小青龍加附子湯( 溫陽祛寒平喘湯) ：

制附子45克( 同生姜10片、綠豆30克，先煎60分鐘) 、麻黃6克、桂枝10克、細辛3克、干姜9克、五味子6克、白芍15克、炙甘草9克、法半夏10克。服用方法：每次服用200毫升，日服2次。

立法與組方依據：
理論依據
支氣管哮喘是世界范圍內的主要慢性疾病之一，也是導致死亡的主要原因之一。有證據表明過去20年哮喘的發(fā)病率顯著增加，但迄今為止，不僅具體的病因尚不明確，也沒有臨床報道能夠根治哮喘。在GIN A中明確指出，哮喘僅能夠通過治療得到不同程度的控制，減少相應臨床癥狀。故探索有效的控制手段具有重要意義。
一直以來傳統(tǒng)中醫(yī)學對支氣管哮喘( 寒哮證) 的認識就是在不斷探索前進的，各家著說繁多，正如本研究前文所論述，概括說各醫(yī)家對于重視陽氣的思想是針對寒哮證病機的一個共同認識。特別是到了近代火神派的崛起，更帶來對陽氣的嶄新深入的思想認識，并闡述了相關的理論。這個理論基于對《黃帝內經》、《傷寒論》的認識，闡述了陽氣的重要生理功能和病理狀態(tài)時的表現(xiàn)，如盧崇漢先生所說：“ 人體的生命的活動，始終存在著陽主陰從的關系，從生理上而言，維持生命的正常生存，依靠的是陽氣，人體各個臟腑，各個組織器官的一切生理活動以及精氣血津液的化生，運行都離不開陽氣的溫煦、推動、氣化、固澀作用。陽氣的盛衰關系到機體生命的強弱與存亡，而在病變的過程中，矛盾的主要方面仍然在陽氣，是陽氣為主導地位的陰陽二者關系遭到破壞，引起的臟腑功能失調，當然治療上無疑是以扶陽為主?！?。同時盧氏亦強調陽氣宜通，并始終令其保持在通的狀態(tài)。陽升，陰才能正常的降，陽降，陰才能正常的生，如果沒有陽氣的布運，陰陽升降就不可能，它是陰陽升降的必備前提條件。扶陽理論在對于陽損而病的認識上，亦有較鮮明的觀點，如李可所說：“ 正邪交爭的焦點，全看陽氣的消長進退，陽虛則病，陽衰則微，陽復則生，陽去則死，陽氣易傷難復，故陽常不足，暴病多亡陽，久病多傷陽，萬病不治，求之于腎，腎為先天之本，為人生命之主宰，內寄命門真火，為生命的原動力，五臟精氣的源泉，故五臟之傷，窮必及腎，腎氣敗亡則生命終結。故凡治病，皆當首先顧護脾腎遠期，勿使損傷。若已損傷，則急需固脫救腎。"
正是在上述理論指導下，溫陽法在對陰寒證治療上取得滿意的效果，反證出其理論的優(yōu)越性。而本研究中的支氣管哮喘寒哮證，正是陰病范疇，在寒哮證專方小青龍湯基礎上加入重劑附子，亦是建立在上述理論基礎上的。

實踐依據
基于上述的理論認識，在治療陰寒證時重視溫陽法的運用已成為歷代各個醫(yī)家的共同認識。早在《傷寒論》中就已體現(xiàn)溫陽法的重要性。如李可先生說：“ 一部傷寒論113方，使用附子、桂枝、干姜者達90方，可見醫(yī)圣對陽的重視，日溫陽，日養(yǎng)陽，日助陽，日救陽，對生命之本的陽氣，是何等的曲意呵護，關懷備至’’。而李氏在實踐中更是將溫陽法發(fā)揮到極致。其不僅在寒哮病，更是在治療心衰、呼衰等急危重癥時，倡用大劑附子，他認為歷代所用四逆方，主藥附子僅l O g左右，劑量顯然不足。故他用附子治療心衰等急危重癥，一般都在100-200g之間，且日夜連續(xù)進服，24小時用附子500g以上者甚多。
當然，對于具體溫陽法的細節(jié)處理，各個醫(yī)家在反復臨床實踐中有著各自不同的理解與經驗。鄭欽安認為熱不過附子，補坎陽之藥，以附子為主。重用附子，純用辛熱，極少參雜甘昧滋陰之品，講究單刀直入，立扶陽氣，直取陰邪。醫(yī)家吳佩衡更是善用附子之大家。他認為病至危篤之時，處方用藥非大劑不能奏效，若病重藥輕，猶兵不勝敵，不能克服。在其病案中使用附子共計56案，其中成人47案，初診方l O O g以上者22例，60g以上者11例。30g以上者12例復診逐漸加量至150g者4例。加量至200g者5例。劑量最大者400g。他亦反對加用熟地等滋陰之品，認為扶陽驅寒，宜溫不宜補，溫則氣血流通，補則寒濕易滯。亦有醫(yī)家如祝味菊者，不僅重視陽氣，日“ 夫邪正消長之機，一以陽氣盛衰為轉歸。即其既病，則當首重陽用。陽衰一分，則病進一分；正旺一分，則邪卻一分，此必然之理也。"，而且十分重視藥物配伍，靈活運用溫潛、溫通諸法。在其醫(yī)案中多次運用溫散法治療哮喘，溫者用附子、干姜，散者用麻黃、桂枝、半夏，取得“ 立竿見影，多年未發(fā)之效” 。在點評用藥時他說：“ 溫藥含有強壯之意，非溫不足以振衰憊，非溫不足以彰氣化……溫之為用大矣。"
對于寒哮病的認識，醫(yī)家范中林亦明確指出，“ 專主先天真陽衰損，在此下手，治之但扶其真元。需抓住根本，堅持回陽救逆，益火消陰，大補命門真火，峻逐臟腑沉寒?！谄洳“钢幸嗖环Χ嗄?a target="_blank" style="text-decoration: none; color: rgb(51, 51, 51); outline: none;">哮喘，宿根纏綿，逢寒則重，難以根治的病例，方中用附子30g，經治后14年未發(fā)。在點評病案時，范氏闡述了“ 氣藏于肺而根于腎’’的觀點。將其治法概括為“ 扶陽驅陰，補腎納氣"，大贊元陽之功。范氏在使用附子時，初診多小劑量，通常是30g，試藥后再增加用量，一般是翻倍，取得顯效后，在減量改為初診方。他對藥后的反應積累了豐富經驗，認為服藥后比較理想的反應，是周身暖和，舌質和面色均現(xiàn)紅潤，此時可用少量滋陰之品，以斂其所復之陽，陽得陰斂，則陽有所依附，自然陰陽互根相濟， 邪去正安。
支氣管哮喘寒哮證的誘因是形寒飲冷，并導致了肺衛(wèi)陽匱，同時內有脾腎陽虛，夙根寒飲內伏。上述病機和臨床所見基本一致，即患者多屬形寒怕冷之體，或有風寒誘發(fā)，脾胃素寒，而病癥反復發(fā)作，故治療上不僅應注重溫肺散寒以達表，亦需溫陽蠲飲以助本。自《傷寒論》起，即有用小青龍湯治療外寒內飲的典范，并成為后世醫(yī)家治療哮喘寒哮證的典型方劑。后世醫(yī)家在其基礎上結合各自經驗進行相關加減，豐富了方證內涵。
正是在先賢理論及經驗的基礎上，根據哮喘寒哮證的基本病理一陽虛寒伏，大膽運用大劑附子溫陽法取得了較好效果，并擬定了寒哮專方溫陽祛寒平喘方。結合對《傷寒論》的實踐，在準確辨證的基礎上大膽運用大劑附子治療肺系頑癥哮喘、慢性咳嗽、慢性鼻炎等取得了令人驚奇的療效，據觀察，運用大劑附子方治療哮喘60余例顯示，不僅效果快捷，而且不乏3級哮喘發(fā)作較重的病例也獲得良好控制的案例，經過恰當配伍和煎煮，沒有發(fā)生1例毒副反應。為了進一步驗證大劑附子的平哮療效、深入探討其平喘機理，以充分顯示中醫(yī)藥在治療哮喘領域的優(yōu)勢，故筆者立題作專題研究。

組方分析
在本研究所用溫陽祛寒平喘方，是針對該病證的病因病機特點，重在溫肺散寒、溫陽蠲飲。分析該方，方中麻黃，辛溫微苦，入肺與膀胱經，具辛散、溫通、苦降之性，善散風寒、開腠理、透毛竅、通經絡、宣肺氣而利水道。《本草正義》云其“ 輕清上浮，專疏肺郁，宣泄氣機，是為治感第一要藥，雖日解表，實為開肺，雖日散寒，實為泄邪"。古今治哮方中，麻黃的使用頻率約為58．6％，為哮喘用藥之首。據現(xiàn)代藥理研究，麻黃有抗炎，擴張氣道的作用，桂枝，辛甘性溫，功能發(fā)汗解肌，通陽宣散。《本草綱目》云：“ 桂枝透達營衛(wèi)，故能解肌而風邪去"。方中麻桂相合，以增強解表散寒，宣肺化水之功。干姜，辛熱，溫中散寒，《本經》言其“ 主胸滿咳逆上氣?！端幤坊x》稱“ 干姜干久，體質收束，氣則走泄，味則含蓄……所以止而不行，專散里寒” 。細辛，辛溫，功用祛風散寒，行水開竅，《本經》有載其“ 主治咳逆者，風寒依于胸中之飲?！?《本草經疏》亦云“ 細辛，風藥也，風性升，升則上行，辛則橫走，溫則發(fā)散，故主咳逆” 。干姜、細辛兩藥合用，共達溫肺化飲之功，且能助麻桂以解表?！侗静輩R言》中亦有“ 細辛，佐姜桂能驅臟府之寒” 一說。半夏，辛溫，功能燥濕化痰，降逆止嘔?！端幮哉摗费云洹?去胸中痰滿，下肺氣’’，張壽頤則認為，其所以“ 蕩滌痰濁者，蓋即其開宜滑降四字’’。現(xiàn)代藥理研究表明，半夏具有止咳、化痰、抗炎及體外抑制腫瘤細胞生長的作用，另外細辛、半夏同用，尚能“ 導綱藥深入少陰，溫散水寒從陰出陽"；炙甘草，甘平，歸肺、心、脾、胃經，調和諸藥，兼以扶正；恐辛散太過，耗傷正氣，故用五味子酸收，以保肺腎之氣?！侗静輩R言》云“ 五味子，斂氣生津之藥’’。《本草經疏》亦載“ 五味子主益氣者，肺主諸氣，酸能收，正入肺補肺，故益氣也……酸以收之，攝氣歸元，則咳逆上氣自除矣"。助以芍藥酸收微寒，斂陰而防動血，芍藥與甘草相配：緩急解痙；如此配伍，可使邪去而正不傷。重用附子，因其大辛大熱，氣味雄烈，能溫陽蠲飲，引發(fā)散藥開腠理，以逐在表之風寒，引溫暖藥達下焦，以祛在里之寒濕。陽旺陰消，故全方合用能取得較好臨床效果。

運用方法
在臨床觀察發(fā)現(xiàn)寒哮發(fā)作期多表現(xiàn)為呼吸急促、喉中哮鳴、咯痰清稀、形寒怕冷、舌苔白滑、脈浮緊或沉細等，均為脾腎陽虛、寒飲內伏，肺衛(wèi)陽匱的表現(xiàn)，治療上理應宗仲景“ 病痰飲者當以溫藥和之刀之說，治以溫肺散寒、化飲平喘之劑。溫陽祛寒平哮方是以溫肺散寒，宣肺蠲飲為法擬方，與寒哮證發(fā)作的癥狀一一對應，方中麻黃、桂枝辛溫散寒、宣肺平喘；白芍配桂枝以調和營衛(wèi)，干姜溫脾化飲、細辛溫肺祛寒，附子溫腎祛寒：五味子溫斂肺氣，半夏燥濕化痰、蠲飲降濁；炙甘草調和諸藥。若哮吼痰鳴，氣逆，加射干、葶藶子、蘇子降逆瀉肺化痰平喘；胸悶喘逆，舌苔膩，則配薤白、瓜蔞、石菖蒲輩通陽泄?jié)?、宣痹開肺；有時與四逆散同用，以增舒肝調氣之力；若痰粘夾黃，合川連成小陷胸意；喘痹較甚、口唇暗紫，則與廣地龍、平地木等化瘀通絡之品同用，若風痰較重者，則加僵蠶、皂角：若合并鼻癢、噴嚏，則加蒼耳草、老鸛草、蟬衣輩；若表虛夾風，加炙黃芪、太子參、蘇葉：肺胃氣逆，加旋覆花、代赭石降逆平喘。下虛上熱、寒熱錯雜：烏梅丸。對于合并有高血壓的患者，麻黃用量減為3克，與廣地龍、鉤藤同用，起到降壓平喘之效，而臨床兼有心慌，合并心率失常時則需慎用，或不用。
總之，需要因證立法、因證選方，證機對應，藥證合拍，故臨床驗證結果顯示其確能提高療效，更能增強體質及免疫功能。

附子應用指證：
歷代本草記載，附子味大辛，性大熱，氣雄烈，有毒，走而不守，流通十二經，表里上下，無處 不到。具有回陽救逆，溫腎暖脾，逐寒止痛，驅風除濕之功。但同時附子又具有毒性，《藥典》規(guī)定使用劑量為99以內，臨床醫(yī)師多不敢超劑量使用。張仲景使用附子，少則一枚，多則三枚，折合重量約在15．80g之間。仲景用附子不僅配伍嚴謹，且隨證治及附子炮制不同( 生附子力峻，炮附子力緩) 而劑量精當。助表陽量輕多用炮附子，用1枚，如汗后傷及衛(wèi)陽，或陽虛外感之證?；仃栍蒙阶恿可源螅缬蒙阶哟笳?枚，以回陽救逆。病重偏里，難以速去，則用炮附子，量稍重，如用至2枚，意在緩圖，以盡其邪。對于寒濕甚痛證，如風濕相搏，身體煩痛和寒凝的脅下偏痛，重用炮附子3枚，重用則散寒祛濕力強，而且可以看出大量炮附子可止寒濕較甚的疼痛。根據考證，附子其重量因塊莖大小而別，一般小者1枚左右，大者20---30g。。而附子超大劑量在唐代《千金要方》就有記載。書中提及附子用量達“ 四兩’’。(合今約120克按五版《方劑學》所載古今度量衡換算法)。
隨著近代火神派興起，他們多用大劑量附子屢起沉疴而聞名，如祝味菊、吳佩衡等。故大劑量使用附子是具有可行性的。
對于附子的使用指征，醫(yī)家敘述各有不同，通過傷寒論原文：“ 少陰病，脈微細，但欲寐’’可見，仲景使用附子的指征主要是脈、神兩點，基本定格了附子應用的綱領，事實上后世醫(yī)家并不拘泥于傷寒論的基礎指征，著眼于將其詳細化，并拓展其外延。近代上海徐小圃先生應用附子的指征是：神疲，面色咣白，舌潤，脈軟，尿清，便溏，并指出抓住一、二主癥，即可放手使用；當代大家劉渡舟教授認為“ 少陰病當評脈辨證，其方法不論脈之沉浮大小，但覺指下無力，而按之筋骨全無者，反映了內有伏陰，陽氣不足之侯一。亦有醫(yī)家以舌為辨證要點。如四川范中林先生最注重舌象，凡舌質淡或淡紅、暗淡舌體胖或有齒痕，舌苔白膩，灰膩、白滑者，即舌無熱象者，均為附子或四逆湯的使用指征。李可先生更是直言，對于陽虛病癥，舌象拿準了，大膽用附子，并沒有出現(xiàn)問題