由陳建國主任撰寫的《對經(jīng)方陰陽盛衰理論的認(rèn)識》一文，刊發(fā)于《中華中醫(yī)藥雜志》2021年第六期第三十六卷。摘要：醫(yī)圣張仲景在《傷寒論 · 傷寒例》中強(qiáng)調(diào)“夫陽盛陰虛，汗之則死，下之則愈。陽虛陰盛，汗之則愈，下之則死。這是張仲景依據(jù)陰陽盛衰理論來確定治療方向的重要觀點(diǎn)，也提示陰陽盛衰理論是張仲景診斷和辨證施治的大法之一。文章結(jié)合中醫(yī)經(jīng)典的論述，對陰陽盛衰的內(nèi)涵進(jìn)行了解析，揭示了張仲景原文中的“汗”法實(shí)為“升法”的代表，“下”法實(shí)為“降法”的代表，并且探索直接通過脈診來確定陰陽盛衰的方法，將脈診、陰陽盛衰和治療方向貫穿起來應(yīng)用于臨床的學(xué)術(shù)思想。關(guān)鍵詞：經(jīng)方；陰陽盛衰；升降；脈法；張仲景陰陽觀是《傷寒論》辨證的基本思想[1]，仲景脈法也是以陰陽為辨脈總綱[2]。《傷寒論 · 傷寒例》提示“夫陽盛陰虛，汗之則死，下之則愈。陽虛陰盛，汗之則愈，下之則死。”這是通過判斷陰陽盛衰來直接指導(dǎo)治療方向的理論。筆者通過探索和臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，可以通過脈診直接判斷陰陽的盛衰，并由此直接確定治療的方向，將脈診、陰陽盛衰和治療方向三者結(jié)合起來有極高的臨床應(yīng)用價(jià)值。茲將對陰陽盛衰理論及診斷方法的認(rèn)識和體會解析如下。為了更好地認(rèn)識和應(yīng)用張仲景的陰陽盛衰理論，有3個(gè)關(guān)鍵問題需要把握：一是何謂陰陽的盛衰？二是如何理解“汗之”與“下之”？三是如何診斷陰陽的盛衰？“盛” 的本義是皿中有物，故盛為有余，虛為不足，人之陽有余則熱，人之陰有余則寒[3]。《素問 · 調(diào)經(jīng)論》云：“陽虛則外寒，陰虛則內(nèi)熱，陽盛則外熱，陰盛則內(nèi)寒”。因此陽盛容易導(dǎo)致并伴有陰虛，而陽虛容易導(dǎo)致并伴有陰盛。按照一般的理解，陽盛為陽氣盛，即實(shí)熱證；陰虛即為一般理解的陰虛、血虛、津液虛，容易兼有虛熱。陰盛一般為寒盛，即實(shí)寒；陽虛為陽氣虛，包括氣虛、陽虛，容易表現(xiàn)為外寒。原文提示，陽盛與陰虛應(yīng)當(dāng)用“下法”治療；陽虛與陰盛應(yīng)當(dāng)用“汗法”治療。因此，領(lǐng)會此處的“下法”和“汗法”的內(nèi)涵，既是明確治法也是進(jìn)一步理解陰陽盛衰的關(guān)鍵。張仲景所提示的“汗法”“下法”究竟是我們一般理解的中醫(yī)治病八法中具體的汗法和下法還是另有所指？通過《傷寒論》原文的多處提示能夠明確，此處的汗法、下法實(shí)際是治療方向的約略之辭，分別為“升法”和“降法”的代表。《傷寒論 · 傷寒例》“夫陽盛陰虛，汗之則死……仁者鑒此，豈不痛歟”一段中，強(qiáng)調(diào)了“汗之”和“下之”這兩種看似具體的治法之后，后文卻出現(xiàn)“發(fā)汗吐下之相反，其禍至速”。這里如果仍舊僅是強(qiáng)調(diào)其中的“發(fā)汗”“吐”“下”這3種具體治法的話，為何卻說是“相反”呢？“發(fā)汗”與“下”兩種治法具體是什么“相反”呢？發(fā)汗是通過應(yīng)用藥物向上向外的治療方向，下法是通過應(yīng)用藥物向下向內(nèi)的治療方向，兩者之間的相反就是治療方向的“相反”，吐法與汗法一樣，也是向上向外的治療方向。由此可見，張仲景是在強(qiáng)調(diào)其治療方向，反復(fù)提示的主旨也是注意不要出現(xiàn)治療方向的“相反”。此外，在前文反復(fù)強(qiáng)調(diào)“汗”和“下”的基礎(chǔ)上，后文增加了“吐”法，而整體表達(dá)的主旨意思卻是一樣的，僅僅是在強(qiáng)調(diào)治療的方向。可以認(rèn)為，“汗之”與“下之”均為一種約略的代表性治法而已，并非特指中醫(yī)治病八法中具體的汗法和下法，張仲景在此是強(qiáng)調(diào)其代表的治療方向。緊接此文的《傷寒論 · 傷寒例》中強(qiáng)調(diào)“桂枝下咽，陽盛即斃”，就是通過實(shí)例來說明，當(dāng)用“下法”的陽盛如果誤用“汗法”治療，就會出現(xiàn)嚴(yán)重的不良后果。其中的桂枝僅是作為汗法的代表。同樣的道理，“承氣入胃，陰盛以亡”也是強(qiáng)調(diào)“陰盛”當(dāng)用“汗法”，“陰盛”不可以用承氣湯這樣的“下法”。這里的“桂枝”與“承氣”均為治療方向的代表性方藥，“桂枝”是“汗法”的代表，“承氣”是“下法”的代表。同理，“汗之”與“下之”也是一種約略的代表性治療方向的治法，并非特指具體的汗法和下法。張仲景強(qiáng)調(diào)“夫陽盛陰虛，汗之則死，下之則愈。陽虛陰盛，汗之則愈，下之則死”。又強(qiáng)調(diào)“桂枝下咽，陽盛即斃；承氣入胃，陰盛以亡”。這是不是提示我們，治法正確一定會“生”或“愈”，而誤治了一定會導(dǎo)致“死”或“亡”呢？其實(shí)從后文的“發(fā)汗吐下之相反，其禍至速”就給出了說明，其中的“相反”就是指治療方向的錯(cuò)誤，會導(dǎo)致“其禍至速”，而不見得一定在誤治后會導(dǎo)致死亡，也僅僅是誤治后果的約略之辭的強(qiáng)調(diào)。以《傷寒論》第34條為例，“太陽病，桂枝證，醫(yī)反下之，利遂不止，脈促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之”。這里就是一個(gè)治療方向相反的實(shí)例。本來是太陽病桂枝證，應(yīng)該用汗法治療，而實(shí)際上誤用了相反方向的下法，結(jié)果就導(dǎo)致了下利的不良后果，這時(shí)可以用葛根黃芩黃連湯來治療，但沒有導(dǎo)致患者“死”或“亡”的后果。基于以上分析，我們可以界定，張仲景所述的“下法”與“汗法”，是強(qiáng)調(diào)以下法與汗法為代表的治療方向，而不僅限于這兩種具體的治法。原文中的“汗法”可以界定為以汗法為代表的治療方向?yàn)橄蛏舷蛲獾摹吧ā?，“下法”可以界定為以治療方向?yàn)橄蛳孪騼?nèi)的“降法”。也就是說，原文的主旨意思是，陽盛和陰虛用總體上的“降法”治療，陽虛和陰盛用總體上的“升法”治療。古人是如何實(shí)現(xiàn)通過應(yīng)用藥物來達(dá)到治療方向的升降呢？從《傷寒論》及《神農(nóng)本草經(jīng)》的記載來看，升降治療的方法需要通過藥物的四氣五味來實(shí)現(xiàn)。《素問 · 至真要大論》云“五味陰陽之用何如？岐伯曰：辛甘發(fā)散為陽，酸苦涌泄為陰，咸味涌泄為陰，淡味滲泄為陽。六者或收或散，或緩或急，或燥或潤，或耎或堅(jiān)，以所利而行之，調(diào)其氣，使其平也”?？梢姽湃司褪峭ㄟ^五味來調(diào)整人體的陰陽。一般針對陽盛用陰藥泄之，陽虛用陽藥補(bǔ)之，陰盛用陽藥泄之，陰虛用陰藥補(bǔ)之?？傮w上說，辛、甘、淡味為陽藥，酸、苦、咸為陰藥，一般的陽藥為升法，陰藥為降法。按照以上界定和認(rèn)識，陽盛用“降法”中的苦寒下法，比如大承氣湯、大黃黃連瀉心湯等；陰虛為血虛、津液虛，往往伴有虛熱，我們一般用甘寒補(bǔ)益的藥物治療，比如百合地黃湯、麥門冬湯等，從升降的角度看，仍舊屬于“降法”。因此，陽盛和陰虛統(tǒng)一用“降法”，只是陽盛者用苦寒降法，陰虛者用甘寒降法。陽虛，一般選用總體甘溫的方藥治療，比如四逆湯、理中湯，即用辛溫的藥物配伍甘味藥物，從升降的角度看，當(dāng)然屬于“升法”。麻黃湯的治法是汗法，屬于“升法”，按照陰陽盛衰理論，麻黃湯證的病機(jī)就屬于陰盛。按此原則，屬于實(shí)證且當(dāng)用“升法”治療者，均在陰盛之列。比如小柴胡湯證，其中的君藥柴胡雖然性味苦平，但柴胡疏泄透表，治療方向?yàn)橄蛏舷蛲馔感?，屬于“升法”，針對的病機(jī)即可稱之為陰盛。中醫(yī)治病的“八法”按照升降治法可以如此區(qū)分：升法包括汗法、吐法、溫法、補(bǔ)法、和法，降法包括下法、清法、消法、補(bǔ)法、和法。其中的補(bǔ)法，甘溫補(bǔ)益者屬于升法，比如四逆湯；結(jié)合寒性滋陰或苦味藥物者，比如芍藥甘草湯，屬于降法。和法一般為辛溫與苦寒配伍應(yīng)用，以辛溫或升提為主的治法屬于升法，比如小柴胡湯；以苦寒或酸斂藥物為主的和法，屬于降法，比如烏梅丸。具體見表一。表1 陰陽盛衰的辨證、治法與方劑
明確界定了陰陽的盛衰，就可以確定相應(yīng)的升降治法，但是，如何診斷陰陽的盛衰呢？《脈經(jīng)》繼承和發(fā)揚(yáng)了前人“脈分陰陽”的方法[4]，其記載的《脈法贊》中云：“左主司官，右主司府。”就是指左手的寸口脈主司“官”，右手的寸口脈主司“府”。同時(shí)明確地描述“察按陰陽，誰與先后。陰病治官，陽病治府。”這里明確了兩個(gè)信息，第一，這是用于陰陽的診斷；第二，左手寸口脈主陰病，右手寸口脈主陽病。這與后世總結(jié)出來并基本形成共識的左血右氣也是吻合的。仲景脈法以陰陽為辨脈總綱，以查獨(dú)為辨脈大法[5]?！督饏T要略》曰：“夫脈當(dāng)取太過不及”。結(jié)合左手脈主陰病，右手脈主陽病，就可以明確陰盛表現(xiàn)為左脈太過，陽盛表現(xiàn)為右脈太過；而陰虛表現(xiàn)為左脈不及，陽虛表現(xiàn)為右脈不及。對此，筆者經(jīng)過大量的臨床實(shí)踐，均符合以上文獻(xiàn)的提示。具體舉例如下：麻黃湯按照陰陽盛衰理論屬于陰盛，臨床就是左手脈的寸部更有力的太過；大黃黃連瀉心湯證屬于實(shí)熱證的陽盛，其最有力的太過脈就表現(xiàn)在右手；四逆湯證屬于陽虛，就是右手脈更不及，表現(xiàn)為脈更無力；百合地黃湯證屬于陰虛，就是左手脈更不及，表現(xiàn)為脈更細(xì)。具體如表1所示。脈診總體為太過，則左脈太過當(dāng)用辛溫升法，右脈太過當(dāng)用苦寒降法。脈診總體為不及，則左脈不及當(dāng)用甘寒降法，右脈不及當(dāng)用甘溫升法。2. 針對復(fù)雜病機(jī)明確當(dāng)下的治療方向臨床當(dāng)中，經(jīng)常會面對多種病機(jī)并存，基礎(chǔ)病機(jī)與病理產(chǎn)物并存等復(fù)雜病情。那么，通過脈診確定陰陽的盛衰后，就可以確定當(dāng)下的總體治療方向。如患者當(dāng)下主要表現(xiàn)為右脈太過，就是先用苦寒降法，經(jīng)過治療后又表現(xiàn)為右脈不及，則應(yīng)進(jìn)一步采取甘溫升法。如病機(jī)同為水飲證，那么表現(xiàn)為左脈太過則用升法，比如厚樸麻黃湯、苓桂術(shù)甘湯等；如果表現(xiàn)為右脈太過則用下水之法，比如澤漆湯、枳術(shù)湯等。通過脈診判斷陰陽盛衰，可以按照如下步驟操作：①確定總體脈是太過還是不及。這需要根據(jù)患者的整體狀況和癥狀來具體分析，也需要我們加強(qiáng)對平脈的體會，知常達(dá)變。②如果整體屬于太過，則通過左右脈對比確定更偏重于哪一側(cè)。如左脈更太過用辛溫升法，右脈更太過用苦寒降法。③如果整體屬于不及，則通過左右脈對比哪一側(cè)更不及。如左脈更不及用甘寒降法，右脈更不及用甘溫升法。綜上所述，醫(yī)圣張仲景無論在辨證還是脈診方面都是以陰陽理論為基本指導(dǎo)，而陰陽盛衰理論可以直接指導(dǎo)治療方向。臨床通過左右手寸口脈的對比可以直接確定陰陽的盛衰，從而指導(dǎo)治療的方向。這樣將脈診、陰陽盛衰和治療方向結(jié)合貫穿起來，對于臨床有極高的應(yīng)用價(jià)值，這也是對張仲景脈法和陰陽盛衰理論的進(jìn)一步探索和應(yīng)用。需要強(qiáng)調(diào)的是，為了準(zhǔn)確高效地診療疾病，從脈診的角度，仍需關(guān)注“寸、關(guān)、尺”三部及“浮、中、沉”3個(gè)位和具體脈象的不同；《傷寒論》為脈癥合參的典范[6]，從最終治療的角度，仍需要采用脈癥合參的方法。因此，對于病機(jī)、方證、藥物均需要深入地領(lǐng)會，忽視脈診以及單純倚重脈診，都不合乎仲景學(xué)說的主旨思想。［參考文獻(xiàn)］
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[2]趙恩儉.中醫(yī)脈診學(xué).天津:天津科學(xué)技術(shù)出版社,1990:87
[3]殷鳴.《內(nèi)經(jīng)》陰陽“盛”與“勝”辨析.中國民族民間醫(yī)藥,2016,25(9):142
[4]孫閔,孫冰,殷曉軒,等.《脈經(jīng)》之陰陽脈法淺析簡.中華中醫(yī)藥雜志, 2016,31(8):2980-2982
[5]羅偉生,康毅,楊成寧.仲景脈診方法辨識概要.光明中醫(yī),2015,30(11):2282-2284
[6]劉玉良,楊杰.《傷寒論》脈癥合參思辯方法探微.中醫(yī)雜志,2011,52(13):1084-1086
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