胸脅悶脹，故方中用柴胡、香附、延胡索、枳殼疏肝理氣，可解除胸悶脅脹，并因氣行則血亦行，為使經血不受阻滯，減少痛感，用當歸、川芎、牡丹皮、桃仁、川牛膝、益母草以活血通經止痛，使經行通暢，以達疏肝行氣、活血祛瘀、通經止痛之效。月經干凈后，注重審證求因以治本，以二至丸（女貞子、旱蓮草）、桑寄生、菟絲子滋腎調經為主，兼用逍遙散以疏肝理氣為和。本病案的治療，經期及經后期用藥各有側重，經期急則治其標，以活血祛瘀、理氣通絡之法治之，經后期以補虛治本為主，如此周期調治而愈。

例 2：李某，女，30歲，因經行腹痛3個月就診。近3個月，患者每于經期及經后小腹隱痛，喜揉喜按，經血量少、色淡，神疲乏力，頭暈，心悸多夢，舌淡、苔薄白，脈細滑。已婚育，行婦檢、婦科B超檢查結果均正常。診斷為原發(fā)性痛經，證型為氣血虛弱型。治宜補氣養(yǎng)血，和中止痛。以八珍湯加減治療，處方：雞血藤30g，熟地黃、黨參各20g，當歸、白術、黃芪各15g，白芍、延胡索各12g，川芎、炙甘草各10g。每天1 劑，復煎再服，連服2 周，痛經消失，諸癥減輕。

按：本例患者素體氣血不足，氣虛無力推動血行而經行腹痛，當以八珍湯加減，酌加雞血藤等，以達補氣養(yǎng)血、行氣止痛之效，使沖任二脈氣血流通，經血暢行，則腹痛自消。方中熟地黃、當歸、川芎同用以補益填精、生血養(yǎng)血；黨參、白術、黃芪配伍以補氣健脾；白芍養(yǎng)血柔肝；炙甘草健脾益氣、緩急止痛；雞血藤活血補血；延胡索疏肝理氣止痛。本病案的治療，貫穿了補而兼通的治療方法，體現了黃教授養(yǎng)血必調氣，調經必疏肝，要使血海滿盈，必滋水扶脾保胃的學術思想。

痛經一癥，主要病機為沖任胞宮“或滯或虛”，故治療上應“或通或榮”。病因不同，則治法各異。黃教授認為，應辨明疾病的性質、分型治之，痛劇時急則治標，以止痛為先；痛緩時應治本為主，臨證時兩者不能截然劃分。依據月經周期靈活遣方、序貫用藥，無論何種證型的痛經，均宜在經前疏肝理氣，經期理血止痛，經后養(yǎng)血和血，且經期應避免使用過于寒涼或滋膩的藥物以防血行阻滯，才能根除病痛。

痛經如能及時治療，癥狀可以很快得到控制，癥狀明顯者可通過藥物和針灸推拿等方法進行綜合治療，能快速有效地控制癥狀，部分患者可獲痊愈；如不及時治療，不僅影響正常的生活和工作，還可引起免疫力降低、感染、經前期綜合征等疾病，嚴重影響患者的生活質量。所以，如何盡快止痛、預防和減少復發(fā)，及對重度痛經的治療等問題，成為治療上的難點。黃教授還指出，解除疼痛的關鍵一環(huán)是調氣血、通經絡，同時重視非經期的固本治療，一般主張連續(xù)治療3個月經周期，注重分析病因，加強宣教。如《素問·上古天真論》曰：“上古之人，其知道者，法于陰陽，和于術數，食飲有節(jié)，起居有常”，痛經患者要注意生活調攝、飲食起居，并注意經期衛(wèi)生及產后攝生保健。臨床上也應注意疏導情志，耐心消除患者的緊張心理，給予適當的安慰；患者需注意勞逸結合，生活規(guī)律；注意告知經期的正確調護，避免寒涼飲食及環(huán)境，避免情緒波動，避免游泳、涉水等，均有利于減緩疼痛。