第177條 傷寒脈結(jié)代，心動悸，炙甘草湯主之。
“傷寒脈結(jié)代”，吳謙在《醫(yī)宗金鑒》中說：“此時雖有傷寒之表未罷，亦在所不顧，總以補(bǔ)中生血復(fù)脈為急，通行榮衛(wèi)為主也”，屬于望文生義，歷代醫(yī)家，沒有用炙甘草湯治療傷寒的，都是內(nèi)傷雜證?？灯奖咀鳌皞舛螅}結(jié)代”，雖然只是加了一個“解而后”，但解決了一個大問題，炙甘草湯治療的不是傷寒表證，而是傷寒痊愈后的心動悸，而這也是符合臨床實際的。
結(jié)脈和代脈之脈形，在178條有詳細(xì)的解讀，在這里只需要知道它是跳一跳，停一停即可，代表氣機(jī)的阻遏和氣血的衰弱。但既然前面冠以傷寒二字，說明患者平素就氣血衰微，不任外邪襲擾。傷寒解而后，氣血更虛。根據(jù)《素問·病本》：“先寒而后生病者，治其本；先病而后生寒者，治其本”的原則，當(dāng)治里虛。
“心動悸”，不等于心下悸、心中悸、驚悸，胡希恕胡老認(rèn)為有驚恐的意思，我認(rèn)為值得商榷。驚悸驚恐，在傷寒論中屬于神志方面的問題，用龍骨牡蠣治療。這個“動”有搏動的意思，參《素問·平人氣象論》：“胃之大絡(luò)，名曰虛里，貫膈絡(luò)肺，出于左乳下，其動應(yīng)衣，脈宗氣也”，就是說，心率跳動太快，以至于可以看到“其動應(yīng)衣”，可以影響到衣服伴隨心跳的節(jié)奏抖動。這個“動”是客觀存在，有真實的外在表現(xiàn)，“悸”是主觀感受，是自己心里的感覺。
“炙甘草湯主之”，柯琴曰：“用生地黃為君，麥冬為臣，峻補(bǔ)真陰者，是已開后學(xué)滋陰之路矣”。這個觀點值得商榷，仲師以炙甘草湯命名，顯然是以炙甘草為君，但是，炙甘草四兩，生地卻用了一斤，麥冬半斤，麻仁半升，劑量都超過了炙甘草，必須搞清楚方中諸藥的權(quán)重與功效，才能知道諸藥在方中所起的作用。
炙甘草，《本經(jīng)別錄》：“通經(jīng)脈，利血氣”，《神農(nóng)本草經(jīng)》：“長肌肉，倍力”，在本方中，炙甘草并非僅僅是補(bǔ)中益氣之用，而是通經(jīng)脈，倍力，推動血脈運行。
《神農(nóng)本草經(jīng)》“干地黃：味甘寒，主折趺絕筋，傷中，逐血痹，填骨髓，長肌肉。作湯除寒熱積聚，除痹，生者尤良”，地黃逐血痹，血中之痹就包括了寒和瘀。劉若金在《本草述》中講到，治女子崩漏，用鮮生地汁一碗灌下，血止脈復(fù)，說明生地補(bǔ)血復(fù)脈之功非常強(qiáng)大。
《神農(nóng)本草經(jīng)》：“麥冬：氣味甘平，無毒。主心腹結(jié)氣，傷中，傷飽，胃絡(luò)脈絕，羸瘦短氣。久服輕身不老、不饑”，麥冬在本方中不是胡希恕胡老所說“健胃”的，而是治“心腹結(jié)氣”，治結(jié)代脈的。麥冬的“胃絡(luò)脈絕，羸瘦短氣”，可以與“胃之大絡(luò)，其動應(yīng)衣”互參。用麥冬治脈的還有一張名方—生脈散，人參、麥冬、五味子，說明生脈也好、復(fù)脈也好，麥冬當(dāng)仁不讓。
《神農(nóng)本草經(jīng)》：“火麻仁，味甘平，主補(bǔ)中益氣，肥健不老”，陶弘景《別錄》：“主中風(fēng)汗出，逐水利小便，破積血，復(fù)血脈”。麻子仁在本方中有補(bǔ)中益氣，破積血，復(fù)血脈之功，而非后世醫(yī)家所說的潤腸通便。但是，如果服炙甘草湯后出現(xiàn)腹瀉，可以參柯琴之意見，去掉麻子仁，換成酸棗仁或者柏子仁。
《神農(nóng)本草經(jīng)》：“大棗，補(bǔ)少氣，生津液”，《傷寒論》中大棗一般用十二枚，地二生火之?dāng)?shù)，心主血脈，心為火象，所以桂枝湯類方中一般都是十二枚。在苓桂甘棗湯中用到十五枚，用天五生土之土數(shù)以治水。在當(dāng)歸四逆湯中用二十五枚，也是土數(shù)，也有認(rèn)為是河圖之全數(shù)，上下左右加都是二十五。在本方中，大棗創(chuàng)下傷寒之最，用到三十枚，這是一個極數(shù)，天三生木之?dāng)?shù)，木火同氣，用木氣之生發(fā)之性，上奉心火，用木去生火。
本方可以視作桂枝湯加減，心動悸，病位上焦胸中，芍藥有引藥下行的作用，所以去掉。桂枝甘草以溫心陽，加人參則是傷寒論中的補(bǔ)虛四藥，參、草、姜、棗。脈結(jié)代是有結(jié)氣有瘀血，加麥冬、生地、麻子仁。阿膠是古人以形補(bǔ)形之法，用血肉有情之物來溫補(bǔ)血脈。
將息法，“清酒七升，水八升，先煮八味，取三升”，用清酒宣通血脈，流行氣血，雖諸多滋補(bǔ)之品而不滋膩。形不足，補(bǔ)之以味，薄煎取氣，久煎取味，所以要久煎。十五升熬成三升，可見煎煮時間之長，這個“取濃汁”的過程，就是取味的過程。
后世醫(yī)家，尤其是溫病大家在炙甘草湯的基礎(chǔ)上發(fā)展出不少炙甘草湯類方，如加減復(fù)脈湯、一甲復(fù)脈湯、二甲復(fù)脈湯、三甲復(fù)脈湯、大定風(fēng)珠、救逆湯等等。現(xiàn)在，本方廣泛應(yīng)用于冠心病、高血壓心臟病、風(fēng)濕性心臟病、肺心病等病變所致的心律失常，乃至于心衰的治療中，取得良好的療效。日本人今西一郎家傳經(jīng)驗，對于眼科的青盲、內(nèi)障、視惑、瞳神干缺、目妄見、云霧移睛等也有良效，臨床中可供借鑒。
附岳美中醫(yī)案一則：劉某某，男，41歲，患脈結(jié)代心動悸之證，他醫(yī)投炙甘草湯三劑未效，求治于岳老，診其脈結(jié)代，問其證，心動悸。曰：“的確是炙甘草湯證，因何不效”？察其藥量不符合炙甘草湯比例，改其量予之，將三次服量改作一次服量，一劑知，三劑病若失。
第178條 脈按之來緩，時一止復(fù)來者，名曰結(jié)。又脈來動而中止，更來小數(shù)，中有還者反動，名曰結(jié)，陰也。脈來動而中止，不能自還，因而復(fù)動者，名曰代，陰也。得此脈者，必難治。
課前思考：
結(jié)脈與陰結(jié)有何不同？
