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一、背景

距骨骨軟骨損傷（Osteochondral Defects ，OCDs)是指距骨軟骨及其軟骨下骨的病理性損傷。這些病變發(fā)生在高達70%的急性踝關節(jié)骨折和扭傷中。距骨OCD經(jīng)常進展為囊性病變，導致負重時踝關節(jié)疼痛、腫脹、活動度（ROM）減小和滑膜炎，從而嚴重影響患者的生活質(zhì)量。對于尺寸相對較小的距骨OCD（前、后或內(nèi)外徑，<1.5cm），骨髓刺激和固定被認為是臨床有效的手術治療選擇。對于距骨OCD尺寸較大、囊性進展或手術治療失敗且無可能的生物解決方案，距骨表面存在多發(fā)性OCD的病例，可以應用更廣泛的手術干預，如自體骨移植、自體軟骨細胞移植等，以重建踝關節(jié)距骨側(cè)關節(jié)面。盡管這些選擇可能提供令人滿意的臨床結(jié)果，但存在缺點有供體部位并發(fā)癥發(fā)病率高達50%，距骨表面不匹配，以及移植材料的可用性有限。同時，同種異體移植治療也被認為是治療這些類型的病變的一種方法，但也有缺點，如三分之一的移植物失去活力和穩(wěn)定性，以及可能的免疫排異反應。

另一種手術選擇是踝關節(jié)融合術，但這可能會導致踝關節(jié)ROM喪失，從而導致嚴重的功能限制，以及相鄰后足關節(jié)（尤其是距下關節(jié)）關節(jié)炎的長期風險增加。為了解決關節(jié)活動減少的問題，可以建議進行半踝關節(jié)置換術，因為它保留了踝關節(jié)的活動，并減少了中足和距下關節(jié)的應力。

△ 圖示a，距骨穹窿的血供分布不均勻，血管最少的部分是內(nèi)側(cè)中段、內(nèi)側(cè)后段和外側(cè)后段（星號）。b，OCLs中最常受影響的部分。

△ 圖示內(nèi)側(cè)4區(qū)是OCLs最常見的部位，也是一個血管化不良的區(qū)域。

二、手術原則和目的

作為一種保留踝關節(jié)的關節(jié)成形術，保留ROM，優(yōu)化功能，并對距骨進行表面重建，Arthrex開發(fā)了踝關節(jié)距骨表面假體。它是一種一體式植入物系統(tǒng)，可替代脛距關節(jié)的距骨關節(jié)面，并提供多種假體尺寸，可適合不同的距骨幾何形狀。其解剖學設計與自體距骨表面匹配，并與脛骨遠端關節(jié)面匹配。其表面下有一個粗糙的鈦等離子涂層，假體前方帶有兩個立柱，用于固定假體。粗糙表面可通過骨長入實現(xiàn)二次固定，而假體后部的尖釘可粘附于骨床上并將醫(yī)源性損傷降至最低。通過這些方式，假體系統(tǒng)接近踝關節(jié)的原始解剖結(jié)構(gòu)。

△ 圖示Arthrex開發(fā)的踝關節(jié)距骨表面假體系統(tǒng)。

△ 圖示踝關節(jié)距骨表面假體系統(tǒng)（Arthrex，慕尼黑，德國）。

△ 圖示距骨假體系統(tǒng)接近踝關節(jié)的原始解剖結(jié)構(gòu)。

三、優(yōu)勢

保留踝關節(jié)的關節(jié)成形術。
植入物僅替換距骨關節(jié)面。
手術簡單快捷。
保留ROM并降低足中部和距下關節(jié)的應力。
距骨的醫(yī)源性損傷最小。
踝關節(jié)的解剖位置和關節(jié)匹配一致性最佳。
關節(jié)疼痛立即減輕，機械關節(jié)現(xiàn)象消失。
年齡太小無法進行全踝關節(jié)置換術（TAA）或踝關節(jié)融合術的患者的治療選擇。
易于翻修和轉(zhuǎn)為踝關節(jié)融合術。

四、缺點

踝關節(jié)的脛骨部分未進行表面置換。
在某些情況下，植入物可能與脛骨遠端的關節(jié)面不完全匹配。
適應癥范圍窄。
沒有矯正后足力線不良。
必須仔細診斷踝關節(jié)不穩(wěn)定，并需要仔細進行軟組織平衡。
額外手術引起的軟組織疼痛和嚴重關節(jié)疼痛覆蓋的殘余疼痛源可能仍然存在。
如果植入物松動，轉(zhuǎn)換為TAA可能具有挑戰(zhàn)性。

五、適應癥

既往手術干預失敗的（前后徑或內(nèi)外徑，>1.5cm）OCD和距骨表面上的多個距骨OCD。
患者愿意接受的所有其他治療方案均失敗。
創(chuàng)傷后或退行性骨關節(jié)炎。
距骨缺血性壞死。
脛骨部位可接受Kellgren-Lawrence 2級骨關節(jié)炎。
Salzman視圖X線片上5-7°的后足力線不良，必須在同時通過跟骨截骨術治療。

六、禁忌癥

無法理解（由于語言或智力缺陷）手術的機會和風險。
對金屬過敏。
超過7°的嚴重力線不良和其他踝關節(jié)畸形，無法正確銼削距骨。
大面積壞死區(qū)域，無法將植入物正確固定在距骨上。
肥胖。
血供差。
嚴重骨質(zhì)減少。
既往或活動性感染。

△ 圖示在負重踝關節(jié)正側(cè)位X線片上使用植入物的X線模板進行術前計劃。

七、手術技巧

手術通過踝關節(jié)的前正中入路進行。用特制的距骨銼將脛距關節(jié)撐開，去除距骨上表面的軟骨，并對整個距骨表面進行微骨折處理。然后將合適大小的假體試模插入關節(jié)內(nèi)，并使用X線透視檢查試模尺寸和定位是否正確。在徹底清理準備好的骨床后，使用專用固定器械插入距骨表面假體。

△ 圖示在脛前肌腱外側(cè)，以踝關節(jié)為中心，縱向切開約10cm。切口加深至踝關節(jié)，同時向外側(cè)牽開拇長伸肌肌腱和神經(jīng)血管束。脛骨前緣和距骨頸上的骨贅用鑿子小心清除。

△ 圖示使用踝關節(jié)鏡用牽引帶（a）或克氏針撐開器（b）手動牽引脛距關節(jié)，仔細檢查并記錄術中診斷結(jié)果。此時，應決定是否繼續(xù)植入假體，或改用全踝關節(jié)成形術（TAA）或踝關節(jié)融合術。

△ 圖示特殊的距骨銼（a）用于去除距骨表面的軟骨。骨軟骨缺損（OCD）和骨囊腫都要仔細清除。較大的囊腫用髂骨填充，整個距骨表面微骨折處理，以支持以后的骨長入用于假體的二次固定（b）。

△ 圖示插入假體前軟骨和骨床的準備。A：切除距骨軟骨；B：切除軟骨下骨；C：軟骨下骨的骨髓刺激。

△ 圖示將合適的假體墊片試模插入踝關節(jié)（a，b）。試模放置在內(nèi)外方向的中心位置，并進行踝關節(jié)的動態(tài)背屈和跖屈，以允許試模自對準（c，d）。在用克氏針將試模固定在槽孔中后，在孔的范圍內(nèi)調(diào)整內(nèi)外側(cè)位置。隨后，用克氏針將墊片試模固定在第二個孔中，以防止移動，然后用兩個克氏針固定（e）。X線透視檢查用于檢查試模尺寸和定位（f）。

△ 圖示距骨穹窿上所有剩余的軟骨被清理以暴露軟骨下骨，并且距骨骨軟骨損傷處的所有壞死骨被使用刮匙移除。在距骨穹窿處的軟骨下骨被鉆孔以促進骨向內(nèi)生長到假體上。骨缺損用自體骨填充制造光滑一致的表面。

△ 圖示雙鉆頭套筒與假體墊片試模上的兩個孔對齊，并保持相對于假體表面的垂直角度。隨后，第一個鉆頭留在鉆孔中用于固定，第二個鉆頭用于以相同的方式鉆第二個孔。

△ 圖示移除試模和所有器械。徹底清理準備好的骨床后，將距骨表面假體插入插入脛距關節(jié)（a），將假體下方的兩個支柱放入準備好的鉆孔中進行固定（b），直到支柱完全固定在鉆孔中。

△ 圖示在術中插入假體墊片之后圖像。

△ 圖示隨訪3年的患者x光片，未觀察到鄰近關節(jié)松動、下沉或骨關節(jié)炎進展。

△ 圖示一位有急性踝關節(jié)扭傷病史的29歲男性患者距骨穹窿內(nèi)側(cè)肩距骨骨軟骨損傷治療選擇自體骨軟骨移植（a-b）。手術后幾年，患者仍有輕度癥狀，MRI顯示軟骨下骨不規(guī)則，移植部位輕度凹陷（白色箭頭）。軟骨表面顯示明顯異常和嚴重不規(guī)則，軟骨表面不均勻（箭頭）。三年后，患者出現(xiàn)更嚴重的踝關節(jié)疼痛。MRI （c-e）顯示軟骨病變的進展，病變也出現(xiàn)在鄰近的脛骨關節(jié)面中（箭頭）。注意軟骨面塌陷的進展以及周圍的骨吸收（e中的虛線箭頭）。骨髓水腫明顯（星號），并出現(xiàn)關節(jié)積液?？紤]到患者年輕且術后效果不佳，患者在第一次手術后7年接受了采用距骨表面置換技術的半踝關節(jié)置換術翻修，術后恢復良好。

八、術后管理

踝關節(jié)應置于夜間夾板或支具上，并在中立位置放置軟墊，以釋放傷口和踝關節(jié)囊前方的張力至少2周。
術后2天開始每日檢查傷口。
根據(jù)指南使用低分子量肝素預防血栓栓塞，直至完全負重。
如需要，進行抗炎治療。
術后2天開始物理治療，使用拐杖行走，踝關節(jié)被動運動的強化鍛煉和訓練。
前2周無主動背屈，以促進伸肌支持帶的愈合。
傷口愈合后完全負重（約2周），如果不需要額外的手術。
在術后2周拆除縫線或皮釘。
除此之外，術后護理應根據(jù)需要負重限制的任何額外手術（例如，韌帶重建）。

九、錯誤、危險、并發(fā)癥

假體寬度和半徑的正確尺寸對手術的臨床結(jié)局非常重要。
如果踝關節(jié)解剖結(jié)構(gòu)不允許半踝置換，則外科醫(yī)生必須切換到全踝關節(jié)成形術（TAA）或踝關節(jié)融合術。這種可能性必須在手術前與患者討論。
假體嵌塞時，必須小心不要使距骨骨折。如果發(fā)生骨折，可能無法正確固定假體。應進行復位、固定和踝關節(jié)融合術。
踝關節(jié)的中央入路容易出現(xiàn)傷口愈合障礙。
術后可能會出現(xiàn)瘢痕和活動度受限，應通過關節(jié)鏡下清理術和術后早期踝關節(jié)運動鍛煉進行治療。
如果假體松動或發(fā)生下沉，應盡可能進行踝關節(jié)融合術或TAA。
如果距骨壞死進展，隨后植入物松動，應進行踝關節(jié)融合術，而不是TAA。
如果脛骨遠端關節(jié)面磨損，應盡可能進行踝關節(jié)融合術或TAA。
深部關節(jié)感染應在徹底治療感染后取出假體并進行踝關節(jié)融合術。

十、結(jié)論

目前半踝置換適應癥范圍較窄，適合手術的患者數(shù)量較少，且還沒有長期的結(jié)果。然而，距骨表面置換是一種非常重要的技術，可為年齡太小無法接受TAA或踝關節(jié)融合術的患者提供一種中間的治療選擇。而且其翻修轉(zhuǎn)換為TAA或踝關節(jié)融合是比較容易的。

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