引用本文：叢進春, 陳春生, 張宏. 括約肌間切除術(shù)的手術(shù)解剖再認識 [J] . 中華胃腸外科雜志, 2021, 24(7) : 598-603. DOI: 10.3760/cma.j.cn.441530-20201102-00585.
作者：叢進春 陳春生 張宏
作者單位：中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛結(jié)直腸腫瘤外科
摘要
括約肌間切除術(shù)（ISR）涉及Hiatal韌帶、肛門內(nèi)外括約肌和聯(lián)合縱肌的解剖。其中的Hiatal韌帶實際上是直腸縱肌的分支，表現(xiàn)為不均勻的環(huán)周依附于肛提肌上。內(nèi)括約肌是直腸環(huán)形肌的末端，于直腸縱肌分出Hiatal韌帶的水平開始形成，此上界與齒狀線的位置關(guān)系存在明顯的個體差異；雖然內(nèi)外括約肌間隙存在脂肪組織，但目前沒有證據(jù)顯示，肛管與直腸一樣存在系膜結(jié)構(gòu)。聯(lián)合縱肌是直腸縱肌的剩余分支，在達到肛緣后折返穿過外括約肌，終止于肛尾韌帶/尾骨。聯(lián)合縱肌和Hiatal韌帶的協(xié)同作用參與了排糞運動。ISR相關(guān)解剖的個體化差異影響了手術(shù)的實施，對吻合的影響尤為明顯。
括約肌間切除術(shù)（intersphincteric resection，ISR）通常針對超低位直腸癌，其將直腸癌的手術(shù)原則延伸至內(nèi)括約肌水平，通過切除內(nèi)括約肌來獲取更靠近肛門的遠端切緣，進而完成極限的'保肛'手術(shù)。經(jīng)典的ISR文獻是1994年Schiessel根據(jù)切除內(nèi)括約肌的范圍，將ISR分為部分、次全和完全ISR 3種類型[1]。經(jīng)典的ISR手術(shù)先經(jīng)腹由頭側(cè)向尾側(cè)游離直腸到肛提肌水平（直腸的末端），然后再經(jīng)肛由尾側(cè)向頭側(cè)進行括約肌間隙的分離，向頭側(cè)達到肛提肌水平后，與腹腔游離平面匯合，但由于經(jīng)典的ISR手術(shù)多采用開腹操作，受視野影響，這個匯合點實際上比較模糊。腹腔鏡技術(shù)的開展促進了ISR技術(shù)改良。池畔等[2]于2010年首先提出腹腔鏡下經(jīng)盆腔途徑從頭側(cè)向尾側(cè)分離括約肌間隙的方法。筆者正是采用該技術(shù)從頭側(cè)向尾側(cè)完全游離括約肌間隙，但是在經(jīng)肛直視下離斷腸管，避免了經(jīng)肛的尋找和分離括約肌間隙的過程，見圖1[3]。近年來，得益于經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù)（transanal total mesorectal excision，taTME）的開展，越來越多的ISR手術(shù)也得以實施，同時也加深了該部位外科解剖的研究，尤其是一些存在爭議的解剖結(jié)構(gòu)。
圖1 括約肌間切除手術(shù)的游離路線圖[3]切緣（1）的尾側(cè)間隙已經(jīng)腹分離
無論經(jīng)腹還是經(jīng)肛游離括約肌間隙，都繞不開Hiatal韌帶解剖結(jié)構(gòu)，在腹腔鏡下的經(jīng)腹操作中，該結(jié)構(gòu)較容易被顯露；但隨著taTME技術(shù)的發(fā)展，目前在經(jīng)肛的操作過程中也可以清晰地顯露Hiatal韌帶，見圖2。依據(jù)Muro等[4]、Tsukada等[5]和Nakajima等[6]對ISR手術(shù)解剖的研究，筆者曾經(jīng)對Hiatal韌帶的解剖和功能做過詳細的解釋和推測。結(jié)論是，所謂的Hiatal韌帶其實就是直腸縱肌的分支，即直腸縱肌在越過肛提肌裂孔時分出一大（1~11點）一小（11~1點——即直腸尿道?。﹥蓚€扇形的肌纖維束，并依附固定于肛提肌上，這兩部分肌肉分別在6點、12點肥厚發(fā)達（6點尾骨方向最為明顯，即狹義的Hiatal韌帶，見圖3；并向1點和11點方向逐漸變薄變?nèi)跻灾料?/span>[7]。
圖2 經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù)視野下的Hiatal韌帶，后側(cè)方并未離斷（作者團隊手術(shù)圖）
圖3 括約肌間切除術(shù)視野中的Hiatal韌帶：后側(cè)方已經(jīng)離斷，留下后正中的狹義Hiatal韌帶，為明顯的肌纖維束，表面并無韌帶組織（即這個位置并沒有額外的肛尾韌帶，除非將這個狹義的Hiatal韌帶命名為肛尾韌帶）。虛線為系膜終點線（作者團隊手術(shù)圖）
對此，筆者提出一種'八爪魚'模型，即在胚胎發(fā)育過程中，直腸穿出肛提肌并參與肛門的成型，直腸縱肌的一部分肌纖維發(fā)育成扇形固定于肛提肌上，類似于八爪魚落地時張開觸手（Hiatal韌帶）進行緩沖，其目的是防止直腸脫出。發(fā)育成熟后，Hiatal韌帶則有可能又參與了排糞運動，因為直腸縱肌的一部分止于肛提肌（Hiatal韌帶），另一部分（聯(lián)合縱?。┰诖┻^肛提肌后繼續(xù)向下，達到肛緣后折返穿過外括約肌后止于肛尾韌帶/尾骨，故肛提肌收縮時可以通過依附的Hiatal韌帶和聯(lián)合縱肌協(xié)同作用拉開肛門，見圖4。支持此推測的證據(jù)來源于Shafik[8]的排糞障礙理念，即Hiatal韌帶松弛會導(dǎo)致臨近直腸脫垂，其處理方法是經(jīng)會陰折疊縫合肛提肌，目的是緊縮依附的Hiatal韌帶，即Hiatal韌帶有可能參與了出口梗阻性疾病的發(fā)病過程。因此，ISR術(shù)后出現(xiàn)的肛門功能問題有一部分可能就與離斷Hiatal韌帶有關(guān)。
圖4 肛管后方肌肉關(guān)系的示意圖[4] 4A.前型或收縮期；4B.下型或舒張期
值得注意的是，肛尾韌帶這個解剖名詞是有爭議的，其中的'肛'是指肛管，'尾'是指尾骨，肛管到尾骨之間的韌帶是在肛提肌上、肛提肌間還是肛提肌下的走行目前尚未統(tǒng)一。有些模擬圖將肛提肌上筆者所認為的狹義Hiatal韌帶定義為肛尾韌帶，并認為其內(nèi)側(cè)仍有環(huán)一周的韌帶樣組織走行于肛提肌裂孔之中（筆者在經(jīng)腹游離內(nèi)外括約肌間隙時從未發(fā)現(xiàn)）；也有將筆者所認為的狹義Hiatal韌帶頭側(cè)的結(jié)締組織定義為肛尾韌帶，實際上Hiatal韌帶表面即為系膜的終點，由于間隙狹小，直腸系膜的終點在此處出現(xiàn)融合（類似于Denonvilliers筋膜的一種理論），導(dǎo)致有時分離會有致密的感覺而被當成了韌帶組織。筆者的手術(shù)很少涉及肛提肌下（見圖4中的10）這個位置，只有在折刀位做骶前畸胎瘤或囊腫時會常規(guī)離斷尾骨，但并未發(fā)現(xiàn)有明確的韌帶組織從尾側(cè)附于尾骨，而在兩側(cè)和頭側(cè)的韌帶樣組織比較明顯。筆者傾向于傳統(tǒng)解剖圖譜中將肛提肌在后正中處融合、固定在骶尾骨上的致密結(jié)締組織稱為肛尾韌帶。因此，本文認為，聯(lián)合縱肌是在肛提肌下止于肛尾韌帶/尾骨，而Hiatal韌帶是在肛提肌上固定于肛提肌腱膜上，在后正中也可以止于肛尾韌帶/尾骨。
如上所述，直腸縱肌達到盆底后，一部分止于肛提肌形成Hiatal韌帶，另一部分越過肛提肌到達肛緣后，折返穿過外括約肌，后止于肛尾韌帶/尾骨，也就是所謂的聯(lián)合縱肌。聯(lián)合縱肌名字的來源，是因為這部分肌肉在組織學(xué)上既有平滑肌又有骨骼肌的成分，直腸縱肌是平滑肌成分，那么聯(lián)合縱肌中的骨骼肌成分是從何而來？Tsukada等[5]的研究結(jié)果顯示，聯(lián)合縱肌中的骨骼肌成分實際上是肛提?。ü趋兰。┎迦胪饫s肌和直腸縱行?。ㄆ交。┲g的部分，見圖5，肛提?。ü趋兰。┑陌l(fā)育在后正中為?。M向）長（縱向）表現(xiàn)，縱向部分向尾側(cè)延伸入外括約肌和直腸縱肌之間；從后向前（背側(cè)向腹側(cè)方向）往會陰中點向肛提肌逐漸增厚（橫向）縮短（縱向），縮短的縱向部分也逐漸退出了直腸縱肌和外括約肌之間。經(jīng)典ISR經(jīng)肛操作通常是通過肉眼直視進行，在截石位容易在后方以及后側(cè)方沿著肛提肌的末梢（就是插入直腸縱肌和外括約肌之間的部分）游離到肛提肌后方，見圖5的虛線箭頭。
圖5 在3個不同方位的直腸縱肌、肛提肌和外括約肌空間關(guān)系示意圖[5]5A.前側(cè)方（1~11點位置）；5B.側(cè)方（3點或9點位置）：經(jīng)肛游離進入了錯誤間隙——聯(lián)合縱肌的由來；5C.后方（6點位置）
所以，在切除的組織里就不難發(fā)現(xiàn)骨骼肌成分（肛提肌甚至不能分清外括約?。挥捎趶谋硞?cè)向腹側(cè)方向，肛提肌的縱向部分逐漸退出了直腸縱肌和外括約肌間，故在部分研究中未能在其他方位發(fā)現(xiàn)骨骼肌的成分[9]。因此，筆者認為，聯(lián)合縱肌只不過是ISR手術(shù)或尸體解剖中，未能將直腸縱肌從肛提肌/外括約肌上分離出來而人為形成的組織結(jié)構(gòu)，兩者隸屬于不同類型的肌肉組織，很難混雜在一起產(chǎn)生協(xié)同作用。而且筆者經(jīng)腹分離括約肌間溝的ISR手術(shù)方式，是沿著肛提肌主體向末梢游離，所以不會切除這部分額外的肛提肌，見圖6。但在手術(shù)標本中也從未檢測到骨骼肌成分。
目前，關(guān)于ISR的手術(shù)描述，都是針對如何尋找和分離內(nèi)外括約肌間隙，但沒有明確在聯(lián)合縱肌的內(nèi)側(cè)還是外側(cè)游離。而從游離的過程來看，多數(shù)ISR手術(shù)尋找括約肌間隙的標志似乎都是顯露外括約肌，沿著聯(lián)合縱肌的外側(cè)進行分離，這也符合腫瘤安全性的要求，因為聯(lián)合縱肌實際上就是直腸縱肌。從直腸癌的根治原則來說，是屬于應(yīng)該被切除的那部分。只不過臨床醫(yī)生在ISR手術(shù)的分離過程中似乎很難看到該縱肌，因為這層肌肉比較薄弱，加上直腸縱肌和外括約肌的間隙有脂肪組織存在，而且越靠近肛門脂肪組織越多[9]。因此，ISR手術(shù)只要沿著外括約肌表面分離，越靠近肛緣越容易分離，也就越難發(fā)現(xiàn)直腸縱肌。
直腸縱肌回縮在taTME手術(shù)中表現(xiàn)比較明顯，因為taTME也是從內(nèi)向外的分離，所以會對腸壁的每一層次都進行細致的解剖，通常切開環(huán)形肌肉后會顯露出外側(cè)明顯的縱行肌肉，見圖7A，而當完全離斷縱行肌后，后者會出現(xiàn)明顯的回縮，見圖7B，消失于視野之外，這可能是ISR手術(shù)中未能清晰地追蹤到聯(lián)合縱肌的原因之一。
圖6 經(jīng)腹完全游離內(nèi)外括約肌間隙至肛門，沿肛提肌和外括約肌表面分離不會進入錯誤的間隙（作者團隊手術(shù)圖）
圖7 經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù)（taTME）解剖所見 7A.以taTME的視角可以清晰解剖腸壁的各個層次；7B.當切開全層后，縱行肌肉明顯回縮到視野之外
解剖學(xué)上描述的內(nèi)括約肌為5~8 mm厚的環(huán)形肌肉，包繞著肛管的上3/4范圍（約30 mm寬度）。一般來說，內(nèi)括約肌的下界即白線水平較容易界定，只要充分牽開肛門（尤其采用lonestar拉鉤），很容易順著肛緣與肛管的交界處找到內(nèi)括約肌的下界。不過，內(nèi)括約肌的上界卻很難界定，因為它實際上和直腸環(huán)形肌并沒有明確的分界。
如上所述，在人體發(fā)育過程中，肛門是后形成的，直腸在穿過肛提肌參與肛門成型的過程類似于八爪魚落地，外側(cè)的直腸縱肌的一部分發(fā)育成觸手（Hiatal韌帶）固定在肛提肌上，而內(nèi)側(cè)的直腸環(huán)肌則類似于'八爪魚'的身體觸及到地面（原肛），后擠壓堆積在一起（增厚增寬的環(huán)形肌被人為定義成內(nèi)括約肌，但這個'地面'并不是平坦的，所以內(nèi)括約肌走行也并不是完全垂直于肛管），這個'堆積'肌肉的上界隨勢形成凹陷，同時'地面'（原肛）也隨勢包裹內(nèi)括約肌，并與直腸在此凹陷處匯合形成齒狀線。所謂的部分ISR也就是在這個齒狀線水平切開，但也無法證實切開后是否有內(nèi)括約肌殘留，因為其在組織構(gòu)成上與直腸環(huán)肌無法區(qū)分。
解剖學(xué)、外科學(xué)以及手術(shù)學(xué)模擬圖在繪制內(nèi)括約肌時尚未形成統(tǒng)一的認識：多數(shù)的內(nèi)括約肌上緣高于齒狀線；有的與齒狀線平行；有的低于齒狀線水平。筆者認為，內(nèi)括約肌的上界可以定義為直腸縱肌分出Hiatal韌帶的水平，這個水平通常位于肛提肌上緣，多數(shù)情況下要高于齒狀線水平，所以在齒狀線水平的ISR手術(shù)稱為部分ISR也不為過，不過這不是絕對的，這和解剖學(xué)上的個體差異有關(guān)。Muro等[4]根據(jù)直腸末端相對于尾骨的位置，將患者分為前型（14.3%，直腸末端在尾骨水平或之上）和下型（85.7%，直腸末端低于尾骨水平），見圖4。以Muro等[4]的模擬圖為例，若行部分ISR手術(shù)，即在齒狀線水平切開，對于前型的患者，有可能切開后對應(yīng)的是肛提肌之上，那么這一水平是沒有內(nèi)括約肌殘留的；而對于下型的患者，即便是切開的位置高于齒狀線，切開后對應(yīng)的仍是肛提肌水平之下，那么這個水平仍可稱為ISR手術(shù)。
目前，關(guān)于外括約肌的研究較少，相較于傳統(tǒng)的認知沒有明顯的變化，這是因為經(jīng)典的ISR手術(shù)基本都保留外括約肌，不會刻意去分離；而APR手術(shù)基本都切除了外括約肌，故術(shù)中也不會顯露。因此，外括約肌的臨床研究對ISR手術(shù)的意義似乎并不大，但在產(chǎn)科損傷修復(fù)中的研究頗多[10]。ISR術(shù)中涉及外括約肌的內(nèi)容是關(guān)于腫瘤T分期的，而與ISR手術(shù)相關(guān)的T分期是延續(xù)直腸癌理念的，這就涉及到肛管是否存在系膜。
首先從胚胎發(fā)育的過程來看，外括約肌應(yīng)該隸屬于原肛，與內(nèi)括約肌沒有實質(zhì)上的關(guān)聯(lián)，兩者的肌肉組成也不一樣，故累及外括約肌定為T4期也合理。目前，內(nèi)外括約肌間隙的脂肪組織是屬于外括約肌還是肛管，尚無定論。若是隸屬于肛管，那么肛管就有類似于直腸的系膜，這些脂肪組織就是肛管系膜里的脂肪，即ISR的T分期和直腸沒有區(qū)別。但直腸在穿過肛提肌時，其縱肌的一部分形成了Hiatal韌帶，將直腸系膜完全阻擋在盆腔，即直腸系膜應(yīng)該終止于Hiatal韌帶上（圖3中的虛線即系膜終點線）。越過肛提肌的內(nèi)括約肌和部分直腸縱肌就不可能有腹腔延續(xù)下來的系膜和脂肪伴隨，
所以，內(nèi)外括約肌間隙里的脂肪組織隸屬于原肛的可能性很大。也就是說，在胚胎發(fā)育過程中，隸屬于原肛的外括約肌表面有一層脂肪組織，在原肛包裹內(nèi)括約肌的過程中，這些脂肪組織被擠壓形成了所謂的內(nèi)外括約肌間隙，由于越靠近肛提肌方向擠壓越明顯，從而內(nèi)外括約肌間隙中的脂肪越向頭側(cè)越少、直至消失。如果以膜解剖的理念來解釋，這層膜應(yīng)該附于（融合于）所謂的聯(lián)合縱肌上，而沿著外括約肌表面分離不出類似肛提肌筋膜樣的組織（筆者術(shù)中也未發(fā)現(xiàn)過）。一般ISR手術(shù)分離內(nèi)外括約肌間隙是以外括約肌為標志，從腫瘤學(xué)的角度說，這已經(jīng)超過了'直腸'（應(yīng)該為肛管，但是延續(xù)的是直腸癌的手術(shù)理念）固有的層次了，所以將侵及外括約肌的的腫瘤定義為T4期也是合理的。
上述關(guān)于ISR手術(shù)解剖命名的混淆并不影響手術(shù)的實施，類似于Hiatal韌帶，不同的術(shù)者有不同的認知，無論稱其為肛尾韌帶還是Hiatal韌帶，它都是客觀存在的，事實就是行ISR手術(shù)時需要離斷它。不過，這些解剖結(jié)構(gòu)在臨床上的個體化差異卻會影響到手術(shù)實施的效果，例如由此引來的ISR吻合問題。
ISR手術(shù)開展已有20余年，吻合口漏的發(fā)生率為9%[11,12]。既往吻合多數(shù)采用手工吻合，后來由于taTME技術(shù)的流行，器械吻合的應(yīng)用也逐漸增多，后者吻合口漏發(fā)生率為13%[13,14]。腫瘤越靠近肛緣，吻合口漏發(fā)生率也越高（也就是說，以taTME技術(shù)實施的ISR手術(shù)吻合失敗率更高）。筆者認為，taTME吻合失敗的風險主要與遠切緣的尾側(cè)間隙游離程度有關(guān)[15]。經(jīng)典的ISR和taTME都是經(jīng)肛由尾側(cè)向頭側(cè)游離括約肌間隙，這導(dǎo)致了遠切緣的尾側(cè)間隙未能處于游離狀態(tài)（一般情況下無法背對著視野游離尾側(cè)間隙），強行器械吻合后，常常導(dǎo)致遠端'甜甜圈'缺少足夠的肌層組織，尤其是在截石位1點和11點的位置。
如前所述，當遠切緣切開全層后，聯(lián)合縱肌會出現(xiàn)明顯的回縮，因此無論在器械吻合中的煙包縫合，還是手工吻合中的遠端縫合過程中，都容易遺漏該層，而且對于手工吻合來說，在遠切緣未處于游離狀態(tài)時也無法實現(xiàn)漿膜層-漿膜層的吻合。筆者經(jīng)腹完全游離內(nèi)外括約肌間隙，故在吻合時遠切緣處于游離狀態(tài)。就吻合安全性而言，無論是吻合口漏還是之后的吻合口狹窄，ISR遠端游離的器械吻合>遠端游離的Gambee手術(shù)吻合>遠端未游離的改良Bacon吻合>遠端未游離的器械吻合>遠端未游離的原位手工吻合[16]。只有在遠端游離狀態(tài)下才能實現(xiàn)Gambee縫合，而改良的Bacon吻合就是筆者實施taTME時常用的手工吻合方式[15,16]。實際上沒有一種吻合方式能夠用于所有的ISR手術(shù)，例如齒狀線水平高于肛提肌水平，那么在行部分ISR手術(shù)時，即便是尾側(cè)間隙未能游離，仍能獲得較好的器械吻合效果，這種ISR相關(guān)的解剖差異就導(dǎo)致了吻合方式選擇上的多樣化。
總之，ISR手術(shù)涉及了內(nèi)外括約肌、直腸縱肌以及Hiatal韌帶的解剖，相比于傳統(tǒng)的認知，對這些解剖的理解目前都有不同程度的變化，而這些變化又在不同程度上促進了手術(shù)技術(shù)的發(fā)展和革新。
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