2011-10-31 11:55:11| 分類： 默認(rèn)分類 | 標(biāo)簽： |字號大中小 訂閱
| 診斷現(xiàn)場 吳某，男49歲，2006年4月28日就診。 咽喉及牙齦紅腫疼痛斷續(xù)發(fā)作4年多，此次加重一月余。 因口腔痛，咽部周圍白斑疼痛，輸液服藥無效，3月26日漸至吞咽唾液時痛至汗流，因多日不能進食致體力不支，送某省級醫(yī)院，查無明確答復(fù)，治療無效，于4月18日自行轉(zhuǎn)回某市級醫(yī)院住院。細(xì)菌培養(yǎng)，明確為真菌感染，經(jīng)輸頭孢唑啉等好轉(zhuǎn)，但停藥兩天即全面復(fù)發(fā)。不得已，轉(zhuǎn)求中醫(yī)治療。 刻診：病人行走需人攙扶，因畏痛而不能說話，重病容，虛弱態(tài)。 上腭至咽喉泛發(fā)紅腫，其間散發(fā)膿點、潰瘍，張口受限。 脈左三部遲細(xì)，舌質(zhì)黯舌體厚大，舌面滿布雪花狀苔。 辨證論治 學(xué)生甲：這位病人輾轉(zhuǎn)就診于幾所綜合性大醫(yī)院，致病菌明確，但就是沒有療效。而似這類火熱毒勢明顯之證，中醫(yī)一瀉也許就能見效。 老師：我當(dāng)時也這么想，后來才發(fā)現(xiàn)錯了。 孫思邈說“世有愚者，讀書三年，便謂天下無病可治；及治病三年乃知天下無方可用”，在這位病人治療的過程中，我算是真正感悟到了“藥王”所指責(zé)的“愚者”，其實是包括了我們在內(nèi)的一些把疾病看得太簡單了的醫(yī)生。正如這位同學(xué)說的，診完后我也認(rèn)為很簡單，當(dāng)即以復(fù)發(fā)性口瘡的診斷，以我貫用的清胃瀉熱解毒法為治，疏方： 射干20g 生地15g 馬勃10g 天冬10g 兒茶10g 肉桂6g 麥冬10g 茵陳20g 黃芩10g 甘草10g 枇杷葉12g 石斛10g 蟾皮10g 黃連10g 2劑 4月30日二診，上方服后紅痛似有減輕，乃認(rèn)為方藥對路只是藥力不夠，原方再用6劑。 5月8日三診。癥狀并未如所料之速度減輕，仍因疼痛進食困難，發(fā)音受限。家屬十分焦慮，連連追問能否治療。這時我才認(rèn)識到并非想像那么簡單，開始懷疑是否辨證有誤。通過仔細(xì)詢問，得知前陰與口腔同時發(fā)生潰瘍，只是輸液后減輕，又怕分散了醫(yī)生對口腔痛的注意力，故一直未作為病情陳述。我看過陰莖龜頭明顯水腫后恍然大悟，這不是《金匱要略》所謂“蝕于喉為惑，蝕于陰為狐”之狐惑病嗎？ 乃改投升麻鱉甲湯加味： 升麻15g、川椒10 g、鱉甲20g、生地15g、茵陳20g、雄黃2 g（沖服）、玄參10g、兒茶10 g、蜈蚣1條、甘草10 g、當(dāng)歸10 g。 3劑 5月15日四診，口腔紅腫及潰瘍明顯減退，疼痛大減，能隨意進食軟流食品，龜頭包皮之水腫已見消退。病人一反初診時的痛苦表情，輕松地講述患病兩個多月來的痛苦經(jīng)歷。而我則愧疚地暗責(zé)自己初診時的粗心和失誤，進一步明白了濕邪浸淫，熱毒蘊戀才是本病的真正病機。 效不更方，上方減雄黃量為1g，加黃柏15g、銀花12g、土苓30g，3劑。 5月19號五診：服中藥以來停止輸液和其他用藥?，F(xiàn)口腔泛發(fā)之紅腫大部消退，膿腫潰瘍?nèi)肯?，陰莖包皮尚輕度水腫。舌體轉(zhuǎn)薄，色黯大部消退，脈細(xì)，左三部尤甚。續(xù)上方5劑。 5月26日六診：除包皮水腫尚未全消外，已無不適。 上方去兒茶，加赤小豆30g。 外用苦參30g煎水熏洗前陰。 后隨訪包皮水腫全消，臨床痊愈。 病名 主癥 辨證 治法 選方 狐惑病 口腔前陰潰瘍 口不能張 水米不進 濕邪浸淫 熱毒蕰戀 攻毒散邪 升麻鱉甲湯 苦參湯 思辨解惑 學(xué)生甲：狐惑病仲景在《金匱要略》里與百合病，陰陽毒同列于一章討論，并出甘草瀉心湯、赤豆當(dāng)歸散內(nèi)服方兩首，雄黃外熏、苦參外洗方兩首。所出四個條文側(cè)重癥狀描述，未明確其病因病機。后之注家或從條文析義，或從方藥反推，認(rèn)為該病系由肝經(jīng)濕熱，循經(jīng)上循下犯，蒸腐氣血而成瘀濁，致風(fēng)化腐為蟲所致。并認(rèn)為仲景出甘草瀉心湯僅是針對本病脾胃虛弱，濕熱郁遏，蟲毒留蓄病機的舉例用方。因此，主張對肝經(jīng)濕熱者，用龍膽瀉肝湯，肝腎陰虛者，用知柏地黃湯，脾腎陽虛者，用右歸丸。從病機角度看，這些方法應(yīng)該是對證的，它們補充和豐富了仲景的治法，而老師為何都未采用？ |
| 診斷現(xiàn)場 吳某，男49歲，2006年4月28日就診。 咽喉及牙齦紅腫疼痛斷續(xù)發(fā)作4年多，此次加重一月余。 因口腔痛，咽部周圍白斑疼痛，輸液服藥無效，3月26日漸至吞咽唾液時痛至汗流，因多日不能進食致體力不支，送某省級醫(yī)院，查無明確答復(fù)，治療無效，于4月18日自行轉(zhuǎn)回某市級醫(yī)院住院。細(xì)菌培養(yǎng)，明確為真菌感染，經(jīng)輸頭孢唑啉等好轉(zhuǎn)，但停藥兩天即全面復(fù)發(fā)。不得已，轉(zhuǎn)求中醫(yī)治療。 刻診：病人行走需人攙扶，因畏痛而不能說話，重病容，虛弱態(tài)。 上腭至咽喉泛發(fā)紅腫，其間散發(fā)膿點、潰瘍，張口受限。 脈左三部遲細(xì)，舌質(zhì)黯舌體厚大，舌面滿布雪花狀苔。 |
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