本文刊于：中華兒科雜志, 2017,55(12) : 902-904
作者：徐虹 沈茜
一、影像學檢查
1．泌尿系超聲：
泌尿系超聲作為無創(chuàng)性檢查現(xiàn)已在發(fā)熱性UTI患兒中廣泛使用，用于發(fā)現(xiàn)和診斷泌尿系統(tǒng)發(fā)育畸形。
20世紀90年代以后，國際上隨著產(chǎn)前超聲技術的不斷進步，一些學者提出對產(chǎn)前超聲泌尿系無異常者，在發(fā)生首次UTI時不必首選泌尿系超聲檢查。在2007英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所發(fā)布的指南（National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE 2007指南）[1]中提出，≥6月齡且治療效果好的首次UTI患兒并不常規(guī)推薦進行泌尿系超聲檢查，除非表現(xiàn)為非典型UTI（非典型UTI即指伴有尿量減少、腹部腫塊、血肌酐增高、敗血癥、敏感抗菌藥物治療48 h無效及非大腸埃希菌感染者）。然而，產(chǎn)前超聲技術很大程度上依賴于個人的技術程度，其他大部分指南包括修訂后的2011美國兒科學會指南（American Association of Pediatrics，AAP 2011指南）[2]、2015歐洲泌尿協(xié)會及歐洲兒童泌尿協(xié)會指南（European Association of Urology/European Society of Pediatric Urology，EAU/ESPU 2015指南）[3]、2007歐洲兒科放射學會指南（European Society of Pediatric Radiology，ESPR 2007指南）[4]均推薦首次發(fā)熱性UTI的嬰兒應完善泌尿系超聲檢查。
結(jié)合我國國情，本指南仍建議首次UTI者行泌尿系超聲檢查，以減少潛在的泌尿系畸形的漏診，除非患兒既往已行泌尿系超聲檢查而無異常者，則可暫緩該檢查。
2．核素腎靜態(tài)掃描（DMSA）：
對于發(fā)熱性UTI，急性期行DMSA檢查除有助于UTI的定位、明確是否為急性腎盂腎炎外，還對檢出擴張型膀胱輸尿管反流（vesicoureteral reflux，VUR）即Ⅲ~Ⅴ級VUR具有重要提示作用，急性期DMSA檢查可應用于判斷是否需要進一步行排泄性膀胱尿路造影（micturating cystourethrography, MCU）檢查[4,5,6]。這是因為DMSA在檢出腎損害方面具有較高的價值，如果腎臟已經(jīng)受累，則需要更多的檢查來判斷是否有高級別VUR等高危因素存在，從而預防腎損害的進一步惡化。該建議修訂與ESPR 2007指南[4]意見相一致，意即影像學檢查流程采納自上而下分析法（top-down approach），更著重關注泌尿道感染時腎臟有無受累。
3．MCU：
本次指南更新指出MCU不作為首次發(fā)熱性UTI的常規(guī)檢查項目，建議MCU在超聲提示腎積水或輸尿管擴張除外梗阻性疾病，或DMSA提示急性腎盂腎炎、腎瘢痕，或泌尿道感染復發(fā)，及其他非典型或復雜的臨床情況時行MCU檢查。
是否應在首次發(fā)熱性UTI后常規(guī)進行MCU的問題上，美國AAP 2011指南及英國NICE 2007指南均持較為審慎的態(tài)度。AAP 2011指南認為MCU不應作為常規(guī)檢查項目，當影像學檢查提示有異常情況（如腎積水、腎瘢痕等）、第2次發(fā)熱性UTI時行MCU檢查。NICE 2007指南也不建議對所有首次UTI患兒進行影像學檢查，年齡小于6月齡的患兒、不典型UTI或反復的UTI患兒行超聲檢查，6月齡以下的不典型UTI者或復發(fā)性UTI患兒行MCU檢查。
需要補充的是，還有一部分VUR患兒可能表現(xiàn)為產(chǎn)前腎積水，產(chǎn)前超聲檢查中目前尚無可靠的檢查方法判斷是否存在VUR，但是擴張程度變化的腎積水或輸尿管擴張均提示VUR的可能性。因此，2010美國泌尿協(xié)會指南（AUA 2010指南）[7]和美國胎兒泌尿協(xié)會[8]推薦孕晚期或生后超聲提示Ⅲ~Ⅳ級腎積水，或存在輸尿管擴張、囊腫及膀胱憩室、膀胱壁增厚、后尿道擴張可能者需行MCU檢查。
另外，值得強調(diào)的是，需要追問患兒既往是否曾有不明原因發(fā)熱而未行尿液檢查的病史，因為臨床一些所謂的'首次'發(fā)熱性UTI患兒，往往可能已經(jīng)是UTI的復發(fā)，此時建議盡早完善MCU檢查。
根據(jù)上述信息，本指南修訂根據(jù)不同年齡推薦影像學檢查流程：（1）≤2歲患兒：首次發(fā)熱性UTI，建議完善泌尿系超聲及DMSA檢查。如果泌尿系超聲或DMSA檢查結(jié)果異常，或是不典型泌尿道感染表現(xiàn)，建議在急性感染控制后進一步行MCU檢查。如果泌尿系超聲與DMSA結(jié)果均未見異常，則可密切隨訪觀察，如有感染再次發(fā)作需考慮完善MCU檢查。（2）> 2歲患兒：首次發(fā)熱性UTI，可視病情而定。一般患兒完善泌尿系超聲即可；若超聲異常，或臨床表現(xiàn)不典型，或抗菌藥物治療48 h無明顯好轉(zhuǎn)者，則建議按上述≤2歲者完善相關影像學檢查。
二、預防性抗菌藥物使用
預防性抗菌藥物治療是預防反復UTI的一般方法。修訂后的AAP 2011和NICE 2007指南均不推薦予以首次UTI后的嬰兒及兒童預防性抗菌藥物治療。AUA 2010指南認為持續(xù)性預防性使用抗菌藥物沒有理論依據(jù)，推薦VUR嬰兒和患有膀胱直腸功能紊亂（bladder and bowel dysfunction，BBD）的患兒預防性使用抗菌藥物。但以上治療原則的制定是基于當時專家的經(jīng)驗，缺乏有力的循證醫(yī)學證據(jù)，其是否科學和合理受到了一定的質(zhì)疑：長期隨訪發(fā)現(xiàn)預防性使用抗菌藥物治療并不能明顯降低VUR患兒UTI復發(fā)和腎瘢痕的發(fā)生率，反而會導致細菌耐藥性等一系列問題的發(fā)生[9,10]。為了更好地回答這一問題，近年來國外PRIVENT，RIVUR，Swedish Trial等較大規(guī)模的隨機對照試驗相繼開展。Swedish Trial[11]中，與無預防性用藥的監(jiān)測組相比較，連續(xù)性預防使用抗菌藥物及內(nèi)鏡注射治療，大幅度降低了1~2歲Ⅲ~Ⅳ級VUR兒童反復發(fā)熱性UTI和新疤痕形成的比例。而在PRIVENT、RIVUR試驗[12,13]中，也同樣肯定了預防性抗菌藥物治療對于預防VUR患兒UTI的反復發(fā)作具有積極作用，但是對于腎瘢痕形成的作用尚待進一步研究。該結(jié)論也得到了相關Meta分析結(jié)果的支持[14,15]。但同樣需要注意的是，盡管持續(xù)預防性使用抗菌藥物是安全且可耐受的，但是仍會導致細菌耐藥率的增加，RIVUR研究結(jié)果顯示，預防性抗菌藥物使用組患兒耐藥大腸埃希菌感染所致UTI發(fā)生率有所增加（預防治療組63%比安慰劑組19%）。
綜上所述，本指南對首次發(fā)生的UTI不推薦常規(guī)使用預防性抗菌藥物，VUR反流級別較低且泌尿系統(tǒng)超聲及DMSA檢查均正常者可嘗試隨訪觀察治療，暫不使用預防性抗菌藥物；但對于擴張型VUR，以及原因不明的UTI復發(fā)者，建議在控制急性發(fā)作后考慮預防性抗菌藥物治療，可減少泌尿道感染的反復發(fā)作，密切監(jiān)測隨訪。
本指南本次更新旨在為發(fā)熱性泌尿道感染患兒提供更好的治療和隨訪，同時避免進行過度的檢查和治療。但強調(diào)臨床仍需仔細追問患兒既往是否曾有不明原因發(fā)熱而未行尿液檢查的病史，避免對復發(fā)性泌尿道感染患兒的漏診。
參考文獻（略）
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