尿路結(jié)石
第一節(jié) 概論
一、尿液改變
1．★形成尿結(jié)石的物質(zhì)排出增加
尿液中鈣、草酸、尿酸排出量增加。
2．★尿PH值改變
在堿性尿中易形成磷酸鎂胺結(jié)石，在酸性尿中易形成尿酸或胱氨酸結(jié)石。
3．尿量減少：
4．尿中抑制晶體形成的物質(zhì)減少
5．尿路感染時(shí)尿基質(zhì)增加。
二、病理生理
★結(jié)石常停留在輸尿管的三個(gè)部位：
輸尿管的三個(gè)生理狹窄處
1．腎盂輸尿管交界處
2．輸尿管跨越髂血管處
3．輸尿管膀胱壁段
第二節(jié) 腎結(jié)石
臨床表現(xiàn)
主要癥狀是疼痛和血尿。其程度與結(jié)石部位、大小、活動(dòng)與否及有無損傷、感染、梗阻等有關(guān)。
1．疼痛
1)腎結(jié)石可引起腎區(qū)疼痛伴肋脊角叩擊痛。
2)腎盂內(nèi)大結(jié)石及腎盞結(jié)石可無明顯臨床癥狀，活動(dòng)后出現(xiàn)上腹或腰部鈍痛。
3)輸尿管結(jié)石可引起腎絞痛，常見于結(jié)石活動(dòng)并引起輸尿管梗阻的情況。典型的表現(xiàn)為：疼痛劇烈難忍，陣發(fā)性發(fā)作位于腰部或上腹部，并沿輸尿管行徑，放射至同側(cè)腹股溝還可累及同側(cè)睪丸或陰唇。
2．血尿
通常病人都有肉眼或鏡下血尿，鏡下血尿更為常見，有時(shí)活動(dòng)后鏡下血尿是上尿路結(jié)石的唯一臨床表現(xiàn)。
診斷
(1)B超
B超可作為診斷方法。
(2)X線檢查
目的是確定結(jié)石的存在、特點(diǎn)及解剖形態(tài)，確定是否需要治療，確定合適的治療方法。
①泌尿系平片能發(fā)現(xiàn)95%以上的結(jié)石。結(jié)石過小或鈣化程度不高，純的尿酸結(jié)石及基質(zhì)結(jié)石，則不顯示。
②排泄性尿路造影：可以評價(jià)結(jié)石所致的腎結(jié)構(gòu)和功能改變，有無引起結(jié)石的尿路異常如先天性畸形等。若有充盈缺損，則提示有X線透光的尿酸結(jié)石可能。
③逆行腎盂造影：在其他方法不能確定結(jié)石的部位或結(jié)石以下尿路系統(tǒng)病情不明時(shí)被采用；平掃CT：能發(fā)現(xiàn)以上檢查不能顯示的或較小的輸尿管中、下段結(jié)石，有助于鑒別不透光的結(jié)石、腫瘤、血凝塊等，以及了解有無腎畸形。這兩種手段很少用于初始診斷階段。另外，疑有甲狀旁腺功能亢進(jìn)時(shí)，應(yīng)作骨攝片。
治療
(一)病因治療
(二)保守治療
一般如結(jié)石<0．6cm，光滑，無尿路梗阻、無感染，純尿酸結(jié)石及胱氨酸結(jié)石，可先使用保守療法。直徑<0．4cm，光滑的結(jié)石，90％能自行排出?！?/span>
(三)★體外震波碎石(ESWL)
通過X線或B超對結(jié)石進(jìn)行定位，利用高能沖擊波聚焦后作用于結(jié)石，使結(jié)石粉碎的方法。
(1)適應(yīng)證
適用于腎、輸尿管上段結(jié)石，輸尿管下段結(jié)石治療的成功率比輸尿管鏡取石低。
(2)禁忌證
結(jié)石遠(yuǎn)端尿路梗阻、妊娠、出血性疾病、嚴(yán)重心腦血管病、安置心臟起搏器者、血肌酐≥265μmol/L、急性尿路感染、育齡婦女輸尿管下段結(jié)石等，胱氨酸、草酸鈣結(jié)石質(zhì)硬，不易粉碎，尤其是輸尿管內(nèi)結(jié)石嵌頓。
(四)開放手術(shù)
(1)手術(shù)指征
結(jié)石直徑大于1cm，經(jīng)非手術(shù)治療無效者。
★★雙側(cè)上尿路結(jié)石的處理原則：
①雙側(cè)輸尿管結(jié)石可同時(shí)取石或先處理梗阻嚴(yán)重的一側(cè)；
②一側(cè)腎結(jié)石對側(cè)輸尿管結(jié)石，先處理輸尿管結(jié)石；
③雙側(cè)腎結(jié)石，手術(shù)首先考慮保留腎的前提下，處理易手術(shù)、安全的一側(cè)；
④雙側(cè)結(jié)石或孤立腎結(jié)石致急性完全性梗阻無尿時(shí)，應(yīng)急癥手術(shù),不能耐受手術(shù),可試行輸尿管插管,通過結(jié)石后引流尿液,不能通過結(jié)石則改行經(jīng)皮腎造瘺。
第三節(jié) 膀胱結(jié)石
(一)臨床表現(xiàn)
典型癥狀為排尿突然中斷，疼痛放射至遠(yuǎn)端尿道及陰莖頭部，伴排尿困難和膀胱刺激癥狀。小兒常用手搓拉陰莖，跑跳或改變排尿姿勢后，能使疼痛緩解，繼續(xù)排尿。常有終末血尿。并發(fā)感染時(shí)，膀胱刺激癥狀加重，并有膿尿。若結(jié)石位于膀胱憩室內(nèi)，表現(xiàn)為尿路感染。
(二)治療
采用手術(shù)治療。
1．經(jīng)尿道膀胱鏡取石或碎石：適用于結(jié)石<2～3cm者。較大的結(jié)石需采用液電、超聲、激光或氣壓彈道碎石。
2．恥骨上膀胱切開取石術(shù)：適用于結(jié)石過大、過硬或膀胱憩室病變時(shí)。
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