九色国产,午夜在线视频,新黄色网址,九九色综合,天天做夜夜做久久做狠狠,天天躁夜夜躁狠狠躁2021a,久久不卡一区二区三区

2    Hiatal韌帶的再認(rèn)識(shí)

綜合以往文獻(xiàn)報(bào)道，Hiatal韌帶在直腸部分其實(shí)是直腸縱肌的分支，具體表現(xiàn)為直腸縱肌在穿出肛提肌裂孔前分出扇形的肌纖維束依附固定在肛提肌上，這部分肌肉分別在6、12點(diǎn)肥厚發(fā)達(dá)（6點(diǎn)尾骨方向最明顯），然后分別由后向前、由前向后往1、11點(diǎn)方向逐漸變薄變?nèi)跎踔料В▓D3~4）。可見，Hiatal韌帶在直腸部分確實(shí)是Shafik所描述的環(huán)周結(jié)構(gòu)，但此部分組織并不是真正意義的韌帶，而是直腸縱肌的一部分，為了避免引起歧義，筆者仍建議采用Hiatal韌帶一詞專指這部分附于肛提肌上的直腸縱肌。認(rèn)為Hiatal韌帶僅是后正中一束的觀點(diǎn)與腹腔鏡ISR時(shí)由頭側(cè)向尾側(cè)分離括約肌間隙的操作有密切關(guān)系。手術(shù)時(shí)通常選擇在直腸側(cè)后方進(jìn)入括約肌間隙，因?yàn)檫@部分的Hiatal韌帶較后正中更薄弱，容易離斷甚至可以忽略不計(jì)，這導(dǎo)致后正中一束明顯突出的致密結(jié)構(gòu)，即狹義的Hiatal韌帶（圖5）。前方的Hiatal韌帶通常并不被結(jié)直腸外科醫(yī)生所重視，反而是泌尿外科經(jīng)常提到這個(gè)結(jié)構(gòu)，解剖命名為直腸尿道肌。在泌尿外科手術(shù)學(xué)中經(jīng)常提到，前列腺切除手術(shù)中一旦切開直腸尿道肌很容易傷及直腸，也提及經(jīng)常出現(xiàn)直腸尿道肌缺如。依據(jù)Hiatal韌帶的解剖，直腸尿道肌是直腸縱肌的一部分，故切開直腸尿道肌容易傷及直腸。而直腸尿道肌缺如的情況其實(shí)與個(gè)體差異以及直腸縱肌發(fā)出肌纖維束的位置有關(guān)，部分人群此部分肌纖維束不發(fā)達(dá)，例如在ISR由頭側(cè)向尾側(cè)游離時(shí)，經(jīng)常直接進(jìn)入括約肌間隙而未見明顯的Hiatal韌帶，同時(shí)也存在部分人群直腸縱肌發(fā)出肌纖維束的位置較低，并不出現(xiàn)在前列腺切除手術(shù)的視野之內(nèi)。

        關(guān)于切斷Hiatal韌帶造成的影響，目前尚無明確的結(jié)論。從其解剖特性推測(cè)，在胚胎發(fā)育過程中，直腸在穿出肛提肌形成肛門時(shí)，直腸縱肌的一部分肌纖維成扇形固定于肛提肌上，其目的是為了阻止直腸進(jìn)一步脫出。在發(fā)育成熟后，Hiatal韌帶的作用可能是參與排便運(yùn)動(dòng)，因?yàn)橹蹦c縱肌的一部分止于肛提?。℉iatal韌帶的后正中主體部分止于尾骨方向），另一部分在穿過肛提肌后繼續(xù)向下，在穿過外括約肌后止于或成為肛尾韌帶也止于尾骨，所以肛提肌收縮時(shí)可以通過其依附的直腸縱?。℉iatal韌帶）牽拉直腸，由于縱肌的遠(yuǎn)端也固定于尾骨，肛門則會(huì)被牽拉張開（圖2）。若切斷Hiatal韌帶，上述推測(cè)的牽拉肛門功能則可能無法實(shí)現(xiàn)，至于是否引起排便障礙，目前仍未證明，因?yàn)榈臀恢蹦c手術(shù)后排便紊亂的影響因素較多，很難推斷是否由切斷Hiatal韌帶導(dǎo)致。但Shafik等認(rèn)為有一種排便障礙是由于Hiatal韌帶松弛所致，即由于Hiatal韌帶的力量不足，導(dǎo)致鄰近直腸的脫垂，其處理方法是經(jīng)會(huì)陰折疊縫合肛提肌，目的是提拉Hiatal韌帶，不過其有效性尚有爭(zhēng)議［13］。根據(jù)上述研究可推測(cè)，Hiatal韌帶有可能參與出口梗阻性疾病的發(fā)病過程，即Hiatal韌帶的松弛導(dǎo)致直腸脫垂加重以及肛管不能被正常牽開擴(kuò)張進(jìn)而加重了排便障礙。另外，Tsukada等［11］的研究結(jié)果顯示，肛提肌在后正中呈弧形插入外括約肌和直腸縱行肌之間（圖1），因而對(duì)此區(qū)域的縱行肌肉行組織學(xué)檢查可同時(shí)發(fā)現(xiàn)平滑肌和骨骼肌的成分，即聯(lián)合縱肌。

3    Hiatal韌帶的臨床意義和應(yīng)用

3.1    Hiatal韌帶與TaTME的層面游離    在TaTME手術(shù)操作的最初步驟經(jīng)常發(fā)生解剖層面辨認(rèn)不清，而在找到肛提肌和前列腺平面之后才變得清晰，除了與出血、氣腔等因素有關(guān)外，還有一個(gè)原因即是Hiatal韌帶的解剖特性所致。既往自頭側(cè)向尾側(cè)游離的手術(shù)，例如經(jīng)盆腔途徑的ISR，并未注意到Hiatal韌帶離斷的重要性，而自尾側(cè)向頭側(cè)游離的TaTME則明顯不同，Hiatal韌帶的解剖走行易導(dǎo)致初學(xué)者進(jìn)入錯(cuò)誤的層面，保守的游離層面造成直腸穿孔、標(biāo)本質(zhì)量低下，過度的游離層面則造成副損傷，如尿道損傷［14］。如果TaTME的遠(yuǎn)切緣是在前列腺水平，則不會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的層面錯(cuò)誤問題，但如果切入點(diǎn)是在Hiatal韌帶及以下的水平，那么將面臨如何判斷和切開直腸全層的問題。此位置的直腸縱肌延伸至肛提肌，故實(shí)際是如何離斷、何時(shí)離斷Hiatal韌帶的問題。首先，如果在肛提肌表面由內(nèi)側(cè)向外側(cè)沿著Hiatal韌帶的走行方向一直向腹側(cè)游離，那么其終點(diǎn)是尿道后壁，而尿道外側(cè)強(qiáng)大的橫紋括約肌橫斷面呈“Ω”型，在后正中方向缺如，內(nèi)側(cè)的平滑括約肌強(qiáng)度較差，且外觀和直腸縱肌差異不大，故易導(dǎo)致尿道損傷［15］。而如果過于保守，則會(huì)出現(xiàn)在直腸縱肌內(nèi)一直向頭側(cè)游離的現(xiàn)象，標(biāo)本質(zhì)量差甚至出現(xiàn)腸壁穿孔（圖6）。因此，目前的游離路線是先切開截石位11點(diǎn)及1點(diǎn)鐘方位相對(duì)薄弱的Hiatal韌帶，向頭側(cè)分離直至前列腺的后方，然后再根據(jù)兩側(cè)直腸壁的厚度離斷正中Hiatal韌帶肥厚的部分。顯露前列腺的層面后游離路線變?yōu)橄日泻髢蓚?cè)，否則容易損傷截石位10點(diǎn)及2點(diǎn)鐘的神經(jīng)血管束或者導(dǎo)致前列腺的過度游離。

        在直腸后方，Hiatal韌帶的離斷對(duì)TaTME的游離層面也會(huì)有一定的影響。目前，TaTME手術(shù)經(jīng)常出現(xiàn)在肛提肌上殘留一小部分直腸系膜的現(xiàn)象。如果直腸遠(yuǎn)端切入點(diǎn)位置較高（前列腺水平），很難避免后方系膜的殘留［16］。然而，有時(shí)既便是遠(yuǎn)端切入點(diǎn)在Hiatal韌帶水平或以下，仍會(huì)有部分的脂肪組織殘留，雖然這部分脂肪組織很小、很少，但無法保證直腸系膜的完整性，這實(shí)際上和Hiatal韌帶離斷位置有關(guān)。在Hiatal韌帶的遠(yuǎn)端自尾側(cè)向頭側(cè)游離時(shí)，通常在后側(cè)方韌帶薄弱處容易暴露肛提肌，沿著肛提肌表面離斷正中部位的Hiatal韌帶則可完整切除直腸的系膜（圖7），如果在后正中靠近直腸壁離斷Hiatal韌帶，若一直沿著韌帶的表面游離也可保證系膜的完整性，否則可能出現(xiàn)殘留脂肪組織的現(xiàn)象。有兩個(gè)相關(guān)性問題均涉及筋膜的解剖，一是肛提肌表面筋膜的問題，二是Hiatal韌帶表面的膜結(jié)構(gòu)問題。Hiatal韌帶（即直腸縱行平滑肌分支）的表面應(yīng)該也存在膜結(jié)構(gòu)，而且延續(xù)于肛提肌筋膜。通常情況下taTME手術(shù)的經(jīng)肛操作在離斷Hiatal韌帶后才能直視肛提肌筋膜，這時(shí)比較容易出現(xiàn)在Hiatal韌帶的膜下方一直游離的現(xiàn)象，導(dǎo)致肛提肌表面筋膜破損，肛提肌裸露于視野。而經(jīng)腹的ISR手術(shù)是沿著肛提肌筋膜表面游離到Hiatal韌帶再離斷，所以通常不會(huì)出現(xiàn)肛提肌筋膜的缺損。至于Hiatal韌帶的頭側(cè)是否還會(huì)有韌帶組織，筆者認(rèn)為可能性較低。從胚胎發(fā)育的角度考量，由于直腸縱肌在肛提肌裂孔上部分附于肛提肌上，因而直腸固有筋膜到達(dá)直腸末端后被此部分肌肉所阻擋也就未能穿過肛提肌，而后正中方向的筋膜可能會(huì)因?yàn)轭愃艱enonvilliers筋膜樣的融合而顯得略微肥厚，即直腸固有筋膜和肛提肌筋膜的融合，若近端夾雜直腸系膜的末端組織則易被認(rèn)為是韌帶。正是因?yàn)橹蹦c系膜末端受阻于環(huán)周的Hiatal韌帶，筆者認(rèn)為附于肛提肌上的Hiatal韌帶才是系膜的終點(diǎn)（圖5）。

3.2    Hiatal韌帶與TaTME的吻合    Hiatal韌帶對(duì)TaTME手術(shù)吻合的影響目前尚未見文獻(xiàn)報(bào)道，如果直腸遠(yuǎn)側(cè)斷端恰位于Hiatal韌帶的水平或略靠下的位置（即Hiatal韌帶并未完全離斷），附于肛提肌表面的直腸縱肌離斷后，由于肛提?。ü趋兰。┑膹?qiáng)大牽拉作用，斷端將明顯縮向肛提肌方向，此時(shí)經(jīng)肛門進(jìn)行的荷包縫合很難包含完整的縱肌層。尤其在前方，一方面由于Hiatal韌帶即直腸尿道肌的牽拉，另一方面由于截石位視野的問題，極易出現(xiàn)縫合的荷包未能包含直腸縱肌的情況。因此，臨床常見TaTME術(shù)中吻合器吻合后，雖然吻合口完整，但是遠(yuǎn)端的“甜甜圈”卻缺少了足夠的肌層組織。如果在前壁Hiatal韌帶的水平荷包線縫合過深，甚至可能發(fā)生直腸尿道漏。

3.3    Hiatal韌帶的離斷    Hiatal韌帶的離斷及離斷位置（靠近肛提肌切斷還是靠近腸壁切斷）對(duì)術(shù)后排便功能和腫瘤安全性是否存在影響均值得探討。最早涉及Hiatal韌帶離斷的是ISR，早期開腹的ISR并未描述Hiatal韌帶離斷，通常經(jīng)腹游離至肛提肌水平后再經(jīng)肛由尾側(cè)向頭側(cè)分離括約肌間隙，這種游離方式較大可能的保留了Hiatal韌帶，其術(shù)后的排便功能多數(shù)可以接受［17-18］。采用腹腔鏡輔助的ISR可以實(shí)現(xiàn)自頭側(cè)向尾側(cè)方向的括約肌間隙分離，但這個(gè)過程中必須離斷Hiatal韌帶，即腹腔鏡ISR不保留Hiatal韌帶，目前仍無ISR術(shù)中Hiatal韌帶保留與否對(duì)術(shù)后排便功能影響的研究。TaTME手術(shù)與腹腔鏡技術(shù)一樣也是提供一種手術(shù)方式，在低位直腸實(shí)施的實(shí)際也是部分ISR的手術(shù)方式，只是采用了腹腔鏡技術(shù)自尾側(cè)向頭側(cè)游離，其完全離斷Hiatal韌帶的風(fēng)險(xiǎn)也可能高于傳統(tǒng)的ISR。但也存在個(gè)體差異的問題，因?yàn)樽罱K決定手術(shù)方式的是腫瘤下緣與肛緣的距離，距肛緣相同的切入點(diǎn)，不同個(gè)體間腸壁外的間隙并不相同。Muro等［10］將直腸末端相對(duì)于尾骨的位置分為前型（直腸末端在尾骨水平或之上，14.3%）和下型（直腸末端低于尾骨水平，85.7%），見圖2。對(duì)于前型，TaTME手術(shù)的切入點(diǎn)有可能位于或直接越過Hiatal韌帶而在腸壁的起始端，則不存在是否保留韌帶的問題；而對(duì)于下型，即便切入點(diǎn)較高，仍需離斷Hiatal韌帶才能進(jìn)入肛提肌上間隙。因此，采用TaTME的技術(shù)實(shí)施ISR相對(duì)于自頭側(cè)向尾側(cè)的游離存在保留Hiatal韌帶的可能性，從此方面考慮，采用TaTME技術(shù)進(jìn)行游離的方法可能比較合理。基于Hiatal韌帶是直腸縱肌的一部分，從腫瘤安全角度考慮，術(shù)中Hiatal韌帶的離斷位置應(yīng)該緊貼肛提肌。一方面可以避免腫瘤殘留，另一方面也可以避免離斷時(shí)候可能導(dǎo)致的腸壁損傷。

        綜上所述，根據(jù)目前直腸解剖研究結(jié)果，Hiatal韌帶實(shí)際是直腸縱肌的一部分，不均衡地在肛提肌上環(huán)繞一周，其作用可能是參與排便運(yùn)動(dòng)。Hiatal韌帶解剖特性的再認(rèn)識(shí)對(duì)于TaTME手術(shù)中辨識(shí)正確的解剖層面、保證標(biāo)本質(zhì)量、避免經(jīng)肛操作副損傷、實(shí)施安全可靠的吻合有重要意義。