掌葉大黃
陳又生 拍攝 @ 四川省 瀘定燕子溝 圖片來源：中國植物圖像庫
腸梗阻，為急腹癥，是臨床內(nèi)外科常見病，且多為疑難重癥，其治療需多學(xué)科密切協(xié)作，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情，積極的采取系統(tǒng)完善的診療措施，以快速通暢腸道，解除梗阻狀態(tài)。
腸梗阻屬于中醫(yī)學(xué)“腸結(jié)”、“關(guān)格”等范疇，其典型的臨床表現(xiàn)為疼吐脹閉，即腹痛、嘔吐、腹脹、停止自肛門排氣排便。一旦考慮腸梗阻，需盡快明確患者的整體機(jī)能狀態(tài)，如水電解質(zhì)酸堿平衡等，同時(shí)經(jīng)過完善的影像學(xué)檢查，明確患者的梗阻病因，以制定合理的治療方案，腸梗阻的治療，中西醫(yī)并重，無疑是最優(yōu)化的，但應(yīng)做到“宜中則中，宜西則西”，非手術(shù)等保守治療有其指征，而手術(shù)治療對某些類型腸梗阻也是不可避免，切不可思維局限、優(yōu)柔寡斷，而延誤治療時(shí)機(jī)。
筆者在臨床中，專注于將胡希恕經(jīng)方醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)相結(jié)合，高度聚焦于消化系統(tǒng)疑難重癥的診治，如腸梗阻、重癥胰腺炎、膽道結(jié)石、消化道出血、消化道瘺等，本篇為腸梗阻醫(yī)案的總結(jié)及思考，為中醫(yī)經(jīng)方聯(lián)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在急腹癥腸梗阻的臨證踐行。
一、多次腹部術(shù)后粘連性腸梗阻案
患者程某某，男，52歲，2022年8月24日就診收入院。
主訴：腹痛3天，加重伴腹脹1天，入院前外院CT提示腸梗阻。
既往史：“2型糖尿病”病史10年余，11年前于行“胃轉(zhuǎn)流”手術(shù)，后曾行右側(cè)腹股溝疝手術(shù)、腹腔鏡膽囊切除術(shù)+腸粘連松解術(shù)。
診斷：急性腸梗阻（粘連性、單純性）
刻下脈證：口苦、口干、腹痛、腹脹、惡心、不排氣、不排便，脈弦，舌淡紅苔白膩，腹診：腹力中等偏實(shí)，心下硬滿，雙側(cè)胸脅苦滿。
辨證：少陽陽明合??；方證：大柴胡湯加厚樸。
方藥：柴胡15g 黃芩10g 枳實(shí)15g 白芍30g 厚樸15g 姜半夏15g 生大黃9g 生姜3片 大棗4枚，5劑，水煎服，日1劑。
針灸：雙側(cè)公孫、太白、足三里、上巨虛、陰陵泉
當(dāng)日針灸后，患者腹痛緩解，服藥后患者排出較多堅(jiān)硬糞塊。
后血糖問題內(nèi)分泌科會(huì)診處理應(yīng)用胰島素泵，積極治療后各項(xiàng)指標(biāo)可，無腹痛及腹脹、進(jìn)食可，排氣排便可，于2022年8月30日治愈出院。
二、宮外孕術(shù)后麻痹性腸梗阻案
黃某某，女，29歲，2022年4月18日晚，余受邀至鄭州某三甲醫(yī)院會(huì)診。
主訴：宮外孕術(shù)后3天疼吐脹閉
刻下脈證：術(shù)后持續(xù)三天，腹痛腹脹，喝啥吐啥，喝水吐水，喝藥吐藥，食入即吐，始終無排氣排便，口干口渴，汗出多，無畏寒怕冷，心悸，眠差，夜尿2-3次，口服厚樸排氣合劑效差，喝了即吐，用開塞露通便亦無排氣排便反應(yīng)；舌質(zhì)淡暗邊有齒痕，苔膩偏黃，舌下脈絡(luò)略顯青淤；脈沉細(xì)數(shù)；腹診：腹力弱，全腹壓痛，以中上腹劍突下、臍周及左右髂窩壓痛為主，聽診腸鳴音弱。
診斷：宮外孕術(shù)后麻痹性腸梗阻
辨證：少陽陽明太陰合病，方證：四逆散合橘皮竹茹湯、五苓散、桂枝茯苓丸加萊菔子。
方藥：柴胡15g 枳實(shí)15g 白芍18g 炙甘草6g 陳皮30g 竹茹15g 姜半夏15g 黨參15g桂枝15g 茯苓20g 桃仁10g 牡丹皮15g 炒蒼術(shù)15g 澤瀉15g 豬苓15g 炒萊菔子30g 生姜6g 大棗12g，顆粒劑3劑，沸水溶服，日1劑，分兩次溫服。
針灸：主要選取脾經(jīng)、胃經(jīng)、膽經(jīng)、三焦經(jīng)穴，承漿、支溝、足三里、陽陵泉、陰陵泉、三陰交、公孫、太白，針刺同時(shí)配合腹部按揉，以使氣至病所。針刺后，觀察半小時(shí)，未再嘔吐，腹痛腹脹緩解，腹部壓痛緩解，腸蠕動(dòng)恢復(fù)，聽診腸鳴音活躍；脈象變?yōu)楹途徲辛?。自覺癥狀緩解，拔針下床活動(dòng)。
患者次日晨，開始排氣排便，進(jìn)食后無不適，于2022年4月20日出院，后隨訪一切狀態(tài)良好。
圖1 患者舌象
圖2 針灸處理
三、直腸癌術(shù)后麻痹性腸梗阻案
王某某，男，66歲，2022年4月10日，余受邀至鄭州某三甲醫(yī)院會(huì)診。
簡要病情：患者為直腸癌放化療后、直腸癌切除術(shù)后1月，直腸癌切除，小腸造瘺、結(jié)腸造瘺，術(shù)后腹腔重癥感染，開腹清洗引流術(shù)，后持續(xù)腸麻痹，腹痛、腹脹，留置腹腔引流管，鼻腸管，禁食水?；颊咝g(shù)后至今1月余，白細(xì)胞及血小板因術(shù)后重癥感染一度低至“0”，行全靜脈營養(yǎng)、積極抗感染，病情逐漸好轉(zhuǎn)，但始終持續(xù)腹脹并腹部隱痛，行消化道造影，胃腸蠕動(dòng)差，造影劑在胃腔內(nèi)始終不排空。1月余以來，主管醫(yī)生為救病人，殫精竭慮，曾5天4夜守護(hù)病人未回家，其心志誠。中醫(yī)會(huì)診，前醫(yī)三次處方均為疏肝理氣、益氣滋陰之品，經(jīng)鼻腸管給藥，效差?；颊呒韧悄虿?、前列腺增生病史多年，多年前曾有開腹手術(shù)史。
診斷：直腸癌術(shù)后麻痹性腸梗阻
刻下脈證：蒼白浮腫貌，煩躁、痛苦面容，心煩，燥熱，汗出多，口干口渴并口苦，心悸，胸悶，腹脹滿并腹部隱痛，中上腹部脹滿為著，小腸造瘺口每日少量排氣，造瘺口流出液為墨綠色，量少。小便時(shí)清時(shí)黃，夜尿9-10次。肢體酸軟無力，雙下肢指陷性水腫，眠差。舌質(zhì)淡邊潰瘍，苔滑根白膩，舌下脈絡(luò)略青淤。雙側(cè)脈沉滑數(shù)有力。腹診：中上腹部硬滿壓痛。
患者有貧血、水腫、感染、直腸癌術(shù)后、長期禁食等基礎(chǔ)情況，結(jié)合患者癥狀反應(yīng)，邪氣亢盛，正邪交爭依然劇烈，機(jī)體并無機(jī)能沉衰的表現(xiàn)，為半表半里郁熱并陽明里實(shí)熱證，患者體內(nèi)水飲停聚較重，同時(shí)又有瘀血為患。
六經(jīng)辨證：少陽陽明合病夾飲夾瘀
方證辨證：大柴胡湯合桂枝茯苓丸、五苓散加厚樸、生石膏、炙甘草
方藥：柴胡15g 黃芩9g 姜半夏15g 枳實(shí)15g 白芍18g 生大黃（后下）6g 桂枝15g 茯苓25g 桃仁10g 牡丹皮12g 炒蒼術(shù)15g 豬苓15g 澤瀉20g 炙甘草6g 厚樸20g 生石膏30g 生姜3片 大棗4枚，3劑，水煎服，日1劑，分2次溫服。
即刻給予針灸處理，選取脾經(jīng)、胃經(jīng)及膽經(jīng)穴位，雙側(cè)公孫、太白、陰陵泉、足三里、丘墟、陽陵泉，平補(bǔ)平瀉，初進(jìn)針，患者針刺得氣感弱，留針催氣后，針感逐漸增強(qiáng)，留針30分鐘，中間行針5次，30分鐘后，上腹部按壓硬滿感緩解，較針前明顯轉(zhuǎn)軟，壓痛明顯減輕。
圖3 2022年4月10日舌象
患者服1劑半藥后，次日上午經(jīng)小腸造瘺口1小時(shí)內(nèi)排出1000毫升墨綠色腸液，同時(shí)排出大量胃腸積氣，腹脹及胸悶緩解，消化道造影提示造影劑半小時(shí)即可經(jīng)口排出至小腸造瘺口引流袋?；颊咭鼓虼螖?shù)明顯較少，下肢水腫減輕，脈象較昨日緩和。2022年4月11日開始經(jīng)鼻腸管腸內(nèi)營養(yǎng)。
圖4 左圖為患者2022年4月10日腹部小腸造瘺口引流袋、右圖為2022年4月11日腹部小腸造瘺口引流袋
2022年4月12日，患者給予腸內(nèi)營養(yǎng)1天后無腹脹及腹痛不適，小腸造瘺口引流通暢，開始經(jīng)口進(jìn)食少量流質(zhì)飲食。原方減厚樸為15g，加薏苡仁30g，繼續(xù)3劑煎湯口服。
2022年4月13日患者增加經(jīng)口進(jìn)食量，靜脈營養(yǎng)逐步減量，開始下床活動(dòng)，后患者病情穩(wěn)定，飲食及體力漸增，康復(fù)后出院。
患者術(shù)后腸麻痹，為多種原因交織所致，糖尿病胃輕癱、既往腹部手術(shù)腸粘連、直腸癌術(shù)后胃腸功能障礙等，中醫(yī)經(jīng)方思維考慮，患者為半表半里郁熱并陽明里實(shí)熱證，患者體內(nèi)水飲停聚較重（尤其是胃腸停飲），同時(shí)又有瘀血致病，致胃腸肝膽臟器的功能障礙。
此患者腸梗阻重癥，針灸聯(lián)合經(jīng)方治療，一劑知二劑已，效如桴鼓，針灸聯(lián)合經(jīng)方對粘連性及麻痹性腸梗阻確有速效。
圖5 2022年4月13日患者舌象
四、機(jī)械性并閉袢性腸梗阻案
80歲老年男性于某某，以“腹痛腹脹6小時(shí)”為主訴于2021年11月06日凌晨急診就診，急查站立位腹部正位片：腹部多個(gè)氣液平面。急診遂以“急性腸梗阻”收入外科?；颊呒韧w健，無慢性病史及手術(shù)史，營養(yǎng)狀態(tài)好。給予禁食水、靜脈營養(yǎng)支持、抗感染、灌腸等綜合治療，于2021年11月6日晚行腸梗阻導(dǎo)管置入術(shù)，腸梗阻導(dǎo)管持續(xù)負(fù)壓引流，引流液為暗褐色及黑綠色消化道內(nèi)液體，積極治療數(shù)日，患者腹脹無緩解，持續(xù)無肛門排氣排便。
2021年11月12日下午5:30分筆者會(huì)診，針灸及經(jīng)方介入?？滔旅}證：怕熱，頭汗出，額頭潮濕，身上無汗出，無惡寒，無怕冷，口干口苦，無頭暈，無心慌及胸悶，腹脹滿，無明顯腹部疼痛，大便不通1周，無排氣及排便，前幾天小便不利，近幾天經(jīng)全靜脈營養(yǎng)，小便正常；舌質(zhì)淡暗苔白厚，脈弦硬有力；腹診：腹部膨隆，全腹部按壓濡滿，腹肌彈力弱， 深壓腹痛不適，腹部底力充實(shí)，無明顯反跳痛，無胸脅苦滿，以臍上中上腹部脹滿為主，腸鳴音活躍?；颊咦吩V：平素腹部怕冷，進(jìn)食寒涼則腹部隱痛腹脹滿不適，溫敷腹部可緩解。
六經(jīng)八綱方證辨證思維如下：依據(jù)癥狀反應(yīng)及腹證，無表證，也無明顯半表半里證，考慮病位為里；患者抗邪無力，病性為陰；病情為寒熱錯(cuò)雜、虛實(shí)夾雜之重證；整體考慮偏于太陰的里寒實(shí)證，考慮溫脾湯的溫下之法；方證辨證：四逆湯、四君子湯、小承氣湯、橘枳姜湯加白芍，顆粒劑2劑?；颊咭?span>7日無排氣排便，不敢以溫脾湯的大黃芒硝瀉下，恐梗阻腸管壞死破裂，而成彌漫性腹膜炎。同時(shí)給予小茴香加熱封包熱敷腹部。針灸：太白、公孫、丘墟、陽陵泉、足三里、三陰交、陰陵泉、陽陵泉、內(nèi)關(guān)。針灸后患者訴腹脹稍有減輕。
2021年11月13日中午，外科查體發(fā)現(xiàn)有腹膜炎體征，反跳痛出現(xiàn)，考慮開腹探查，患者本人亦在此時(shí)要求開腹探查（患者父親因腸梗阻腸破裂而不治）。術(shù)中可見粘連帶壓迫致小腸閉袢性腸梗阻，梗阻近端腸管嚴(yán)重?cái)U(kuò)張，離斷粘連帶予以復(fù)位后，將腸梗阻導(dǎo)管送入遠(yuǎn)端腸管，后進(jìn)一步處理后，關(guān)腹。結(jié)合術(shù)中閉袢性腸梗阻所見，再回看患者2021年11月12日晚腹部CT，影像學(xué)已經(jīng)能精準(zhǔn)反應(yīng)患者空腸處于閉袢性梗阻狀態(tài)。
術(shù)后患者未再口服中藥，繼續(xù)小茴香加熱封包熱敷腹部，于2021年11月16日上午，患者排氣并排便，消化道功能恢復(fù)。2021年11月19日復(fù)查腹部正位DR片后拔出腸梗阻導(dǎo)管，后于2021年11月23日治愈出院。
患者高齡，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)難測，初始醫(yī)患雙方均考慮保守治療，盡量避免開腹手術(shù)，筆者對經(jīng)方聯(lián)合針灸處理消化病信心滿滿，但該例患者為完全性并機(jī)械性腸梗阻，且為閉袢性腸梗阻，顯然非中醫(yī)經(jīng)方及針灸所能為，外科醫(yī)生對手術(shù)時(shí)機(jī)的精準(zhǔn)把握，避免腸管壞死破裂，挽救了患者的生命。
圖6 患者站立位腹部DR片（左圖2021.11.09，右圖2021.11.12）
圖7 患者平臥腹部CT掃描（左圖2021.11.06，右圖2021.11.12）
圖8 患者腹部CT掃描（左圖2021.11.06，右圖2021.11.12）
圖9 剖腹探查術(shù)中所見（2021.11.13）：粘連帶壓迫致小腸閉袢性腸梗阻。
圖10 患者平臥腹部CT掃描（2021.11.12）
圖11 患者站立位腹部DR片（2021.11.19）
五、完全性并機(jī)械性腸梗阻案
患者女，52歲，2022年8月16日晚急診入院。
主訴：間斷腹痛及排便不暢數(shù)月，加重伴腹脹1天。
之前腹痛及便秘時(shí)，曾針灸推拿并用溫下之法，癥狀可緩解。既往曾行剖宮產(chǎn)及宮外孕手術(shù)。入院后患者腹痛、腹脹、嘔吐、肛門停止排氣排便，進(jìn)行性加重，腹部影像學(xué)提示低位腸梗阻，考慮完全性腸梗阻，當(dāng)日即行腸梗阻導(dǎo)管置入。平素畏寒怕冷，口干口渴口苦，腹部冷痛，舌暗紅苔膩，脈沉弱，全腹部硬滿壓痛。
患者癥狀反應(yīng)，虛實(shí)夾雜，寒熱錯(cuò)雜，病情危重，給予針灸及湯方，方藥為四逆散、四君子湯、四逆湯合方，經(jīng)口服藥及腸梗阻導(dǎo)管給藥后即出現(xiàn)腹痛腹脹加重，考慮患者為完全性并機(jī)械性腸梗阻，與外科溝通后，遂于8月19日晚，急診手術(shù)探查。
術(shù)中可見小腸扭轉(zhuǎn)并乙狀結(jié)腸腫塊，行經(jīng)腹結(jié)腸癌根治術(shù)、腸粘連松解術(shù)、小腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位術(shù)、腸排列術(shù)、乙狀結(jié)腸造瘺術(shù)。術(shù)后病理：乙狀結(jié)腸癌。術(shù)后患者腸蠕動(dòng)漸回復(fù)，腸梗阻解除。
圖12 2022年8月17日腹部CT
圖13 2022年8月17日腹部CT
圖14 術(shù)中所見小腸、結(jié)腸及切除乙狀結(jié)腸腫塊組織
圖15 2022年8月29日術(shù)后復(fù)查CT
思考
腸梗阻臨床病情復(fù)雜多變，按梗阻性原因分為：機(jī)械性腸梗阻、動(dòng)力性腸梗阻及血運(yùn)性腸梗阻。按腸壁血運(yùn)有無障礙分為：單純性腸梗阻與絞窄性腸梗阻；按梗阻部位分類：分為高位空腸梗阻，低位小腸回腸梗阻和結(jié)腸梗阻；按梗阻程度分為：完全性腸梗阻和不完全性腸梗阻；根據(jù)病程發(fā)展快慢分為：急性和慢性腸梗阻；還有特殊類型的閉袢性腸梗阻。
臨床上，動(dòng)力性腸梗阻、單純性腸梗阻及不完全性腸梗阻常見，此類腸梗阻，采用中醫(yī)經(jīng)方聯(lián)合針灸的治療方法，多效果理想，短期內(nèi)可通暢腸道，緩解痛苦，避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。腸梗阻屬于中醫(yī)學(xué)“腸結(jié)”范疇，大致又分為“陽結(jié)”及“陰結(jié)”，臨床上急性起病的腸梗阻以“陽結(jié)”為多見，多為陽明里熱實(shí)證或少陽陽明合病，同時(shí)病人有食積、糞石、痰飲、瘀血等病理產(chǎn)物為致病因素，進(jìn)一步促使疾病進(jìn)展，治療以《傷寒論》柴胡類方、承氣類方的和解攻里之法為常用。另一種類型“陰結(jié)”的腸梗阻，太陰的里寒實(shí)證，也不少見，急性起病前多有慢性不完全性腸梗阻病史，治療則為大黃附子湯、溫脾湯的溫下之法。
如果為完全性的機(jī)械性腸梗阻，多為嚴(yán)重的器質(zhì)性病變，如惡性腫瘤堵塞壓迫或粘連帶壓迫等，非單純經(jīng)方及針灸可為，需盡早采取手術(shù)措施，延誤治療，則病情可急轉(zhuǎn)直下，一旦病情進(jìn)展出現(xiàn)絞窄性腸梗阻，則會(huì)出現(xiàn)腸管壞死穿孔、腹膜炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，而危及生命。
《靈樞》：“言不可治者，未得其術(shù)也?！苯?jīng)方對于急危重癥的救治，需要早期介入，早辨證早施治，否則疾病進(jìn)展到一定階段，也難以盡愈諸病，對于腸梗阻等急危重癥的救治，積極采取經(jīng)方思維辨治的同時(shí)，必須與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)綜合內(nèi)科治療、手術(shù)、介入、內(nèi)鏡、影像學(xué)等檢查治療手段密切結(jié)合，不能局限于單一思維模式。
作者簡介
李鴻彬，主任醫(yī)師，河南省醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡分會(huì)常務(wù)委員、河南省醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡分會(huì)ERCP學(xué)組委員、中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡專家委員會(huì)委員、中國中西醫(yī)結(jié)合消化專業(yè)委員會(huì)脾胃創(chuàng)新分會(huì)常委、中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化身心專業(yè)委員會(huì)河南分會(huì)常委、河南省中西醫(yī)結(jié)合消化及消化內(nèi)鏡分會(huì)常務(wù)委員、西部精神醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)消化心身健康專業(yè)委員會(huì)委員、鄭州市腫瘤專業(yè)委員會(huì)委員、鄭州市消化病專業(yè)委員會(huì)委員、鄭州市抗癌協(xié)會(huì)常務(wù)理事、鄭州市中西醫(yī)結(jié)合肝病專業(yè)委員會(huì)委員等。
楊雅閣，副主任醫(yī)師，胡馮體系經(jīng)方傳人，中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)消化專業(yè)委員會(huì)脾胃創(chuàng)新分會(huì)委員、河南省中西醫(yī)結(jié)合消化病分會(huì)委員、河南省中西醫(yī)結(jié)合消化內(nèi)鏡分會(huì)委員、河南省健康科技協(xié)會(huì)消化內(nèi)鏡專業(yè)委員會(huì)委員等；左手內(nèi)鏡、右手傷寒，傳承仲景之學(xué)，中西醫(yī)并重創(chuàng)新現(xiàn)代中醫(yī)。
編輯 / 李鴻彬
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