去之有法，增之有度——感冒咳嗽之半夏厚樸去茯苓加桔梗杷葉陳皮湯方證案(馮世綸教授經(jīng)方醫(yī)案心解006)
馮世綸教授醫(yī)案
陶有強解析
謝某，女，43歲 初診日期：2010年1月15日
患者1周前外感后，出現(xiàn)頭微痛，咽癢，咳嗽，未予重視，近日咳嗽逐漸加重，前來診治?？滔掳Y見：咳嗽，痰多，見風易咳，咳嗽時頭前額痛，身熱，汗出，怕風，納可，二便調(diào)。舌淡苔薄白，脈弦細，右寸浮。
處方：清半夏30厚樸10杏仁10桂枝10蘇子10桔梗10白芍10炙甘草6炙枇杷葉10 陳皮30生姜15。7劑，水煎服，日1劑。
二診：2010年1月22日。
患者訴咳嗽減，室內(nèi)無咳，外出咳明顯，頭痛已，口干，身熱，汗出，惡風，納可，苔白潤，脈細。上方加生石膏45。7劑，水煎服，日1劑。
結(jié)果：咳嗽減，身熱減，汗少，惡風減，口干減，后來停藥，咳嗽自已。
分析：患者外感初起，未予重視，遷延一周，咳嗽加劇。
頭痛、身熱、汗出、惡風，脈浮為太陽表虛見癥；咳嗽、痰多、舌淡苔薄白、脈弦細為里虛痰飲，飲阻氣逆；見風易咳乃外邪引動里飲表現(xiàn)，或為痰飲兼夾表邪未解。
辨六經(jīng)為太陽太陰合病，治當兩解，解表宜桂枝湯，和里宜半夏厚樸湯，兩方相合，據(jù)證去茯苓，加桔梗、杷葉、杏仁、陳皮諸味，以助降逆化痰，利咽止咳。二診時諸癥有減，而現(xiàn)化熱跡象，口干、身熱，加石膏45g，以清里熱。續(xù)服藥一周，癥去大半，停藥后咳嗽自已。
有兩點須加說明：《傷寒論》第18條“喘家，作桂枝湯，加厚樸杏子，佳。”第43條“太陽病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚樸杏子湯主之。”似與本證相投，細辨之，厚樸、杏子具有下逆氣、化痰濕之功，但于本例證候痰多飲重、咳逆久甚，尤顯不足。
還有一點是馮老在處方時去掉了“茯苓”，《金匱要略·水氣病篇》“然諸病此者，渴而下利，小便數(shù)者，皆不可發(fā)汗?！笔救私蛱撜?，不可以發(fā)其汗，再傷津液。本例自汗出久，同時表邪入里化熱傷津，若再予滲利，勢必津液更虛，故去茯苓。可見，馮老辨證精細入微，我們在臨證中常常是注意不到這么細致的。
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