前言：我們屬于基層醫(yī)院，泌尿系感染的發(fā)生率還是很高，尤其是初檢，但是遇到復(fù)雜性UTI就比較棘手。前天在聊城市兒科年會(huì)上聽了北京兒童醫(yī)院沈穎書記、王輝處長(zhǎng)的課以后，深有感觸，更新了很多固有觀點(diǎn)，也希望以后我科的UTI有更正規(guī)的診療。同時(shí)也感謝兩位泌尿大咖的指導(dǎo)。
UTI是兒科最常見的感染性疾病之一
定義： 病原微生物入侵泌尿系統(tǒng)并在尿中繁殖、侵入泌尿道粘膜或組織引起炎癥反應(yīng)
發(fā)病率：美國(guó)兒科學(xué)會(huì)（AAP）報(bào)道，3個(gè)月~2歲發(fā)熱兒童總患病率為5％，瑞典報(bào)道6歲前累積發(fā)病率的男孩 1.8%，女孩 6.6%，新生兒期以男孩多見，嬰幼兒以女孩多見 (7:1)
分類：1.上尿路感染（腎盂腎炎）：累及腎實(shí)質(zhì)引起全身（高熱）和局部癥狀（腰痛）2. 下尿路感染（膀胱炎）：僅累及膀胱引起排尿困難及尿頻3. 無癥狀菌尿：尿路病原菌在尿道定植，不引起尿路癥狀。
發(fā)病機(jī)制：
一、宿主內(nèi)因
宿主內(nèi)因：防御機(jī)制：1.膀胱規(guī)律排空：排尿的沖洗2.宿主的免疫防御：粘膜IgA和溶菌酶等。易感因素：1.不完全膀胱排空2.女孩小陰唇粘連，男孩包莖（未行環(huán)切）。膀胱輸尿管返流 （ VUR)伴UTI的患兒~30%確診 VUR其他先天畸形和尿路梗阻
感染途徑：1.上行感染：由尿道口至膀胱，經(jīng)輸尿管上行至腎盂、腎實(shí)質(zhì)而發(fā)生感染2.血行感染：新生兒和小嬰兒敗血癥，或由體內(nèi)化膿病灶所致，以金黃色葡萄球菌最多見3.其他：少數(shù)可由淋巴通路及臨近器官、組織直接擴(kuò)散所致。
二、外因
1、細(xì)菌毒力
2、細(xì)菌。常見致病菌 大腸埃希菌屬75%克雷伯菌屬15%
G G - - 菌 桿菌 菌 大腸桿菌 克雷伯桿 菌變形桿菌 綠膿假單胞菌
G G + + 菌 球菌 腸鏈球菌 葡萄球菌
真菌 白色念珠菌
病毒 腺病毒
衣原體
兒童首次泌尿道感染的診斷
一、臨床癥狀
· ＜3 月齡嬰幼兒：發(fā)熱、嘔吐、哭吵、嗜睡、喂養(yǎng)困難、發(fā)育落后、黃疸、血尿或膿尿等。
· ≥ 3月齡以上兒童：發(fā)熱、納差、腹痛、嘔吐、腰酸、尿頻、排尿困難、血尿、膿尿、尿液渾濁等。
· 注意鑒別：女嬰外陰炎、男嬰包莖合并感染。
二、實(shí)驗(yàn)室檢查
1.尿液分析：
（1）尿常規(guī)：
清潔中段尿離心沉渣，白細(xì)胞≥5個(gè)/高倍視野，即可懷疑為 UTI
其他：血尿、中等量蛋白尿、白細(xì)胞管型尿、晨尿的比重和滲透壓減低
（2）亞硝酸鹽試驗(yàn)對(duì)診斷 UTI 的特異度高，而敏感度較低。晨尿檢測(cè)可提高
（3）尿白細(xì)胞酯酶檢測(cè)
亞硝酸鹽試驗(yàn) 75.6%～100.0% 16.2%～88.1%
尿白細(xì)胞酯酶 69.3%～97.8% 37.5%～100.0%
兩者聯(lián)合檢測(cè) 89.2%～100.0% 30.0%～89.2%1.
2.尿培養(yǎng)
（1）尿細(xì)菌培養(yǎng)及菌落計(jì)數(shù)是診斷 UTI的主要依據(jù)。
? 清潔中段尿培養(yǎng)菌落數(shù)>1×10 5 /ml可確診
? 1×(10 4 -10 5 )/ml 為可疑
? <1×10 4 /ml 系污染
（2）集尿袋所留尿標(biāo)本，僅在培養(yǎng)結(jié)果為陰性時(shí)認(rèn)為有
臨床價(jià)值。
（3）對(duì)高度懷疑 UTI而尿普通細(xì)菌培養(yǎng)陰性者，應(yīng)做L型
細(xì)菌和厭氧菌培養(yǎng)。
三、影像學(xué)檢查
1. 泌尿系超聲：
?建議 首次性 發(fā)熱性 UTI均行泌尿系超聲檢查
?目的主要是發(fā)現(xiàn)和診斷泌尿系統(tǒng)發(fā)育畸形
?結(jié)合我國(guó)國(guó)情仍建議 首次UTI者 者行泌尿系超聲檢查
以減少潛在的泌尿系畸形的漏診。
? 注意：
?有無反流 、膀胱殘余尿量
?治療后惡化或無改善的最初兩天之內(nèi)
?發(fā)現(xiàn)腎膿腫，腎盂積膿等
?可能存在假陽性
? 漏診率：
擴(kuò)張性VUR24-33% 漏診率
2 歲以下發(fā)熱患者IV-V 級(jí)漏診率64%
2. DMSA（核素檢查）：
?診斷急性腎盂腎炎的金標(biāo)準(zhǔn)：
典型表現(xiàn)呈單個(gè)或多個(gè)局灶放射性減低或缺損區(qū)，但無容量丟失，也可呈彌漫的放射性稀疏伴外形腫大。
?對(duì)發(fā)熱性泌尿道感染的嬰幼兒，期 急性期 DMSA 檢查可應(yīng)用于評(píng)估是否需要進(jìn)一步進(jìn)行 MCU檢查。
?腎瘢痕的發(fā)現(xiàn)：急性感染后6個(gè)月復(fù)查DMSA用以評(píng)估腎瘢痕
?自上而下的診療策略
DMSA
– 腎實(shí)質(zhì)功能成像的金標(biāo)準(zhǔn)
– 腎臟瘢痕的敏感性98%，特異性92%
– 獨(dú)立于VUR的腎盂腎炎后腎臟瘢痕
– 可鑒別腎臟瘢痕與子宮內(nèi)VUR所致先天性皮質(zhì)缺損
檢出由 UTI 可導(dǎo)致腎臟瘢痕風(fēng)險(xiǎn)的患者；
· 如沒有瘢痕的證據(jù)（正常影像學(xué)結(jié)果）：
– 教育并使患兒和家長(zhǎng)安心
– 不需要 VCUG
· 如有瘢痕的證據(jù)（異常影像學(xué)結(jié)果）：
– 行 VCUG
首次UTI 后的腎臟瘢痕發(fā)病率：~17%（其中66% 發(fā)現(xiàn)伴有VUR）
· 5.6%的腎移植患兒伴有返流性腎病的初始診斷
· UTI/VUR導(dǎo)致的兒童期腎臟瘢痕，意味著成人期
– 24%發(fā)生腎功能不全
– 38%發(fā)生高血壓
MCU：
?是確診 VUR的基本方法及分級(jí)的金標(biāo)準(zhǔn)
?不作為首次發(fā)熱性泌尿道感染的常規(guī)檢查項(xiàng)目
?超聲提示腎積水或輸尿管擴(kuò)張除外梗阻性疾病
?DMSA提示急性腎盂腎炎、腎瘢痕
?泌尿道感染復(fù)發(fā)
?其他非典型或復(fù)雜的臨床情況時(shí)
?建議盡早：患兒既往有不明原因發(fā)熱而未行尿液檢查的
VCUG
– 感染后1周/完全治愈后行VCUG
– 充盈時(shí)的被動(dòng)返流（過早充盈）→VUR自愈幾率不佳
– 延遲/排尿后攝片很重要
兒童泌尿道感染的治療
一、一般處理[C /Ⅰ]
（1）臥床休息
（2）鼓勵(lì)飲水
（3）合理飲食
（4）改善便秘
（5）清潔陰部/外生殖器
二、抗菌藥物治療
1.急性腎盂腎炎
（1）≤ 3月齡：敏感抗菌藥物，全程靜脈，療程10～14d[A/Ⅰ]。
（2）> 3月齡：敏感抗菌藥物，靜脈+口服，總療程10～14d[A/Ⅰ]。
（3）靜脈+口服治療與全程靜脈治療相比，均安全有效，兩組在退熱時(shí)間和復(fù)發(fā)率等方面沒有差別[A/Ⅰ]。
（4）足量抗菌藥物治療療程結(jié)束后如未完成影像學(xué)檢查，仍需繼續(xù)予以小劑量（1/3～1/4治療量）的抗菌藥物口服治療，直至影像學(xué)明確無VUR等尿路畸形[C/Ⅰ] 。
2.下泌尿道感染的治療
（1）標(biāo)準(zhǔn)療程：口服抗菌藥物治療 7～14 d（[A/Ⅰ]。
（2）短療程：口服抗菌藥物2～4 d。
（3）短療程和標(biāo)準(zhǔn)療程相比，兩組在臨床癥狀持續(xù)時(shí)間、菌尿持續(xù)時(shí)間、UTI 復(fù)發(fā)、藥物依從性和耐藥發(fā)生率方面均無明顯差別[A/Ⅱa] 。
（4）本指南推薦短療程。
3.在抗菌藥物治療 48 h后需評(píng)估治療效果
（1）評(píng)估內(nèi)容包括臨床癥狀、尿檢指標(biāo)等。
（2）若抗菌藥物治療 48 h后未能達(dá)到預(yù)期的治療效果
，需要重新留取尿液進(jìn)行尿培養(yǎng)細(xì)菌學(xué)檢查[C/Ⅰ] 。
選用抗菌藥物的原則
（1）感染部位：急性腎盂腎炎---選擇血液濃度高的藥物
膀胱炎---尿液濃度高的藥物
（2）藥物在腎組織、尿液、血液中都應(yīng)有較高的濃度
（3）選用的藥物抗菌能力強(qiáng)，抗菌譜廣，最好能用強(qiáng)效殺
菌劑，且不易使細(xì)菌產(chǎn)生耐藥菌株
（4）對(duì)腎功能損害小的藥物
（5）根據(jù)尿培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果，同時(shí)結(jié)合臨床療效選用
抗菌藥物
（6）若無藥敏試驗(yàn)結(jié)果，對(duì)急性腎盂腎炎推薦使用二代以
上頭孢菌素、氨芐青霉素-棒酸鹽復(fù)合物
復(fù)發(fā)性泌尿道感染的診治
一、復(fù)發(fā)性UTI定義
（1）UTI發(fā)作 2次及以上且均為急性腎盂腎炎
（2）1次急性腎盂腎炎且伴有 1次及以上的下泌尿道感染
（3）3 次及以上的下泌尿道感染
二、 UTI 復(fù)發(fā)相關(guān)的因素
（1）小年齡（小于2.5 歲）
（2）排尿障礙如夜尿癥
（3）攝入減少
（4）大便失禁
（5）特發(fā)性高鈣尿癥
（6） DMSA 顯示腎實(shí)質(zhì)缺損
（7） VUR 特別是雙側(cè)或Ⅲ級(jí)及以上反流
二、預(yù)防性抗菌藥物治療
1.首次發(fā)生的 UTI 不推薦常規(guī)使用預(yù)防性抗菌藥物[A/Ⅰ]。
2. 擴(kuò)張型 VUR以及原因不明的UTI 復(fù)發(fā)者，急性期感染控制后予預(yù)防性抗菌藥物治療，可減少UTI的反復(fù)發(fā)作[A/Ⅰ]。
3. 藥物選擇: 敏感抗菌藥物治療劑量的 1/3睡前頓服，首選呋喃妥因或磺胺甲基異唑。呋喃妥因不耐受者可選擇阿莫西林克拉維酸鉀或頭孢克洛類藥物口服。
4.如果患兒在接受預(yù)防性抗菌藥物治療期間出現(xiàn)了泌尿道感染，需換用其他抗菌藥物，而非增加原抗菌藥物劑量。預(yù)防性治療使感染復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)降低了50%，特別是有發(fā)熱性 UTI 膀胱和腸道功能失調(diào)病史的患者。腎臟瘢痕： 預(yù)防性治療組（11.9%）和安慰劑組（10.2%）之間無顯著差異。復(fù)發(fā)時(shí)的大腸桿菌耐藥：預(yù)防性治療組：63%安慰劑組：19%。
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