摘要：中醫(yī)處方的整體功效不是方內(nèi)諸藥功效的簡單相加，有其特定的機制和規(guī)律。主要規(guī)律表現(xiàn)為：君臣佐使的結構規(guī)律，以“七情合和”為基礎的系統(tǒng)功能規(guī)律，隨機應變的化裁配伍規(guī)律，兼容藥理的現(xiàn)代配伍規(guī)律。隨著中醫(yī)藥走向現(xiàn)代化的進程，以傳統(tǒng)中醫(yī)中藥理論結合現(xiàn)代中藥藥理的配伍模式正被較多的臨床醫(yī)家采用。
關鍵詞：中醫(yī)學；處方；配伍：藥理
中醫(yī)處方與西藥的“聯(lián)合用藥”有著本質(zhì)的區(qū)別。西藥的聯(lián)合用藥在本質(zhì)上是一種線性的加和關系，在聯(lián)合使用中，每一種藥的藥性、藥理不發(fā)生改變，各藥的作用機制和過程是“各自”的，藥與藥之間不發(fā)生(甚至不允許)直接的相互作用，只是為避免單一用藥的片面性，而用兩種以上藥物的相互補充，使總的藥效更加全面。中醫(yī)臨床處方藥物配伍的目的則是設計和形成在方劑的整體水平所特有的整體功效，即方劑的系統(tǒng)質(zhì)。正如徐靈胎《醫(yī)學源流論》所說：“圣人為之制方，以調(diào)劑之，或用以專攻，或用以兼治，或以相輔者，或以相反者，或以相用者，或以相制者。故方之既成，能使藥各全其性，亦能使藥各失其性，操縱之法，有大權焉，此方之妙也?！狈絼┑恼w功效不是方內(nèi)諸藥功效的簡單相加，有其特定的機制和規(guī)律?，F(xiàn)代對于中藥藥理和疾病認識的不斷深入，現(xiàn)代藥理學、藥物分析化學、生物化學、分子生物學、免疫學等多學科對方劑的滲透，中醫(yī)臨床處方的藥物配伍不斷規(guī)范化、科學化，現(xiàn)就幾種常見的處方藥物配伍規(guī)律淺述如下。
1 君臣佐使規(guī)律
《內(nèi)經(jīng)?至真要大論》中說：“主病之謂君，佐君之謂臣，應臣之謂使?！奔匆跃?、臣、佐、使來說明方劑中藥物配伍的基本規(guī)律。大意是說君藥是針對主病主證起主要治療作用的藥物，臣藥是協(xié)助君藥發(fā)揮治療作用的藥物，佐藥是監(jiān)制君臣藥的藥物，使藥是起調(diào)和引經(jīng)作用的藥物。臨證處方必須主次分明，方中諸藥各盡其職，又須相互配合。如治療惡寒發(fā)熱，無汗而喘，脈浮緊的外感風寒表實證用麻黃湯，麻黃發(fā)汗解表以散風寒，開宣肺氣平喘咳，使外邪從汗而解，為君藥；桂枝發(fā)汗解肌，溫經(jīng)通陽，助麻黃發(fā)表散寒，又溫行經(jīng)脈治身痛為臣藥；杏仁宣降肺氣，既助麻黃宣肺平喘，又助麻桂發(fā)汗解表為佐藥；炙甘草調(diào)和諸藥，補中益氣，伍麻黃能使汗出而不傷正氣，又能伍麻杏加強止咳。如此主次有序，分工明確，各司其職，有條不紊。
2 系統(tǒng)功能規(guī)律
古時候的醫(yī)家雖然還不知道什么是系統(tǒng)方法和系統(tǒng)功能，但是在配伍組方中，已經(jīng)不自覺地運用了系統(tǒng)方法?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》指出：“藥有陰陽配合，子母兄弟，根葉花實，草石骨肉。有單行者，有相須者，有相使者，有相畏者，有相惡者，有相反者，有相殺者。凡此七情，合和觀之，當用相須相使者良，勿用相反相惡者。若有毒宜制，可用相畏相殺，不爾，勿合用也?！币罁?jù)單味藥的動態(tài)功能，針對病機的主次，構思出有主有從的，多味藥共同發(fā)揮作用的，具有整體聯(lián)系的中醫(yī)處方。概括起來，一首具有整體功能的處方其藥物之間包含幾個方面的聯(lián)系。
2．1 相輔相成
指兩種(部分)藥物相互配合，相互輔助，相得益彰，使藥物的治療作用充分顯現(xiàn)出來，為是確保處方有效的基本配伍目的。它既包括藥物七情合和的同類相須、異類相使配伍。
2．1．1 同類相須 指性能功效相類似的藥物配合運用，通過藥物之間在某些方面特殊的協(xié)同作用而增強療效。這種協(xié)同作用一方面緣于各藥物效能的相加，另一方面是利用藥物的不同特點而加強療效。如麻黃與桂枝相配發(fā)汗散寒解表、乳香與沒藥相配活血行氣止痛、干姜與細辛配伍溫肺化飲。
2．1．2 異類相使 指主要功效雖異但作用環(huán)節(jié)關聯(lián)的藥物配合應用，其中以一種(類)藥為主，另一種(類)藥為輔，通過輔藥對主藥的協(xié)同作用而提高療效，或產(chǎn)生新的功效。根據(jù)配伍增效的機制不同，又有不同的形式。
將性能功效方面有某些共性的藥物配伍同用，借其共性以協(xié)同增效，并利用輔藥之個性特長而增強主藥的治療效果。如燥濕化痰的半夏與行氣化痰的陳皮合用，能增強燥濕化痰之功效；補氣利水的黃芪與利水健脾的茯苓相配，茯苓提高黃芪補氣利水的功效；清熱瀉火、燥濕解毒的黃芩、黃連為主配伍導熱下行、“釜底抽薪”的大黃，“以泄代清”加強瀉火解毒的功效。
根據(jù)陰陽氣血以及臟腑相關的理論，利用藥物作用上的溝通互補，將主要功效不同的藥物配伍同用以增強療效。如金水并調(diào)、水火互濟、肝腎并補、脾肺同建、脾腎雙溫等；以補血的當歸配伍補氣的黃芪，有助于加強補血功效；參苓白術散以人參、白術、茯苓、薏苡仁等健脾治療脾虛濕停，伍一味桔梗開宣肺氣，載藥上行以達上焦而益肺治療肺虛咳喘。
2．2 相制相成
指兩種(類)藥物相互配合，一種(類)藥物發(fā)揮主要治療作用，另一(類)藥物用以消除或減低其毒性，或緩和其峻烈，或調(diào)矯其偏性，盡可能減少藥物不良反應，確保用藥安全。如麻黃湯配伍炙甘草，緩麻桂相合之峻，以防過汗傷正；十棗湯中考慮甘遂、大戟、芫花皆有毒性且峻烈，易傷正氣，故用十棗送服，一則制其毒，再則益氣護胃，使下不傷正。另外，為避免因過用寒涼傷陽、溫熱傷陰、滋補滯氣、攻伐傷正等，常常通過藥性或功效相反藥物的配伍來緩解或消除藥物的偏性，以使方藥獲得最佳的效用，如四君子湯加陳皮組成異功散以治療小兒消化不良屬脾虛氣滯者；黃土湯中用黃芩不僅止血，且佐附子、白術溫熱之性，以免動血。有時相輔相成與相制相成同時存在，如小半夏湯生姜既解除半夏之毒，又助半夏降逆止嘔；真武湯中用芍藥，既監(jiān)制附子、生姜辛熱傷陰之弊，又酸甘柔肝緩急以止腹痛。
2．3 相反相成
指兩種(類)屬性、功用或作用趨向相反的藥物相互依賴、相互促進的配伍方法。相反相成配伍，并不是一般意義上的寒熱并用、補瀉并用、升降并用、散收并用。如半夏瀉心湯辛開苦降、寒熱并用、補瀉兼顧，乃是為寒熱互結，升降失常，虛實夾雜，胃氣不和而設，寒熱平調(diào)，與反佐無關。相反相成的配伍主要適用于以下兩種情況：一是在病邪方盛的情況下，為防病勢拒藥，在方中酌配與病氣相從的藥物，誘病受藥，消除格拒，以保證君藥治療的作用正常發(fā)揮。例如白通湯中配伍成寒苦潤的童便和豬膽汁引陽入陰，使熱藥不被寒邪所拒，以利附子、干姜發(fā)揮回陽救逆作用。二是為達到某一治療目的，在方中配伍與君臣藥作用趨勢相反，而在治療中起相成作用的藥物。例如于補中益氣湯中酌配枳實，以降佐升，以利清陽之氣上達。
2．4 引經(jīng)報使
指利用藥物歸經(jīng)的特性，針對主治證候的病位，配伍適當?shù)囊?jīng)報使藥物，以引導其他藥物直達病所，使藥力選擇性發(fā)揮作用以加強療效。如在治療肝膽疾病的處方中配伍柴胡為引，在治療上部病變的處方中配伍桔梗以載藥上行，在治療下部病變的處方中配伍牛膝以引藥下行等。
3 隨機應變規(guī)律
與西醫(yī)診療追求規(guī)范化的模式醫(yī)學不同，傳統(tǒng)中醫(yī)學是實現(xiàn)對診療個體化的隨機醫(yī)學模式，中醫(yī)的方劑不同于西醫(yī)的協(xié)定處方。后者具有嚴格的內(nèi)容、形式和量的規(guī)定性，而前者具有極大的靈活性，集中表現(xiàn)在隨病機變化而調(diào)節(jié)組方思維的內(nèi)容、方法和思路發(fā)展。主要表現(xiàn)在治病過程中不是固守一首方劑，而是在前次治療的基礎上，謹察病機的變化，如前方病方不對證，則調(diào)節(jié)組方思維，努力尋找最佳方劑；如前方病方對證，則根據(jù)病情發(fā)展變化，如輕重緩急、邪正盛衰、兼證不同等予以靈活化裁。常見的化裁方式一是進行藥物的加減，既可在君臣藥不變的情況下，隨著次要癥狀或兼證的不同，增減其次要藥物，以適應病情的需要，也可在主證有變時，主要藥物配伍變化，直接影響該方的主要作用。前者如桂枝湯治風寒表虛證，兼喘則加厚樸、杏仁組成桂枝加厚樸杏子湯；若桂枝湯誤用下法，兼見脈促胸滿，則應減去涼性酸收的芍藥成桂枝去芍藥湯等等。后者如麻黃湯是發(fā)汗解表，宣肺平喘的辛溫解表劑，變桂枝為石膏組成麻杏石甘湯則戒辛涼宣泄，清肺平喘的辛涼之劑。二是根據(jù)病情需要，將方中的藥量進行增減，致使方藥主次關系與功效、主治隨之發(fā)生變化。如小承氣湯與厚樸三物湯均由大黃、厚樸、枳實，只因劑量關系不同，前者瀉熱通便治熱結便秘，后者行氣通便治氣滯便秘。
4 兼容藥理規(guī)律
傳統(tǒng)中藥學是用人體的眼耳鼻舌身的直接功能――望聞嗅嘗摸來鑒定其物種，這在很多情況下難于表述藥物本身的性質(zhì)，更難于精確表述藥物的微觀狀況?，F(xiàn)代中藥學現(xiàn)代化的步伐在一定程度上探求了中藥的藥理。于是出現(xiàn)了參照、兼容中藥現(xiàn)代藥理的藥物配伍方式。
4．1 以辨證組方為主 配伍具有現(xiàn)代藥理作用的中藥
如葶藶子一味，過去一般認為其苦泄之力較峻烈，只宜于實證，對肺虛喘促、脾虛腫滿等證則非所宜，但近年藥理研究發(fā)現(xiàn)，葶藶子具有強心苷樣作用，臨床上單用研末服或配伍附子、黃芪等溫陽益氣扶正的藥物，用治肺心病、心力衰竭、小便不利、面目浮腫喘滿，取得較好的療效。
4．2 將中藥按藥理作用機理配伍組方
如治療慢性遷移型肝炎或慢性活動型肝炎，谷丙轉(zhuǎn)氨酶長期增高者，杭州名醫(yī)余尚德根據(jù)黃芪、白術、茯苓能抑制乙肝表現(xiàn)抗原，茯苓促進抗體生成，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，增加適應力，并可影響肝細胞及乙肝病毒；貫眾、七葉一枝花、地耳草有抑制乙肝表現(xiàn)抗原的作用；丹參活血化瘀，改善微循環(huán)，促進肝細胞恢復的機理，并加忍冬藤、半枝蓮共同組成通陽解毒湯進行治療。常用加減方法為：降酶可用野葡萄根、水楊梅根、葡伏堇；球蛋白高加衛(wèi)茅、龍葵。這是臨床逐步探索運用的一種藥物配伍模式。
4．3 在按藥理配伍組方的基礎上結合中醫(yī)辨證
如治療單純性腸梗阻的復方大承氣湯，在傳統(tǒng)的大承氣湯的基礎上加萊菔子、桃仁、赤芍三味，增強了降氣通下的作用，有利于積滯下行，而且又有活血之功，可以改善腸管的血液循環(huán)，有利于炎癥的消散，防止局部因血行不暢可能引起的組織壞死，所以對于急性腸梗阻氣脹較重并兼有瘀血癥狀者，有較好的療效。
以上探討了中醫(yī)處方藥物配伍的四種主要規(guī)律，君臣佐使、系統(tǒng)功能規(guī)律是中醫(yī)處方產(chǎn)生出整體功效的基礎；隨機應變是中醫(yī)區(qū)別于西醫(yī)診療追求規(guī)范化的模式醫(yī)學，實現(xiàn)對診療個體化的隨機醫(yī)學模式的加減化裁規(guī)律，隨著中醫(yī)藥現(xiàn)代化的進展，以傳統(tǒng)中醫(yī)中藥理論結合現(xiàn)代中藥藥理的配伍模式，以其科學、規(guī)范逐步為臨床醫(yī)家青睞采用。
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