茯苓四逆湯出自仲景《傷寒論》，由茯苓、人參、附子、干姜、甘草五味藥組成。五味配合，既可回陽救逆，又能培土補(bǔ)虛
此方主治，仲景僅提出汗、下后“煩躁”一證，而分析其內(nèi)容，確包括了四逆湯、四逆加人參湯、干姜附子湯三個(gè)方劑的藥物。四逆湯具有回陽救逆的功能，主治少陰病厥逆，惡寒踡臥，下利清谷，腹疼吐利，脈沉等證，乃陽虛陰盛陽亡之證，故急以姜、附回陽。此方比四逆湯多茯苓、人參二味，茯苓能補(bǔ)脾滲水利濕，人參補(bǔ)益氣血。四逆湯純?yōu)榛仃?，本方兼以固正矣。干姜附子湯治療汗、下之后，“晝?nèi)諢┰瓴坏妹?，夜而安靜，不嘔不渴，脈沉微”之證，乃汗、下后陽虛陰盛，勢急而病輕，故僅用姜、附二味，不用甘草，扶陽以抑陰。茯苓四逆證，雖亦發(fā)于汗、下之后，但陽虛而正亦虛，勢緩病重，故用大劑復(fù)方，扶陽以補(bǔ)正。四逆加人參湯比茯苓四逆僅少茯苓一味，主治“惡寒脈微而復(fù)利，利止，亡血也”之證，此為陽亡正亦虛，故加人參以固正。陽虛者，由于寒盛；正虛者，源于脾弱。寒則多為水邪克火，脾弱多為水濕不化，故茯苓四逆以茯苓為君，伐水補(bǔ)脾而利濕。其力較以上三方為緩，而具有三方之總合作用，并有利水去濕之功，臨床運(yùn)用范圍較上三方為廣?，F(xiàn)將個(gè)人運(yùn)用本方的點(diǎn)滴經(jīng)驗(yàn)作一簡介，僅供同道參考。謬誤之處，希加指正
1.陽亡正虛煩躁案:
故友段××，素體衰弱，形體消瘦，患病年余，久治不愈。證見兩目欲脫，煩躁欲死，以頭沖墻，高聲呼煩。家屬訴:初起微煩頭疼，屢經(jīng)診治，因其煩躁，均用寒涼清熱之劑，多劑無效，病反增劇。面色青黑，精神極憊，氣喘不足以息，急汗如油而涼，四肢厥逆，脈沉細(xì)欲絕。擬方如下:
茯苓一兩 高麗參一兩 炮附子一兩 炮干姜一兩 甘草一兩 急煎服之。
服后，煩躁自止，后減其量，繼服十余劑而愈。
按:煩躁證，病因頗多，治法各異，有邪在表而煩躁者，治宜清熱解表；有邪在里而煩躁者，治宜苦寒清下；此例煩躁，年高體弱，正氣素虧，真陽衰敗，加之久病誤服寒涼瀉下，伐其腎陽，敗其脾胃，正虛陽亡，則大汗出；汗出多則不僅亡陽，亦亡其陰，陰陽不相順接，則四肢厥逆；真陽欲絕，無陽鼓血脈運(yùn)行，脾胃衰敗，不能生血，則脈細(xì)欲絕
蓋神發(fā)于陽而根于陰，陰精者，神之宅也。故陽氣升，陰精不足以濟(jì)上陽之亢則煩；陰氣降，陰虛無陽以濟(jì)之，陽根欲脫，則躁。本例微陽飛走，本根欲斷，故生煩躁。仲景說:“發(fā)汗若下之，病仍不解，煩躁者，茯苓四逆湯主之?！惫视么朔剑仃柟陶?。陽壯正復(fù)，腠理固密，其汗自止。用此方而不用四逆者，以四逆為回陽抑陰之劑，無補(bǔ)虛之功。不用四逆加人參湯者，以兼有煩躁欲死之證，故以茯苓為君，補(bǔ)脾以止煩?？炙庉p不能挽垂絕之陽，故以大劑，頻頻飲之，療效頗速。
2.發(fā)熱不愈正虛亡陽案:
患者李××，女，35歲，農(nóng)民，于1955年診治
患者素陽不足，外戚寒邪，發(fā)熱惡寒，寒多熱少，入夜尤甚，常增被而不暖。初用辛涼解表，繼用苦寒泄下，以致病重，臥床不起已三月矣。現(xiàn)證:面色白無華，精神恍惚，形體消瘦，涼汗大出，面頰溝汗?jié)M下流，語聲低微，氣息奄奄，四肢厥逆，六脈欲絕，擬方
茯苓一兩 炮附子五錢 潞黨參五錢 干姜五錢 甘草五錢
上方二日內(nèi)連服七劑，汗止足溫，六脈來復(fù)，繼服20余劑而愈
按:外感之病，本應(yīng)解表。但素體陽虛外感風(fēng)寒的患者，辛涼解散、苦寒瀉下均不宜用。若誤用之，則伐其脾胃、敗其腎陽，必至陰陽俱亡、精神離散，變成壞證。李××之證，前醫(yī)愈治愈重的原因，即在于此。此時(shí)，急宜溫腎中之陽，培土固正，燥脾去濕而溫中，庶可挽回。服后果獲良效
3.三陰瘧疾案:
患者馬××，82歲，住城關(guān)旭光社，于1956 年診治
久患瘧疾，觸邪而發(fā)，六脈沉弦，寒熱往來，發(fā)作有時(shí)。發(fā)則高熱譫語，胸滿悶而疼，曾用大柴胡治療，服后下利虛脫，急請搶救。證見:虛脫，倒臥于地，面色脫落，下利黑屎滿身，牙關(guān)緊急，不能言語，僅有微息，六脈沉微欲絕，四肢厥逆。擬方:
茯苓一兩 炮附子八錢 炮干姜五錢 人參五錢 甘草五錢 急煎服之
一劑瀉止足溫，能言氣壯，六脈來復(fù)，繼服三劑，其瘧亦隨之而愈
按《內(nèi)經(jīng)》說:“邪之所湊，其氣必虛”；“真氣內(nèi)守，病安從來”。此高齡患瘧，感邪即發(fā)，標(biāo)為熱象，本為內(nèi)虛，誤服瀉下，以伐其正，腎中真陽飛走，脾敗下利，正虛陽亡，則厥逆脈絕，已現(xiàn)虛脫之象。此方壯腎陽、補(bǔ)脾胃，陽氣來復(fù)，正氣杜盛，正復(fù)而邪自去，故瘧亦隨之而愈
4.虛寒眼疾案:
目者:五臟六腑之精上注，神氣游行而出入也。黃元御說:“竅開而光露，是以無微而不燭，一有微陰不降，則霧露暖空，神氣障蔽，陽陷而光損矣?！蔽魰r(shí)，吾閱黃元御著《黃氏醫(yī)書八種》，至創(chuàng)用烏肝湯(即茯苓四逆湯加白芍、桂枝、首烏)治療眼疾，即合書不觀，以為眼疾全為陽熱之證，而無虛寒之理也。后治眼疾，一遇虛寒證，多治不愈。又細(xì)閱黃氏方書，細(xì)審其理，才知前者之非。自此以后，治療眼疾，若辨證為虛寒者，每用茯苓四逆湯加減治之，療效確為滿意，茲舉一例于下:
患者姬××，女，45歲，鄧縣西關(guān)茶園經(jīng)理，于1964年7月診
主訴:乳子年余，月經(jīng)淋瀝不斷，經(jīng)量過多。繼發(fā)眼疾，目昏，視物不清，劇烈疼痛，特來診治:
眼目紅腫，內(nèi)有白翳，其淚滿眼，睜目則下流，劇烈疼痛，頭暈?zāi)垦?，面色青黑，舌白多津，精神委靡，肢?jié)困疼，腰疼如折，腹疼如膠，四肢欠溫，六脈沉弦
經(jīng)血過多，淋瀝不斷，經(jīng)血下注，血不充目而致病。脾統(tǒng)血而肝藏血，木氣不達(dá)，脾虛失統(tǒng)，則經(jīng)血陷流；陽虛不能溫運(yùn)四肢則厥逆；腰為腎之府，腎寒失溫則腰疼；眼目紅腫，內(nèi)有白翳，睜眼即流水，此為陽虛不能溫陽化氣，證屬虛寒，宜溫腎陽、補(bǔ)脾胃、疏肝木、止血補(bǔ)榮。處方:
茯苓一兩 桂枝五錢 炮附子五錢 干姜五錢 首烏五錢 白芍五錢 甘草五錢 黨參五錢
服藥二劑，痛止，月經(jīng)恢復(fù)正常，改服苓桂術(shù)甘湯加白芍、首烏、丹皮，四劑翳消病愈。
5。癲狂案
患者李××，女，41歲，于1961年7月診治
因和愛人爭吵而發(fā)病，初起喧擾不寧，躁狂打罵，動(dòng)而多怒，罵詈日夜不休，經(jīng)醫(yī)用大劑大黃、芒硝瀉下，轉(zhuǎn)為沉默癡呆，舌白多津，語無倫次，心悸易驚，頭疼失眠，時(shí)喜時(shí)悲，四肢厥冷，六脈沉微。處方:
云苓一兩 黨參五錢 炮附子五錢 干姜五錢 甘草四錢 牡蠣一兩 龍骨五錢
服三劑后，神志清醒，頭疼止，四肢溫，改用苓桂龍甘湯加龍骨、牡蠣，服十余劑而愈.
按:癲狂之病，多屬實(shí)熱之證，病機(jī)多為氣郁痰火，治療多以鎮(zhèn)心安神、滌痰清熱、解郁散結(jié)等法。本例因多服寒涼瀉下，敗其陽氣，陷其正氣，病由陽轉(zhuǎn)陰，雖有神志之變，而虛寒之證已經(jīng)出現(xiàn)，就不可再用苦寒瀉下?！峨y經(jīng)〃二十難》說:“重陰者癲……”本例因正不足而無力降濁，以致濁陰填塞于上而發(fā)病，故用溫腎培土、助陽扶正，加以降濁而鎮(zhèn)驚歛神。其次，長期癲狂，又經(jīng)寒涼瀉下，真陽已敗，水邪痰飲伏留，是所難免的。故以茯苓滲濕利水，水邪去盡，神志自清。
6.虛寒瀉泄案:
患者李××，女，22歲，現(xiàn)于榆林衛(wèi)生所工作，于1963年診治
久有下利史，經(jīng)常腹疼腸鳴，大便日四五次，狀若清谷而少臭，食后腹脹，經(jīng)常少腹發(fā)涼疼痛，腰疼如折，面色青黑，精神極憊，舌白多津，眼瞼經(jīng)常浮腫如臥蠶狀，四肢常厥冷，身有微熱，反欲增衣，月經(jīng)淋瀝，白帶多，六脈沉細(xì)。處方:
云苓一兩 炮附片七錢 干姜五錢 甘草四錢 赤石脂一兩 肉桂三錢 砂仁三錢 連服二十余劑而愈
按:此病由于久瀉，傷及腎陽，脾濕下陷。腎陽衰敗，則四肢常冷；陽不足而不能腐熟水谷，則下利淡薄無臭，狀若清谷；水濕內(nèi)停，陽不化氣而出現(xiàn)浮腫；虛陽外脫，故有微熱，而反近衣；正弱不能固，則經(jīng)血淋瀝；濕邪郁滯，而為白帶。初用四逆湯以溫陽抑陰，服后即愈，停藥又發(fā)，此正氣虛極，故改用茯苓四逆，大補(bǔ)元陽，兼固正氣。因其腸滑下利不止，故加赤石脂以固澀，肉桂、砂仁以燥脾建胃而壯陽
體會(huì)
1.茯苓四逆湯，溫腎而燥濕，補(bǔ)虛而回陽，凡眼疾、下利、瘧疾等病，只要具有四肢厥逆、脈沉微欲絕或浮弦、面青黑無華、舌白多津等腎寒、脾濕、正虛、陽弱證候者均可用茯苓四逆，溫腎而燥濕，補(bǔ)陽而固正
2.病有輕重之不同，證有緩急之別，故在用藥上也必須靈活加減，方能切中病機(jī)。如陽亡正虛煩躁之證，可重用人參以固正、茯苓以去煩；陽亡正虛的虛脫證，可重用附子、人參以溫陽固正；久利不止，虛寒滑脫，可加赤石脂以固澀；癲狂后期，病轉(zhuǎn)虛寒，可加龍骨、牡蠣以潛陽歛神；虛寒眼疾，血不充目，可加芍藥、首烏以補(bǔ)血疏肝；
若外感 久不愈，陽弱正虛，可加桂枝、柴胡以疏利去邪等。
3.吾平生喜用溫劑，尤常用附子、干姜二藥，對某些重證，每能應(yīng)手取效。附子辛溫，通行十二經(jīng)，《神農(nóng)本草經(jīng)》列附子為下品；干姜燥烈，最易耗傷津液。但若用于寒證，切中病機(jī)，病雖危急，每收立竿見影之效。若辨證不明陰陽表里、虛實(shí)寒熱，冷熱以熱，當(dāng)然就不可避免的要發(fā)生副作用。
上舉案中，附子用至一兩，用量確為較大。臨床具體運(yùn)用時(shí)，須針對證情，斟酌增減；附子并須久煎為宜。
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