隨著生活水平的提高和飲食結(jié)構(gòu)的改善,尿酸結(jié)石的發(fā)病率有增高趨勢(shì)[1]。尿酸結(jié)石在各類結(jié)石中溶石治療效果較好。我們自2001年9月~2005年4月共診治尿酸結(jié)石患者16例,取得一定經(jīng)驗(yàn)。報(bào)告如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料
尿酸結(jié)石患者16例,男13例,女3例,年齡30~81歲,平均53.2歲。14例上尿路結(jié)石:左腎結(jié)石呈多發(fā)性3例,其中伴有左側(cè)輸尿管結(jié)石1例;右腎結(jié)石3例,其中1例結(jié)石位于腎盂輸尿管連接部處,2.2cm×1.5 cm大小,伴右腎集合系統(tǒng)分離2.6cm,另外2例為發(fā)性結(jié)石;雙腎多發(fā)性結(jié)石8例,其中伴右輸尿管和雙輸尿管結(jié)石(急性無尿)各1例;結(jié)石最小0.7 cm×0.9 cm ,最大2.3 cm×3.7cm,CT片和逆行造影片上判斷每例患者腎臟結(jié)石總數(shù)目在3~12枚,分別于盞頸上、中、下處或盂處不等;伴單側(cè)腎積水3例,雙腎積水6例; 3遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院泌尿外科王成財(cái)
雙腎結(jié)石和2例分腎結(jié)石患者有腰痛血尿史, 3雙腎結(jié)石和1例右腎結(jié)石患者有痛風(fēng)史;血生化果顯示高尿酸血癥6例,其中雙腎多發(fā)性結(jié)石5,左腎多發(fā)性結(jié)石1例;腎功能異常6例,肝功能異常(轉(zhuǎn)氨酶升高)2例,2例乙肝表面抗原陽性,1例合并2型糖尿病。2例膀胱結(jié)石患者均診斷為前列腺增生。
1.2 方法
1) 診斷方法:所有患者均常規(guī)作泌尿系B超、X線腹部平片(KUB)加靜脈尿路造影(IVP)檢查,對(duì)IVP不顯影的患者行泌尿系逆行造影檢查KUB陰性而IVP或泌尿系逆行造影可見充盈缺損。B超或CT檢查證實(shí)充盈缺損系結(jié)石所致。膀胱結(jié)石患者采用膀胱鏡檢查。血生化包括肝腎功能、電解質(zhì)及血尿酸檢查。所獲結(jié)石標(biāo)本均做成份
分析。
2) 治療方法:對(duì)12例腎臟伴單側(cè)輸尿管結(jié)石和2例膀胱尿酸結(jié)石患者均服用枸櫞酸氫鉀鈉顆粒劑(商品名:友來特,MADAUS AG德國(guó)馬博士大藥廠生產(chǎn))3 g,3次/d,服藥前采用該藥廠配備的pH試紙測(cè)定尿pH值,根據(jù)尿液pH值調(diào)節(jié)藥物劑量,使尿pH值在6.8左右。對(duì)1例雙輸尿管結(jié)石并急性無尿者置D-J管失敗后急診采取改良Folley
小切口取梗阻嚴(yán)重側(cè)結(jié)石后,待24 h尿量超過500mL后服用枸櫞酸氫鉀鈉顆粒劑。對(duì)1例左腎盂結(jié)石并腎積水、右腎多發(fā)性結(jié)石并腎功能不全患者(24h尿量450 mL)施行左腎盂切開取石后服用枸櫞酸
氫鉀鈉顆粒劑;對(duì)尿酸高于460 mmol/L的患者加服別嘌呤酸0.1 g,3次/d。要求患者多飲水,保持每天尿量達(dá)2 500 mL左右。服藥期間叮囑患者少食動(dòng)物內(nèi)臟等富含嘌呤的食物。
2 結(jié)果
收集排出大小結(jié)石共計(jì)21枚,全部進(jìn)行成份分析證實(shí)為尿酸結(jié)石。1例行左腎盂切開取石術(shù)患者術(shù)后血肌酐由396.0 mmol/ L降至140.5 mmol/L;加服枸櫞酸氫鉀鈉顆粒劑20 d,排出直徑為0.4cm大小結(jié)石2枚;8個(gè)月后復(fù)查B超未見結(jié)石。1例雙輸尿管結(jié)石并急性無尿患者急診術(shù)后服友來特(當(dāng)天尿量超過600 mL),1個(gè)月后排出0.5 cm大小結(jié)石1枚,腎功能恢復(fù)正常。3例左腎多發(fā)性結(jié)石服藥4個(gè)月結(jié)石縮小排出,結(jié)石直徑為0.2~0.5cm。1例腎盂輸尿管連接部處結(jié)石服藥5個(gè)月縮小排出,復(fù)查左腎積水消失。8例單側(cè)或者雙側(cè)腎多發(fā)性結(jié)石患者及2例膀胱結(jié)石患者治療3~8月(平均129 d)后復(fù)查B超均未見結(jié)石。治療期間均未發(fā)生心血管及堿化尿液等并發(fā)癥。腎結(jié)石溶解后在下行過程中出現(xiàn)絞痛2例,經(jīng)予以肛用雙氯酚酸鈉栓劑后緩解。隨訪1~42個(gè)月,治愈后的患者不定期使用堿化藥物均未見結(jié)石復(fù)發(fā)。
3 討論
尿路結(jié)石是泌尿外科占第一位的常見疾病,多見于成年男性,直接影響腎功能,危害很大。尿酸結(jié)石約占總發(fā)病率的13%,純尿酸結(jié)石是最常見的陰性結(jié)石。尿酸(2、6、8-三氧嘌呤)是嘌呤堿的氧化分解產(chǎn)物,在人體中無生理功能。一般情況下尿酸的每天產(chǎn)量為600~800 mg,同時(shí)有同樣數(shù)量的尿酸排出體外。尿液中的尿酸溶解度下降和過飽和化是尿酸結(jié)石形成的前提。導(dǎo)致尿酸溶解度下降的因素有尿液pH下降、尿酸量增加和尿量減少。至今為止尚未發(fā)現(xiàn)明確的尿酸結(jié)石形成的抑制劑[1]。尿酸結(jié)石的臨床表現(xiàn)無特異性。純尿酸結(jié)石在X線平片上不顯影,在造影片上表現(xiàn)為負(fù)影,若混
有草酸鈣、磷酸鈣等成分,則顯示出密度不均的結(jié)石影。B超可見高回聲區(qū)伴聲影。CT對(duì)尿酸結(jié)石的診斷很有幫助。在CT片上,尿酸結(jié)石的密度為300~400 Hu,遠(yuǎn)低于胱氨酸結(jié)石,但遠(yuǎn)高于血塊、腫瘤等病變。尿液呈持續(xù)性酸性,pH均低于6.0,絕大多數(shù)在5.5以下。尿沉渣檢查可見淡紅色的尿酸結(jié)晶,偶見這些結(jié)晶位于脫落的上皮細(xì)胞內(nèi)。血和24 h尿中尿酸含量可增高,但不能作為診斷的依
據(jù)。因此,尿酸結(jié)石的診斷必須具備3個(gè)條件;(1)KUB陰性;(2)尿路造影可見腎盂或者腎盞內(nèi)充盈缺損;(3)B超或CT證實(shí)此充盈缺損系結(jié)石所致。但要注意當(dāng)結(jié)石體積小,密度偏低,X線片質(zhì)量不
佳,腸道準(zhǔn)備欠佳時(shí),KUB難以發(fā)現(xiàn)結(jié)石,所以臨床上KUB實(shí)際陽性率在33 %左右[2]。尿酸結(jié)石結(jié)實(shí)無縫隙,造影劑不能到達(dá)結(jié)石內(nèi)部,故充盈缺損明確,與有蒂的腫瘤特別是腎盂癌充盈缺損不同。逆轉(zhuǎn)促發(fā)尿酸結(jié)石的形成因素是預(yù)防和治療尿酸結(jié)石的基礎(chǔ),而通過堿化尿液可以達(dá)到完全溶解是溶解結(jié)石的關(guān)鍵[3-4]。尿酸是一種弱有機(jī)酸,在pH為5.35時(shí)半數(shù)尿酸鹽呈非解離的尿酸形式,半數(shù)以單價(jià)尿酸鹽陰離子形式存在。當(dāng)尿液堿化時(shí),不易溶解的尿酸轉(zhuǎn)化成易溶解的尿酸鹽陰離子。當(dāng)尿pH接近7.0時(shí)不僅可以預(yù)防尿酸結(jié)石的形成,也可使已形成的尿酸結(jié)石發(fā)生溶解,減少富含核酸食物的攝入、抑制體內(nèi)尿酸生成和增加尿量則可加快結(jié)石溶解的速度。據(jù)測(cè)算,堿化效果好時(shí),純尿酸結(jié)石的溶解速度可達(dá)1 cm/月。尿酸結(jié)石一般不需要開放性手術(shù)。只有伴有尿路才需外科治療,因此保守治療往往列為首選,堿化尿液則是最有效的溶石方法。枸櫞酸氫鉀鈉顆粒劑可使尿酸變?yōu)榭扇苄缘哪蛩猁},減少尿液鈣離子濃度,增加尿枸櫞酸的排泄。能顯著提高輸尿管尿酸結(jié)石的排石成功率,縮短排石時(shí)間。作用機(jī)制可能與友來特對(duì)尿酸結(jié)石的溶解作用有關(guān)[5]。由于沒有碳酸氫鈉增加體內(nèi)鈉負(fù)荷等缺點(diǎn),還可預(yù)防含鈣結(jié)石的形成,故可作為堿化尿液的首選藥物。對(duì)于尿酸較高的患者加服別嘌呤醇能抑制黃嘌呤氧化酶,從而減少尿酸生成,還可減少體內(nèi)從頭合成的嘌呤核苷酸,從而間接地減少尿酸的生成量。一般認(rèn)為全身堿化溶石治療適宜于無梗阻的純尿酸結(jié)石或僅有部分梗阻尚無明顯積水、無尿路感染者;由于腎臟的分泌與重吸收在完全梗阻時(shí)仍在繼續(xù),可以達(dá)到局部堿化的目的,仍有可能使結(jié)石小、移動(dòng)后出現(xiàn)利尿,而后溶盡結(jié)石。本組1例雙腎結(jié)石合并少尿、肝功能不全和1例雙輸尿管結(jié)石伴無尿采用開放取一側(cè)結(jié)石對(duì)縮短肝腎綜合征的時(shí)間、促進(jìn)術(shù)后全身狀況的恢復(fù)有重要意義,保障后期
服用堿化尿液藥物的安全,事實(shí)證明是可取的,亦梗阻或混有其他成分而致溶石效果差的尿酸結(jié)石是對(duì)堿化尿液溶石治療的較好結(jié)合。溶石治療無痛苦、費(fèi)用低,同時(shí)可以溶解存在于腎實(shí)質(zhì)內(nèi)的微結(jié)石,可以預(yù)防尿酸性腎病的進(jìn)一步發(fā)展,避免手術(shù)給機(jī)體帶來的創(chuàng)傷。由于溶石治療階段相對(duì)較長(zhǎng),因此治療過程中要綜合考慮患者的全身情況和特殊情況,積極采取有效措施盡早解除梗阻以避免腎單位的繼續(xù)損害。結(jié)石消失后加強(qiáng)隨訪和預(yù)防措施,不定期使用堿化藥物還可以預(yù)防腎尿酸性結(jié)石的復(fù)發(fā)。
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