孫念，張志強(qiáng)
單位 | 南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院
來源｜「華南足踝創(chuàng)傷矯形中心」公眾號(hào)
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近期，我們將分享來源于「華南足踝創(chuàng)傷矯形中心」公眾號(hào)，南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院（廣東省骨科醫(yī)院）足踝外科為慶祝成立5周年推出的'足踝外科新進(jìn)展2018-2021'系列文獻(xiàn)翻譯專題。
本文《足踝外科新進(jìn)展2018》于2018年發(fā)表于JBJS，總結(jié)了2016年9月至2017年9月與足踝外科相關(guān)的最新研究。納入的研究發(fā)表在JBJS和Foot & Ankle Int雜志上。
跟腱
在這個(gè)控制醫(yī)療成本的時(shí)代，超聲檢查作為跟腱斷裂的診斷手段將會(huì)被繼續(xù)廣泛使用。Griffin等在一組經(jīng)磁共振成像(MRI)證實(shí)的跟腱斷裂的患者中，比較了一種新的動(dòng)態(tài)超聲技術(shù)和傳統(tǒng)的靜態(tài)超聲檢查。在這項(xiàng)證據(jù)等級(jí)為II級(jí)的研究中，研究者通過超聲下的實(shí)時(shí)Thompson試驗(yàn)診斷跟腱斷裂——定義為肌腱四邊形形狀的喪失。研究發(fā)現(xiàn)，動(dòng)態(tài)超聲測試具有更高的靈敏度、特異度和觀察者間信度，并且這項(xiàng)超聲檢查只需要極少的培訓(xùn)。急性跟腱斷裂后肌腱延長的長期影響是存在爭議的。在一項(xiàng)前瞻性研究中，Heikkinen等納入了52例接受手術(shù)修復(fù)的患者，對患者術(shù)后雙腿的MRI檢查和等速力量測試進(jìn)行了至少13年的隨訪。作者發(fā)現(xiàn)，與健肢相比，患側(cè)跟腱平均延長6%，小腿肌肉縮小11%-13%。此外，患側(cè)的足底跖屈強(qiáng)度降低了12%-18%。作者由此得出結(jié)論，在長期隨訪中，跟腱長度的增加與持續(xù)的小腿肌肉萎縮和力量不足有關(guān)。跟腱斷裂對職業(yè)運(yùn)動(dòng)員來說是毀滅性的傷害，往往導(dǎo)致他們的職業(yè)生涯提前結(jié)束。Jack等探索了美國橄欖球聯(lián)盟(NFL)球員跟腱手術(shù)修復(fù)后的重返運(yùn)動(dòng)率、術(shù)后職業(yè)時(shí)長和表現(xiàn)（與對照組相比），并且比較了研究對象術(shù)后與術(shù)前的表現(xiàn)。這項(xiàng)回顧性研究納入了95名球員，其中不到75%的人重返NFL，術(shù)后職業(yè)時(shí)長較對照組縮短了1個(gè)賽季，且跑衛(wèi)和線衛(wèi)的術(shù)后賽場得分明顯低于術(shù)前。踝關(guān)節(jié)鏡
研究表明，關(guān)節(jié)鏡在某些踝關(guān)節(jié)病變方面具有較好的治療效果，這使得其使用的適應(yīng)癥得以擴(kuò)大。在近期的一項(xiàng)證據(jù)等級(jí)為I級(jí)的研究中，Liszka和Ga?Dek調(diào)查了80名接受踝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的患者，比較了局部麻醉聯(lián)合全身或脊麻的鎮(zhèn)痛效果。作者發(fā)現(xiàn)，接受局部麻醉的患者不需要任何按需止痛藥，并且報(bào)告的疼痛程度更低，時(shí)間持續(xù)至關(guān)節(jié)鏡檢查后24小時(shí)。單純脊麻的患者比單純?nèi)砺樽斫M有更好的疼痛控制。該研究結(jié)果表明，踝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)應(yīng)優(yōu)先考慮局部麻醉。踝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中經(jīng)常使用的止血帶可以改善術(shù)中視野并縮短手術(shù)時(shí)間。然而，在近期的幾項(xiàng)膝關(guān)節(jié)鏡研究中，上述優(yōu)勢沒有得到證實(shí)。在一項(xiàng)I級(jí)研究中，Dimnjakovi′c等人對踝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中止血帶是否仍具有上述優(yōu)勢進(jìn)行了驗(yàn)證。研究對象為50名接受踝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療的患者，隨機(jī)分為使用止血帶組和不使用止血帶組。作者發(fā)現(xiàn)，兩組的手術(shù)時(shí)間、視野可視化和功能評(píng)分相似。此外，非止血帶組患者術(shù)后早期的疼痛癥狀明顯更輕。這些結(jié)果令人質(zhì)疑在踝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中常規(guī)使用止血帶的必要性。糖尿病和Charcot神經(jīng)性關(guān)節(jié)病
Charcot神經(jīng)性關(guān)節(jié)病會(huì)造成顯著的功能損害，并且這一結(jié)論已被有效但繁瑣的SF-36量表和美國骨科足踝協(xié)會(huì)糖尿病足調(diào)查問卷(AOFAS-DFQ)所論證。鑒于糖尿病人群的不斷增加，開發(fā)更簡易的結(jié)果評(píng)估方法顯得尤為迫切。Kroin等人的一項(xiàng)前瞻性研究顯示，簡短的肌肉骨骼功能評(píng)估(SMFA)是一種測量Charcot神經(jīng)性關(guān)節(jié)病術(shù)前損傷的有效且更易使用的工具，并為評(píng)估患者矯正手術(shù)后的改善情況提供了基準(zhǔn)。真空輔助閉合或負(fù)壓傷口治療(NPWT)已成為治療頑固性或愈合緩慢的傷口的常用方法。雖然已知NPWT可以促進(jìn)肉芽組織的形成，但直到最近才在分子水平上研究了NPWT的作用機(jī)制。在一項(xiàng)證據(jù)等級(jí)為I級(jí)的研究中，Yang等人入組40名糖尿病足潰瘍患者，隨機(jī)分為NPWT治療組和干濕換藥組(對照)。7天后的肉芽組織分析顯示，與對照組相比，NPWT組的細(xì)胞纖維連接蛋白和轉(zhuǎn)化生長因子-β1（傷口愈合的關(guān)鍵調(diào)節(jié)因子）表達(dá)水平更高。全接觸矯形器經(jīng)常被用作預(yù)防糖尿病潰瘍或保護(hù)已愈合潰瘍復(fù)發(fā)的保守措施。已有研究表明，在水平行走中，全接觸矯形器重新分配了足底壓力，并降低了足底壓力峰值。Nouman等人的一項(xiàng)II級(jí)研究比較了在不同步行條件下，使用和不使用全接觸矯形器時(shí)的（足底）壓力分布模式。研究表明，糖尿病患者在水平行走和坡道行走時(shí)，腳趾和前足的負(fù)荷最高。此外，在所有行走條件下，全接觸矯形器減少了前足壓力，并將壓力轉(zhuǎn)移到中足。前足
Morton神經(jīng)瘤是前足疼痛的常見原因，通常首先采用注射局麻藥或皮質(zhì)類固醇進(jìn)行保守治療。在Lizano-D?ez等人的一項(xiàng)I級(jí)研究中，41名患者隨機(jī)接受皮質(zhì)類固醇加局麻藥或單獨(dú)注射局麻藥。兩組在注射后3個(gè)月和6個(gè)月后的疼痛、功能評(píng)分和最終手術(shù)切除率方面沒有顯著差異。這些發(fā)現(xiàn)與之前的研究一致——皮質(zhì)類固醇對Morton神經(jīng)瘤的治療沒有額外的好處。拇僵硬的手術(shù)方式仍是一個(gè)有爭議的話題。盡管第一跖趾關(guān)節(jié)(MTP)融合術(shù)是大多數(shù)足踝醫(yī)生的首選治療方法，但關(guān)于內(nèi)側(cè)柱延長和相鄰關(guān)節(jié)退行性變化的擔(dān)憂導(dǎo)致了人們對MTP關(guān)節(jié)成形術(shù)的持續(xù)關(guān)注。Stone等人報(bào)道了一項(xiàng)從1998年到2001進(jìn)行的臨床試驗(yàn)，對隨機(jī)接受MTP關(guān)節(jié)融合術(shù)或關(guān)節(jié)成形術(shù)的患者進(jìn)行長期(15年)隨訪。52名患者隊(duì)列中，與關(guān)節(jié)成形術(shù)組相比，關(guān)節(jié)融合術(shù)組的患者疼痛更少、翻修更少、滿意度更高，且功能評(píng)分相同。綜上，關(guān)節(jié)融合術(shù)仍是嚴(yán)重拇僵硬的首選治療方法。微創(chuàng)手術(shù)是治療拇外翻的發(fā)展趨勢。然而，截止目前，比較拇外翻經(jīng)皮微創(chuàng)術(shù)和傳統(tǒng)開放手術(shù)的研究還很缺乏。在一項(xiàng)由Lee等人進(jìn)行的前瞻性隨機(jī)研究中，50名患者被分為經(jīng)皮Chevron加Akin截骨術(shù)組和開放Scarf加Akin截骨術(shù)組。在術(shù)后6個(gè)月的隨訪中，兩組都觀察到了良好的臨床和放射學(xué)結(jié)果。然而，經(jīng)皮治療組在手術(shù)后的前6周內(nèi)疼痛明顯更輕。患者通常會(huì)問，“拇外翻手術(shù)后，他們什么時(shí)候才能安全地恢復(fù)駕駛”。McDonald等人的一項(xiàng)II級(jí)研究可能給我們提供了一些循證醫(yī)學(xué)的答案。作者發(fā)現(xiàn)，根據(jù)剎車反應(yīng)時(shí)間，接受右側(cè)第一跖骨截骨術(shù)的患者中，85%患者在術(shù)后6周可以進(jìn)行安全駕駛，并且100%的患者在術(shù)后8周被認(rèn)為是安全的。術(shù)后6周駕車仍不安全的患者疼痛評(píng)分更高，其第一跖趾關(guān)節(jié)（MTP）活動(dòng)范圍更小。預(yù)后評(píng)價(jià)
準(zhǔn)確評(píng)估足踝術(shù)后的臨床預(yù)后是非常重要的?；颊邼M意度調(diào)查為外科醫(yī)生提供了一些有價(jià)值的信息，但滿意度調(diào)查沒有反映出患者的期望對他們最終滿意度的影響。根據(jù)這一點(diǎn)，Cody等人制定了一項(xiàng)有效且可靠的患者調(diào)查來評(píng)估患者在手術(shù)前的預(yù)期，并輔助指導(dǎo)治療。完整的調(diào)查量表包括23條目，根據(jù)患者對每個(gè)條目的改善期望計(jì)算總分。在Cody等人隨后的一項(xiàng)研究中，他們對352名患者進(jìn)行了調(diào)查，以驗(yàn)證患者的術(shù)前期望是否與他們的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)和臨床特征有關(guān)。作者發(fā)現(xiàn)，期望得分與年齡無關(guān)，女性比男性的期望值更高。此外，功能更差、抑郁和焦慮、疼痛評(píng)分更高的患者有著更高的期望。這些結(jié)果可以幫助外科醫(yī)生指導(dǎo)與患者的術(shù)前溝通，并幫助提高他們手術(shù)后的最終滿意度。目前，在足踝外科還沒有被廣泛接受的基于患者自評(píng)的預(yù)后評(píng)價(jià)工具(PRO)的金標(biāo)準(zhǔn)。雖然有許多有效的量表可用，但回答這些量表往往需要耗費(fèi)大量時(shí)間，給患者帶來了繁重的應(yīng)答負(fù)擔(dān)。美國國立衛(wèi)生研究院最近開發(fā)了一套計(jì)算機(jī)自適應(yīng)測試 (CATS)。Koltsov等人的臨床研究（證據(jù)等級(jí)II級(jí)）入組了240名患有6種常見足踝病變的患者，對其CATs分?jǐn)?shù)和足踝預(yù)后評(píng)分(FAOS)進(jìn)行了3方面的對比研究。研究發(fā)現(xiàn)，患者的CAT分?jǐn)?shù)比FAOS分?jǐn)?shù)更符合正態(tài)分布，且完成測試所需的時(shí)間要短得多(<1分鐘vs 6.5分鐘)。作者得出結(jié)論，CAT與FAOS具有一樣或更好的心理測量效度，并且顯著減少了應(yīng)答者的負(fù)擔(dān)。全踝關(guān)節(jié)置換
越來越多的患者選擇全踝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TAA)。外科醫(yī)生有著多種植入物的選擇。Lefrancois等人的一項(xiàng)前瞻性研究比較了4種假體的臨床和功能結(jié)果：HINTEGRA假體(Integra Life Sciences)、Agility假體(De Puy)、Mobility假體(De Puy)和STAR假體(Small Bone Innovations)。這項(xiàng)研究共有451名患者被納入分析，平均隨訪時(shí)間為4.5年。研究結(jié)果表明，使用Mobility植入物的患者在踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎評(píng)分上的改善較小，而其他3種植入物具有類似的結(jié)果；4種植入物均獲得了可接受的臨床預(yù)后。在許多情況下，選擇踝關(guān)節(jié)置換還是關(guān)節(jié)融合術(shù)是有爭議的。Heck mann等人在一項(xiàng)證據(jù)等級(jí)為II級(jí)的研究中調(diào)查了保險(xiǎn)狀況和接受任何一種手術(shù)的可能性之間的關(guān)系，共入組10,010名接受TAA和18,094名接受關(guān)節(jié)融合術(shù)的脛距骨性關(guān)節(jié)炎患者。擁有聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)或私人保險(xiǎn)的患者接受TAA的可能性是接受醫(yī)療補(bǔ)助的患者的3倍。因此，作者建議在這一領(lǐng)域進(jìn)行進(jìn)一步的研究，以確保提供公平的醫(yī)療。多年來，新的植入物設(shè)計(jì)和外科技術(shù)進(jìn)步改善了TAA的預(yù)后。這一概念反映在最近對TAA和踝關(guān)節(jié)融合術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率的研究中。在Odum等人的一項(xiàng)數(shù)據(jù)庫研究中，比較了接受TAA和踝關(guān)節(jié)融合術(shù)患者的住院并發(fā)癥發(fā)生率，共有3148名患者被納入分析。作者發(fā)現(xiàn)，接受關(guān)節(jié)融合術(shù)的患者發(fā)生圍手術(shù)期主要并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)是接受TAA的1.8倍。另一項(xiàng)Stavrakis和SooHoo進(jìn)行的比較TAA和關(guān)節(jié)融合術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率的數(shù)據(jù)庫研究，納入了1,280例TAA和8,491例關(guān)節(jié)融合術(shù)患者資料。他們發(fā)現(xiàn)，與關(guān)節(jié)融合術(shù)組相比，接受TAA治療患者的再住院率和感染率更低。筆者推測，隨著時(shí)間的推移、設(shè)計(jì)的不斷改進(jìn)，TAA手術(shù)的數(shù)量可能會(huì)繼續(xù)上升。踝關(guān)節(jié)和脛腓聯(lián)合損傷
踝關(guān)節(jié)損傷在足球運(yùn)動(dòng)員中是很常見的問題。盡管目前已有許多損傷預(yù)防計(jì)劃來應(yīng)對這個(gè)問題，但其有效性仍并不完全清楚。Grimm等人的I級(jí)薈萃分析試圖闡明這一難題，共納入10個(gè)隨機(jī)對照試驗(yàn)，其中包含4121名運(yùn)動(dòng)員。作者發(fā)現(xiàn)，在進(jìn)行損傷預(yù)防計(jì)劃的情況下，踝關(guān)節(jié)損傷危險(xiǎn)比（RR）為0.60，這意味著更低的損傷發(fā)生率。此外，他們強(qiáng)調(diào)有必要在今后的研究中進(jìn)一步評(píng)估具體（預(yù)防）訓(xùn)練的有效性以及運(yùn)動(dòng)員的最佳實(shí)施訓(xùn)練年齡。脛腓聯(lián)合損傷是一個(gè)大家持續(xù)爭論的話題。需要了解正常的不同踝關(guān)節(jié)體位下的遠(yuǎn)端脛骨和腓骨之間的精確關(guān)系，才能在手術(shù)中獲得適當(dāng)?shù)膹?fù)位和固定。Nault等人2013年的一項(xiàng)研究以正常踝關(guān)節(jié)的軸位圖像為基礎(chǔ)建立了一個(gè)有效的下脛腓測量系統(tǒng)。Nault等人最近的一項(xiàng)研究（據(jù)我們所知，這是第一項(xiàng)體內(nèi)研究），證實(shí)了矢狀面的踝關(guān)節(jié)位置對正常下脛腓關(guān)節(jié)的影響。他們在MRI上發(fā)現(xiàn)，踝關(guān)節(jié)背屈會(huì)導(dǎo)致腓骨外旋和平移的增加。這一結(jié)果支持將踝關(guān)節(jié)置于中立位來進(jìn)行脛腓聯(lián)合固定。對于單純外踝骨折而言，其穩(wěn)定程度是影響是否手術(shù)的主要決定因素。兩種評(píng)估穩(wěn)定性的方法是使用重力應(yīng)力位X線片和負(fù)重位X線片。Seidel等人通過一項(xiàng)前瞻性研究，在一組旋后外旋型外踝骨折患者中比較了這兩種方法。入組的90例患者初始距骨無明顯移位，且均采用負(fù)重位和重力應(yīng)力位片進(jìn)行評(píng)估。其中44名患者在負(fù)重位片上是穩(wěn)定的，但在重力應(yīng)力片上是不穩(wěn)定的。其余46名患者在兩個(gè)體位上都是穩(wěn)定的。在2年的隨訪中，兩組患者之間的功能或放射學(xué)結(jié)果沒有差異。這些發(fā)現(xiàn)表明，重力應(yīng)力位X線片可能高估了手術(shù)治療的必要性。隨著醫(yī)療成本不斷上漲推動(dòng)住院時(shí)長縮短的趨勢，踝關(guān)節(jié)骨折通常在門診治療。然而，這種門診治療的安全性并沒有臨床證據(jù)。近期，Qin等人對此問題進(jìn)行了研究。該研究排除了開放性骨折和急診病例，共納入5256名患者。作者發(fā)現(xiàn)，門診手術(shù)患者有較低的尿路感染、肺炎和靜脈血栓栓塞癥的發(fā)生率，并且在手術(shù)并發(fā)癥、再手術(shù)或再入院等方面，門診手術(shù)患者與住院手術(shù)患者沒有差異。這些結(jié)果支持了目前減少低風(fēng)險(xiǎn)患者入院手術(shù)的做法。踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷后骨性關(guān)節(jié)炎常見于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折(IAF)。創(chuàng)傷時(shí)吸收的能量引起的軟骨細(xì)胞凋亡和關(guān)節(jié)不協(xié)調(diào)引起的生物力學(xué)紊亂是造成這種現(xiàn)象的已知因素。關(guān)節(jié)內(nèi)炎癥反應(yīng)也被認(rèn)為是致病因素之一，也是Adams等人研究的主題。Adams等人抽取踝關(guān)節(jié)內(nèi)骨折手術(shù)后0至31天的關(guān)節(jié)內(nèi)滑液成分進(jìn)行分析，包括滑液中各種白介素、基質(zhì)金屬蛋白酶和血紅素的代謝副產(chǎn)物。結(jié)果顯示，在骨折后10天，急性的短暫波動(dòng)導(dǎo)致整體分解代謝環(huán)境的形成。雖然引起創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的分子級(jí)聯(lián)反應(yīng)仍有許多有待闡明的地方，但這些發(fā)現(xiàn)提出了一個(gè)思考——在某些情況下是否應(yīng)該考慮及早擴(kuò)大關(guān)節(jié)間隙以減輕最初的炎癥負(fù)擔(dān)。踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)
已知在慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者中存在腓骨長肌和腓骨短肌的神經(jīng)肌肉功能受損。盡管它們在步態(tài)過程中有著不同的功能，但在臨床評(píng)估和康復(fù)過程中通常將這些肌肉組合在一起。Donnelly 等人的一項(xiàng)研究旨在確定腓骨長肌和腓骨短肌在肌肉等長收縮測試中是否能分離，以及在患有和不患有慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的患者之間是否存在肌力和肌電圖 (EMG) 差異。該測試在踝關(guān)節(jié)中立位和跖屈位進(jìn)行。盡管與健康對照組相比，慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者的外翻力量最大值較低，但兩組的腓骨長肌和腓骨短肌在力量產(chǎn)生和EMG活動(dòng)是相似的。這些發(fā)現(xiàn)表明，腓骨長肌和腓骨短肌不能被選擇性地激活，并且EMG活動(dòng)并沒有像健康對照組那樣轉(zhuǎn)化為外翻肌力的產(chǎn)生。慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)通常是根據(jù)臨床檢查和應(yīng)力位X光片判斷的。盡管 MRI 通常作為術(shù)前評(píng)估的一部分，但其在診斷踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定方面的效力尚不清楚。Jolman 等人的一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究納入了187名患者，比較了MRI與應(yīng)力位X光片的輔助診斷價(jià)值。雖然與應(yīng)力位X光片相比，MRI具有更高的敏感性（83% vs 66%），但其特異性卻明顯更差（53% vs 97%）。MRI的總體準(zhǔn)確率為71%，應(yīng)力位X線片的總體準(zhǔn)確率為74%。作者得出結(jié)論，雖然 MRI 是一種可以篩查合并的踝關(guān)節(jié)病變的有用工具，但不應(yīng)單獨(dú)用來診斷慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)。改良的Brostrom手術(shù)常用于治療慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)。盡管它通常是作為一種開放手術(shù)進(jìn)行，但全關(guān)節(jié)鏡下Brostrom手術(shù)也有所發(fā)展。Yeo等人的一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)是已知的第一個(gè)比較這兩種治療方式的I級(jí)證據(jù)。50例慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者隨機(jī)分為開放手術(shù)組和全關(guān)節(jié)鏡組；其中開放手術(shù)組有2人退出，總共有48名患者納入研究（關(guān)節(jié)鏡組25人，開放手術(shù)組23人）。測量結(jié)果包括功能和疼痛評(píng)分以及X光片上的距骨前移距離和距骨傾斜角。經(jīng)過至少12個(gè)月的隨訪，作者發(fā)現(xiàn)兩組之間的臨床或影像學(xué)結(jié)果沒有差異。鑒于這些類似的結(jié)果，以及關(guān)節(jié)鏡在膝關(guān)節(jié)和肩關(guān)節(jié)手術(shù)領(lǐng)域的興起，關(guān)節(jié)鏡治療慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的手術(shù)量可能會(huì)繼續(xù)增加。骨生物療法
骨生物制劑仍然是足踝外科的一個(gè)研究熱點(diǎn)。Dekker等人的一項(xiàng)研究檢驗(yàn)了在骨不連高風(fēng)險(xiǎn)人群中使用異體骨移植進(jìn)行關(guān)節(jié)融合術(shù)和骨不連修復(fù)術(shù)的效果。這種同種異體移植物含有皮質(zhì)松質(zhì)骨片和脫礦質(zhì)骨基質(zhì)，以及能夠產(chǎn)生成骨和血管生成信號(hào)的多能成人祖細(xì)胞。36名患者，平均隨訪時(shí)間為 13 個(gè)月，總體愈合率為 83%，單因素分析表明，使用同種異體移植物有助于緩和已知的導(dǎo)致骨折不愈合的風(fēng)險(xiǎn)因素的影響。另外，還有利于避免自體骨獲取相關(guān)的并發(fā)癥。富血小板血漿 (PRP) 的研究表明，它可能對治療髖、膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎和距骨骨軟骨損傷有一定的益處。然而，直到最近才研究了PRP在踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎中的功效。在Fukawa等人的一項(xiàng)研究中，20名患者接受每2周一次、共3次 PRP 關(guān)節(jié)內(nèi)注射。在最后一次注射后4、12和24周對患者進(jìn)行評(píng)估，沒有觀察到嚴(yán)重的不良反應(yīng)，并且在每個(gè)時(shí)間點(diǎn)都觀察到患者疼痛和活動(dòng)困難程度的顯著減輕。疼痛減輕最大的時(shí)間點(diǎn)是在12周，在24周時(shí)觀察到減輕效果降低。雖然這項(xiàng)研究僅提供IV級(jí)證據(jù)，但它強(qiáng)調(diào)了 PRP的潛在功效，值得今后進(jìn)行高質(zhì)量研究。Ahmad和Maltenfort描述了另一種骨生物制劑治療距骨骨軟骨損傷的新應(yīng)用。他們報(bào)道了30名非手術(shù)治療失敗的患者在微骨折部位使用同種異體軟骨細(xì)胞外基質(zhì)(ECM)的應(yīng)用?；颊咂骄S訪20個(gè)月，足踝能力測量評(píng)分(FAAM)從術(shù)前的51.4（共100分）增加到末次隨訪時(shí)的89.3分。此外，視覺模擬疼痛評(píng)分量表（VAS）從 8.1 (共10分) 降至1.7。盡管仍需要更多的研究證據(jù)來進(jìn)一步明確同種異體軟骨ECM在治療距骨骨軟骨損傷中的作用，但上述這些初步發(fā)現(xiàn)證明，骨生物制劑治療距骨骨軟骨損傷是有希望的。扁平足
為了更好地理解成人獲得性扁平足畸形的三維特點(diǎn)，計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）越來越多地被使用。傳統(tǒng)的CT掃描僅提供了患者足部的非負(fù)重圖像，這可能無法揭示病情真實(shí)的嚴(yán)重程度。de Cesar Netto等人的一項(xiàng)診斷研究通過比較20例柔性扁平足畸形患者的負(fù)重和非負(fù)重CT圖像來驗(yàn)證這一假設(shè)。他們發(fā)現(xiàn)，使用高分辨率錐形束CT可以獲得類似于傳統(tǒng)放射學(xué)的測量結(jié)果，而負(fù)重圖像可以更準(zhǔn)確地描述骨畸形的嚴(yán)重程度。盡管跟骨延長術(shù)已被成功地用于治療扁平足，但對腦癱兒童的療效較差。為了更好地了解這一人群中畸形矯正不足的風(fēng)險(xiǎn)因素，Luo等人回顧了20名接受過該手術(shù)的兒童病例。他們發(fā)現(xiàn)，正位片上距骨外側(cè)半脫位>24°和側(cè)位片上跟骨傾斜角<-5°是無法通過跟骨延長術(shù)恢復(fù)正常力線的扁平足畸形的獨(dú)立預(yù)測因素。跖腱膜炎
足部肌肉骨骼疾病常見于超重和肥胖患者。據(jù)推測，該人群足底筋膜和足跟墊的機(jī)械變化可能在這些疾病的發(fā)病機(jī)制中起致病作用。Tas等人使用超聲波研究了超重人群的足底筋膜和足跟墊的硬度和厚度，并將測量結(jié)果與正常體重對照組的測量結(jié)果進(jìn)行了比較。他們發(fā)現(xiàn)，體重指數(shù) (BMI) 的增加與足底筋膜硬度降低、厚度增加以及足跟墊硬度和厚度增加有關(guān)。在一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)中，Ahmad 等人研究了肉毒桿菌毒素治療足底筋膜炎的療效。25 名患者隨機(jī)在患側(cè)足部注射肉毒桿菌毒素或生理鹽水。與安慰劑組相比，肉毒桿菌毒素組在注射后6個(gè)月和12個(gè)月時(shí)功能和疼痛評(píng)分有所改善，頑固癥狀的手術(shù)治療率較低（0 對 12%）。肉毒桿菌毒素對足底筋膜炎的鎮(zhèn)痛作用被認(rèn)為是由于鄰近的趾短屈肌麻痹以及對足底筋膜的局部抗炎作用引起。循證骨科
該雜志的編輯人員回顧了大量最近發(fā)表的與肌肉骨骼系統(tǒng)相關(guān)的研究，這些研究具有更高的證據(jù)等級(jí)。除了“本更新”中已引用的文章外，還確定了其他 12 篇與足踝手術(shù)相關(guān)的證據(jù)等級(jí)較高的文章。這些文章的列表被附加在本文標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn)之后。我們提供了關(guān)于每篇文章的簡短評(píng)論，以幫助指導(dǎo)您以循證方式在該亞專業(yè)領(lǐng)域進(jìn)一步閱讀。1. Ahmad J，Jones K. 生物可吸收螺釘和鋼螺釘固定Lisfranc損傷的前瞻性、隨機(jī)對照研究. J Orthop Trauma. 2016年12月; 30(12):676-81.
在5年的時(shí)間里，有40名患者入組了這項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對照試驗(yàn)，比較了生物可吸收螺釘和鋼螺釘用于Lisfranc損傷的切開復(fù)位內(nèi)固定。從FAAM量表評(píng)分來看，兩組的結(jié)局相似，都獲得了穩(wěn)定的疼痛減輕和足部功能改善。理論上，生物可吸收螺釘具有較少的植入物相關(guān)并發(fā)癥，并且無需（二次手術(shù)）移除。2. Boesen AP，Hansen R，Boesen MI，Malliaras P，Langberg H. 高容量注射富血小板血漿和假治療對慢性中段跟腱病的影響：隨機(jī)雙盲前瞻性研究. Am J Sports Med. 2017年7月；45(9):2034-43.
57名慢性跟腱病患者隨機(jī)接受局部麻醉劑和皮質(zhì)類固醇的大容量注射 (HVI)、PRP或安慰劑。在12周時(shí)，HVI組的跟腱功能評(píng)分高于PRP組。與PRP組相比，HVI組的疼痛在6周時(shí)得到改善，兩組在所有時(shí)間點(diǎn)均優(yōu)于安慰劑。與單獨(dú)的離心訓(xùn)練相比，HVI和PRP治療都顯示出跟腱癥狀的改善，但HVI可能比PRP具有更好的短期結(jié)果。
3. Brison RJ, Day AG, Pelland L, Pickett W, Johnson AP, Aiken A, Pichora DR, Brouwer B. 早期監(jiān)督理療對急性踝關(guān)節(jié)扭傷恢復(fù)的影響：隨機(jī)對照試驗(yàn). BMJ. 2016年11月16日；355:i5650.
這項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)的作者評(píng)估了229名接受監(jiān)督物理治療的1級(jí)或2級(jí)急性踝關(guān)節(jié)扭傷患者，以及接受自我指導(dǎo)的保守治療和分級(jí)負(fù)重治療的214名患者。43%的物理治療患者和37%的標(biāo)準(zhǔn)治療患者得到了良好的恢復(fù)。這6%的絕對差異不符合定義的臨床顯著差異15%。根據(jù)這項(xiàng)研究，本研究制定的物理治療方案對于1級(jí)或2級(jí)踝關(guān)節(jié)扭傷沒有顯著益處。
4. Dehghan N，McKee MD，Jenkinson RJ，Schemitsch EH，Stas V，Nauth A，Hall JA，Stephen DJ，Kreder HJ. 不穩(wěn)定性踝關(guān)節(jié)骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后早期負(fù)重、關(guān)節(jié)活動(dòng)與非負(fù)重、關(guān)節(jié)制動(dòng)的對比：一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn). J Orthop Trauma. 2016年7月；30(7):345-52.
在一項(xiàng)多中心、隨機(jī)對照試驗(yàn)中，110名手術(shù)治療的無脛腓聯(lián)合或后踝修復(fù)的不穩(wěn)定性踝關(guān)節(jié)骨折患者隨機(jī)接受早期（術(shù)后2周）負(fù)重方案或關(guān)節(jié)制動(dòng)的非負(fù)重標(biāo)準(zhǔn)方案（持續(xù) 6 周）。兩組患者復(fù)工時(shí)間無差異，但早期負(fù)重患者SF-36評(píng)分較好。一些手術(shù)治療的沒有脛腓聯(lián)合或后踝損傷的不穩(wěn)定性踝關(guān)節(jié)骨折，可能適合在手術(shù)后2周開始早期負(fù)重。
5. Georgiannos D, Bisbinas I. 內(nèi)窺鏡與開放切除三角骨治療運(yùn)動(dòng)人群后踝撞擊綜合征：一項(xiàng) 5 年隨訪的隨機(jī)對照研究. Am J Sports Med. 2017年5月；45(6):1388-94.
3年共計(jì)52名運(yùn)動(dòng)員被隨機(jī)分為接受內(nèi)窺鏡下切除或開放切除有癥狀的三角骨。雖然兩組都有可靠的疼痛緩解，但內(nèi)窺鏡組的AOFAS功能評(píng)分更好，恢復(fù)訓(xùn)練和達(dá)到以前運(yùn)動(dòng)水平的用時(shí)更短。對于尋求早日重返賽場的運(yùn)動(dòng)員，應(yīng)考慮內(nèi)鏡下切除三角骨。
6. Lantto I, Heikkinen J, Flinkkila T, Ohtonen P, Siira P, Laine V, Leppilahti J. 一項(xiàng)比較急性跟腱斷裂手術(shù)和非手術(shù)治療的前瞻性隨機(jī)試驗(yàn). Am J Sports Med. 2016年9月；44(9):2406-14
4年共計(jì)60名急性跟腱斷裂患者被隨機(jī)分配接受手術(shù)端-端修復(fù)或非手術(shù)治療。在18個(gè)月的隨訪時(shí)，兩組在Leppilahti Achilles功能測試中的結(jié)果相似。手術(shù)患者具有更高的跖屈強(qiáng)度和更好的健康相關(guān)生活質(zhì)量評(píng)分，表明急性跟腱斷裂的手術(shù)治療可能是有益的。
7. Lauri C，Tamminga M，Glaudemans AWJM，Ju′arez Orozco LE，Erba PA，Jutte PC，Lipsky BA，IJzerman MJ，Signore A，Slart RHJA. 通過成像技術(shù)檢測糖尿病足骨髓炎：比較 MRI、白細(xì)胞閃爍顯像和FDGPET的系統(tǒng)評(píng)價(jià)和薈萃分析. Diabetes Care. 2017年8月；40(8):1111-20.
在這項(xiàng)薈萃分析中，作者回顧了29項(xiàng)關(guān)于高級(jí)成像的研究，發(fā)現(xiàn)FDGPET（氟脫氧葡萄糖正電子發(fā)射斷層掃描）的總體敏感性和特異性分別為89%和92%，indium WBC（白細(xì)胞）掃描為92%和75%，锝WBC掃描為91%和92%，MRI為93%和75%。由于所有檢查的敏感性相似，F(xiàn)DG-PET和锝WBC掃描提供了最佳的特異性，應(yīng)考慮對疑似糖尿病骨髓炎進(jìn)行高級(jí)成像。
8. Lynen N，De Vroey T，Spiegel I，Van Ongeval F，Hendrickx NJ，Stassijns G. 腱周注射透明質(zhì)酸與體外沖擊波治療疼痛性跟腱病變的比較：一項(xiàng)隨機(jī)臨床療效和安全性研究. Arch Phys Med Rehabil. 2017年1月；98 (1):64-71.
62例跟腱病患者被隨機(jī)分為2周注射透明質(zhì)酸組或3周體外沖擊波治療組。接受注射的患者在干預(yù)后4周、3個(gè)月和6個(gè)月的疼痛改善明顯更大，跟腱功能評(píng)分也相應(yīng)改善。
9. Willett K, Keene DJ, Mistry D, Nam J, Tutton E, Handley R, Morgan L，Roberts E, Briggs A, Lall R, Chesser TJ, Pallister I, Lamb SE；踝關(guān)節(jié)損傷管理（AIM）試驗(yàn)協(xié)作組. 貼附型石膏固定與手術(shù)治療用于老年不穩(wěn)定踝關(guān)節(jié)骨折的初次治療：一項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn). JAMA. 2016年10月11日；316(14):1455-63.
在3年的時(shí)間里，來自24家醫(yī)院的620名不穩(wěn)定踝關(guān)節(jié)骨折患者被隨機(jī)分為石膏固定組和手術(shù)治療組。6個(gè)月時(shí)，兩組在疼痛、踝關(guān)節(jié)功能、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)、生活質(zhì)量和患者滿意度方面的結(jié)果相似。手術(shù)組的感染或傷口并發(fā)癥、再次手術(shù)的發(fā)生率較高?；斡虾凸遣贿B在石膏固定組更常見。作者得出結(jié)論，盡管石膏固定組的畸形愈合、骨不連和治療失敗率較高，對于年齡大于60歲的不穩(wěn)定踝關(guān)節(jié)骨折患者，石膏固定是一種經(jīng)濟(jì)有效的治療方法。
10. White TO, Bugler KE, Appleton P, Will E, McQueen MM, Court-Brown CM. 腓骨髓內(nèi)釘與標(biāo)準(zhǔn)切開復(fù)位內(nèi)固定治療老年患者踝關(guān)節(jié)骨折的前瞻性隨機(jī)對照試驗(yàn). Bone Joint J. 2016年9月；98-B（9）：1248-52.
這項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)比較了50名接受腓骨髓內(nèi)釘治療與50名接受標(biāo)準(zhǔn)切開復(fù)位內(nèi)固定治療的不穩(wěn)定踝關(guān)節(jié)骨折患者。隨訪1年時(shí)，兩組患者的踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分相似，但腓骨髓內(nèi)釘組患者的傷口并發(fā)癥明顯更少。
11. Zhang P, Liang Y, He J, Fang Y, Chen P, Wang J. 縫合鈕扣與下脛腓螺釘治療下脛腓聯(lián)合損傷的系統(tǒng)評(píng)價(jià). BMC Musculoskelet Disord. 2017年7月4日；18(1):286.
作者對10項(xiàng)研究進(jìn)行了薈萃分析，共有390名患者使用縫合鈕扣固定或下脛腓螺釘固定治療下脛腓聯(lián)合損傷。在平均17個(gè)月時(shí)，兩組的AOFAS評(píng)分結(jié)果相似。然而，縫合鈕扣組的并發(fā)癥發(fā)生率更低（內(nèi)固定裝置故障和再次手術(shù)），這表明縫合鈕扣修復(fù)可能對患者功能和滿意度更有效。
12. Zhang YJ, Zhang C, Wang Q, Lin XJ. 急性跟腱斷裂強(qiáng)化與非強(qiáng)化修復(fù)：一項(xiàng)系統(tǒng)回顧和薈萃分析. Am J Sports Med. 2017年4月1日：363546517702872.
這項(xiàng)薈萃分析回顧了4項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)，其中83名患者接受了跟腱強(qiáng)化修復(fù)，86名患者接受了非強(qiáng)化修復(fù)。在患者滿意度評(píng)分、再斷裂率、感染率或并發(fā)癥方面，強(qiáng)化修復(fù)和非強(qiáng)化修復(fù)沒有差異。
