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久咳常見(jiàn)太陽(yáng)太陰合病

案 例

張某，女，54歲。2010年4月6日初診。

咳嗽1月余，呈陣發(fā)性嗆咳，晚上較甚，咳時(shí)遺尿，有痰不利。伴見(jiàn)頭痛，流清涕，講話有鼻音，咽癢，惡風(fēng)，虛汗出，大便干。舌苔白，脈細(xì)弦。辨六經(jīng)屬太陽(yáng)、太陰合病，辨方證屬桂枝加厚樸杏子湯合半夏厚樸湯加桔梗、炙枇杷葉證。處方：桂枝10克，白芍10克，炙甘草6克，清半夏15克，厚樸10克，炒蘇子10克，茯苓12克，桔梗10克，炒杏仁10克，炙枇杷葉10克，生姜15克，大棗4枚。7劑，水煎服。

2010年4月13日二診：咳嗽明顯減輕，鼻竅清利，頭痛已，畏風(fēng)、汗出不明顯，大便如常，仍有咽癢。舌苔白，脈細(xì)弦。辨六經(jīng)屬太陰病，辨方證屬半夏厚樸湯加桔梗、杏仁、炙枇杷葉、訶子、炙甘草證。處方：清半夏15克，厚樸10克，炒蘇子10克，茯苓12克，桔梗10克，炒杏仁10克，炙枇杷葉10克，訶子6克，炙甘草6克，生姜15克。7劑，水煎服。

藥后咽癢、咳嗽止，痊愈。

體 會(huì)

咳嗽為常見(jiàn)“小疾”，但久咳不已，每每影響患者的工作、休息，也迫使醫(yī)者發(fā)出“咳嗽難醫(yī)”之感慨。時(shí)方治咳，多從辨別外感、內(nèi)傷入手，注重治痰為其特點(diǎn)；經(jīng)方治咳，多從辨別陰陽(yáng)、六經(jīng)入手，注重治飲為其特點(diǎn)。

關(guān)于半夏厚樸湯方證

半夏厚樸湯方證見(jiàn)于《金匱要略·婦人雜病脈證并治第二十二》第5條：“婦人咽中如有炙臠，半夏厚樸湯主之。”本方證敘述極其簡(jiǎn)短，后世據(jù)此將本方列為治療痰氣郁結(jié)所致梅核氣的專(zhuān)方。但臨證所見(jiàn)，梅核氣屬寒痰、濕痰郁結(jié)者少，屬熱痰、燥痰郁結(jié)者多，故溫燥之半夏厚樸湯方往往少可用之處?！逗Ｋ≈v傷寒雜病論》中指出：“本證當(dāng)參《千金》所述：咽喉中如有烤肉阻結(jié)，吐之不出，咽之不下，心下堅(jiān)滿不快，胸腹脹滿不舒，究其病因，當(dāng)為氣結(jié)、痰飲兩種因素造成。”而馮世綸臨證，每每用本方治療咳嗽，恒有良效。筆者苦思不解，難道如此多的咳嗽患者都是“氣結(jié)”、“痰飲”所致？一日診畢，向馮世綸請(qǐng)教。馮世綸笑答：“我以前也認(rèn)為是氣結(jié)、痰飲，近幾年在臨證中重新認(rèn)識(shí)本方，發(fā)現(xiàn)蘇葉、生姜實(shí)有解表之功，本方實(shí)為治療外邪里飲之方，試用于治療外邪里飲咳嗽，收到很好療效。至于為什么門(mén)診咳嗽患者多見(jiàn)這一方證，是因?yàn)閬?lái)診者多已雜藥亂投，或被前醫(yī)誤治，而所用之藥多為寒涼清解，傷及太陰所致。”如外邪不顯，馮世綸每以炒蘇子取代蘇葉。

讀日本人所著《類(lèi)聚方廣義》時(shí)，在本方條下見(jiàn)有“加桔梗尤佳”，“且用蘇子，其功勝于蘇葉”等論述，可合參。

關(guān)于桂枝加厚樸杏子湯方證

桂枝加厚樸杏子湯方證見(jiàn)于《傷寒論》第18條“喘家，作桂枝加厚樸杏子佳”和第43條“太陽(yáng)病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚樸杏子湯主之”。對(duì)于咳嗽，通常認(rèn)為由于肺氣宣肅失常引起，治療上，麻黃宣肺、杏仁降肺已成慣用組合，而桂枝配杏仁往往不被臨床家重視。馮世綸在《解讀張仲景醫(yī)學(xué)》一書(shū)中指出：“咳喘患者不論新久，不論是慢性氣管炎、咽喉炎，還是感冒等病，如排除熱實(shí)證，再審有本方證則可用之。”臨證見(jiàn)馮世綸治療咳嗽，有汗出者而無(wú)明顯熱象者，常選本方治療。如有里飲，多合用半夏厚樸湯。

對(duì)本案辨證論治的梳理

　　咽癢、陣發(fā)性嗆咳，醫(yī)者每多用祛風(fēng)止癢、宣肺止咳方藥；有痰不利，多加化痰利咽之品；咳時(shí)遺尿，多加補(bǔ)腎固澀之品；鼻竅不利，鼻流清涕，多加祛風(fēng)通竅之品；虛汗、惡風(fēng)，多加固表斂汗之品……如此組方，可成一大方，面面俱到，似也頗能符合治病的理法方藥。馮世綸指出，治病重在方證對(duì)應(yīng)，而不是隨癥用藥。本案惡風(fēng)、虛汗出，結(jié)合頭痛、鼻竅不利，為太陽(yáng)病桂枝湯證，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，汗出自止，絕不可見(jiàn)汗止汗。桂枝湯證見(jiàn)咳嗽為主癥者，即桂枝加厚樸杏子湯證。而咳嗽較久，雜藥亂投，舌苔白，脈細(xì)弦，考慮有里飲存在，故合用治太陰病之半夏厚樸湯。二方合用，太陽(yáng)、太陰同治，7劑即取得顯效。二診見(jiàn)太陽(yáng)病已解，惟余太陰，轉(zhuǎn)方獨(dú)治太陰而愈。至于桔梗利咽，炙枇杷葉止咳，訶子斂肺，皆為隨癥加減之例。