一、診斷
(一)疾病診斷
1.中醫(yī)診斷:參照《中醫(yī)急診學(xué)》(普通高等教育“十五”國家級(jí)規(guī)劃教材,中國中醫(yī)藥出版社,2007年)。
(1)主要癥狀:不同程度和性質(zhì)的腹痛,腹脹,嘔吐,排氣排便減少或停止。
(2)影像學(xué)檢查:立位腹部平片或腹部CT掃描可見小腸、結(jié)腸充氣擴(kuò)張,可見液平面。
具備2個(gè)主癥以上,結(jié)合影像學(xué)檢查結(jié)果即可確診。
本病可見于任何年齡段,以術(shù)后、年老體弱者多見,常反復(fù)發(fā)作,難以根治。
2.西醫(yī)診斷:參照《臨床診療指南-外科學(xué)分冊》(中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著,人民衛(wèi)生出版社,2006年),《外科學(xué)》(衛(wèi)生部“十一五”規(guī)劃教材·第七版,人民衛(wèi)生出版社,2008年)。
(1)主要癥狀:不同程度和性質(zhì)的腹痛,腹脹,嘔吐,排氣排便減少或停止。
(2)體征:腹部改變?yōu)橹?,腹部可見腸型和蠕動(dòng)波;可有壓痛,或可觸及包塊;叩診鼓音;聽診腸鳴音活躍、有氣過水聲或金屬音,或腸鳴音減弱或消失。
(3)影像學(xué)檢查:立位腹部平片或腹部CT掃描可見小腸、結(jié)腸充氣擴(kuò)張,可見液平面。
(二)證候診斷
1.氣機(jī)壅滯證:腹脹如鼓,腹中轉(zhuǎn)氣,腹痛時(shí)作時(shí)止,痛無定處,惡心,嘔吐,無矢氣,便閉。舌淡,苔薄白,脈弦緊。
2.實(shí)熱內(nèi)結(jié)證:腹脹,腹痛拒按,口干口臭,大便秘結(jié),或有身熱,煩渴引飲,小便短赤。舌紅,舌苔黃膩或燥,脈滑數(shù)。
3.脈絡(luò)瘀阻證:發(fā)病突然,腹痛拒按,痛無休止,痛位不移,腹脹如鼓,腹中轉(zhuǎn)氣停止,無矢氣,便閉。舌紅有瘀斑,苔黃,脈弦澀。
4.氣陰兩虛證:腹部脹滿,疼痛,忽急忽緩,喜溫喜按,惡心嘔吐,大便不通,乏力,面白無華,或有潮熱盜汗,舌淡或紅,苔白,脈細(xì)弱或細(xì)數(shù)。
二、治療方案
(一)辨證選擇口服(或胃管注入)中藥湯劑或中成藥
1.氣機(jī)壅滯證
治法:行氣導(dǎo)滯,理氣通便。
推薦方藥:厚樸三物湯加減。選用厚樸、生大黃、炒枳實(shí)、炒萊菔子、砂仁、川楝子、炙甘草等。
中成藥:四磨湯口服液等。
2.實(shí)熱內(nèi)結(jié)證
治法:瀉熱導(dǎo)滯,通里攻下。
推薦方藥:大承氣湯加減。選用生大黃、炒枳實(shí)、芒硝、厚樸、黃芩、延胡索、白芍、甘草等。
中成藥:莫家清寧丸等。
3.脈絡(luò)瘀阻證
治法:活血化瘀,行氣通便。
推薦方藥:桃仁承氣湯加減。選用桃仁、丹參、當(dāng)歸、生大黃、炒枳實(shí)、厚樸、延胡索、白芍、炙甘草等。
4.氣陰兩虛證
治法:益氣養(yǎng)陰,潤腸通便。
推薦方藥:新加黃龍湯加減。選用麻子仁、苦杏仁、生大黃、枳實(shí)、厚樸、太子參、生地、麥冬、當(dāng)歸、黃芪、甘草等。
中成藥:麻仁滋脾丸等。
中藥胃管注入:禁食患者,可按上述辨證分型,選用相應(yīng)的中藥方劑,每劑熬煎150ml,冷卻至適宜溫度,經(jīng)胃管內(nèi)注入,每次50mL,閉管保留2~3小時(shí),3次/天,直至腹痛、腹脹、嘔吐等癥狀緩解,腸鳴音恢復(fù),大便通暢。
(二)針灸治療
1.體針:
主穴:足三里、大橫、大腸俞、內(nèi)關(guān)、氣海、天樞。
寒凝者,可加關(guān)元、中脘,或灸氣海、神闕。
熱結(jié)者,可加曲池、合谷、支溝。
食積者,可加梁門、內(nèi)庭。
蟲積者,可加陽陵泉、四縫。
氣滯者,可加中脘、行間。
脈絡(luò)瘀阻者,可加血海等
氣陰兩虛者,加脾俞、腎俞。
操作方法:患者取仰臥位,肢體穴位垂直進(jìn)針1.5寸,腹部穴位與腹平面呈45度角斜向下進(jìn)針1.5~2寸。每隔5~10分鐘重復(fù)手法1次,留針30分鐘。諸穴均施捻轉(zhuǎn)提插,酌情采取瀉法或補(bǔ)法。
2.電針:取足三里、天樞穴。腹穴接陰極,下肢穴接陽極,施術(shù)3min后接中頻刺激,留針20~30分鐘。可酌情重復(fù)施術(shù),1~2次/天,年老體弱者不適宜。
3.耳針:取交感、大腸、小腸穴,耳穴埋針固定,或用王不留行子固定在穴位上,間斷指壓。
(三)其他療法
1.中藥灌腸
功效:將中藥直達(dá)患處,起到緩解腹痛、行氣通便的作用。
方藥:生大黃、炒枳實(shí)、厚樸、桃仁。
用法:一劑煎水200ml,制成灌腸液,以100ml作灌腸,保留30分鐘,每日2次。
2.中藥外敷
可選用中藥單味(如生大黃、芒硝、吳茱萸、生姜、蔥白等)或復(fù)方(可參考上述中藥方劑)研末,調(diào)以雞蛋清或蜂蜜,裝入棉布袋內(nèi),封閉后平鋪于患者上腹部(中脘)、臍部(神闕穴、天樞)緊貼皮膚,進(jìn)行熱敷,30 min/次,每日1~2次,共5天。(實(shí)熱內(nèi)結(jié)者不適用)
3.肛管排氣。
4.胃腸動(dòng)力治療儀:可酌情選用。
(四)內(nèi)科基礎(chǔ)治療
各種類型的不完全性腸梗阻均采用內(nèi)科基礎(chǔ)治療,參考《臨床診療指南-外科學(xué)分冊》(中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著,人民衛(wèi)生出版社,2006年),《外科學(xué)》(衛(wèi)生部“十一五”規(guī)劃教材·第七版,人民衛(wèi)生出版社,2008年)。主要包括:常規(guī)抑酸,營養(yǎng)支持、糾正水、電解質(zhì)紊亂等治療,必要時(shí)抗炎治療。
(五) 護(hù)理調(diào)攝
密切觀察病情變化,記錄血壓、脈搏、體溫、呼吸變化;記錄24小時(shí)出入液體量;記錄嘔吐次數(shù)、量、性狀與顏色的改變;記錄胃液的量與性狀的改變;注意觀察腹痛發(fā)作的次數(shù)與間隔時(shí)間;記錄有無排氣及排便。根據(jù)不同證型進(jìn)行辨證施護(hù)、飲食指導(dǎo)、情志調(diào)攝及健康教育等。
三、療效評(píng)價(jià)
(一)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)
1.總體療效評(píng)價(jià)
參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》(人民衛(wèi)生出版社,1997年版,第3輯)腸梗阻的療效標(biāo)準(zhǔn)制定:
臨床痊愈:癥狀、體征消失,恢復(fù)排氣排便,腹部X線影像恢復(fù)正常。
顯效:腹痛消失,腹脹減輕,恢復(fù)排氣排便,無惡心嘔吐,腹部X線影像恢復(fù)正常。
有效:腹痛腹脹減輕,有排氣排便,無惡心嘔吐,腹部X線影像有所改善。
無效:治療后癥狀、體征、腹部X線無改善,甚或加重者。
2.癥狀療效評(píng)價(jià)
按計(jì)分法算出相應(yīng)的比率和總有效率。
(1)癥狀分級(jí)表
參照《診斷學(xué)》(衛(wèi)生部“十一五”規(guī)劃教材·第七版 人民衛(wèi)生出版社,2007年),《臨床診療指南-外科學(xué)分冊》(中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著,人民衛(wèi)生出版社,2006年),《外科學(xué)》(衛(wèi)生部“十一五”規(guī)劃教材·第七版,人民衛(wèi)生出版社,2008)年。
癥狀
Ⅲ級(jí)(+++)
Ⅱ級(jí)(++)
Ⅰ級(jí)(+)
0級(jí)(-)
計(jì)分
腹痛
腹痛
不能忍受
腹痛
能忍受
腹痛
較輕
無腹痛
腹脹
腹脹滿
輾轉(zhuǎn)不安
腹脹
能忍受
腹脹
較輕
無腹脹
嘔吐
不進(jìn)食也嘔吐
進(jìn)食吐,
不進(jìn)食不吐
可進(jìn)食少許
流食,不吐。
無
排便排氣
無排便排氣
不排便,
有少許排氣
排便、排氣
不爽
能排便
排氣
腸鳴音
消失
3~5分鐘未聽到
明顯減弱
每分鐘
低于1次
少于正常
每分鐘
1-3次
正常
每分鐘
4-5次
亢進(jìn)
次數(shù)多且聲音
高亢,甚至有高
調(diào)金屬音
活躍
音調(diào)不特別高亢
無高調(diào)金屬音
每分鐘
10次以上
次數(shù)多
每分鐘
6~10次
正常
每分鐘
4-5次
總積分
(2)療效指數(shù) 按每級(jí)3分計(jì),即Ⅰ級(jí)3分、Ⅱ級(jí)6分、Ⅲ級(jí)9分
計(jì)算療效指數(shù):療效指數(shù)=(治療前癥狀總分-治療后癥狀分?jǐn)?shù))/治療前癥狀總分×100%
療效指數(shù)<40%為無效;41%~60%為有效;61%~80%為顯效;80%以上為臨床治愈。
(二)評(píng)價(jià)方法
1.入院時(shí)的診斷與評(píng)價(jià):在1~2天內(nèi)完成。內(nèi)容包括評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的各項(xiàng)內(nèi)容。
2.治療過程中的評(píng)價(jià):對(duì)中醫(yī)證候?qū)W內(nèi)容進(jìn)行定期評(píng)價(jià)。
3.出院時(shí)的評(píng)價(jià):對(duì)所有患者按照“評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)”,從癥狀、體征、理化檢查方面進(jìn)行評(píng)價(jià)。