1.白細(xì)胞減少是指外周血白細(xì)胞絕對計(jì)數(shù)持續(xù)低于（單選）2.下列哪一項(xiàng)不是慢性髓細(xì)胞白血病急變期的表現(xiàn)（單選）A.原粒細(xì)胞或原淋加幼淋在外周血或骨髓中≥30%D.外周血白細(xì)胞常在20.00-100.00*10^9/L3.下列哪一項(xiàng)不適合白細(xì)胞減少癥的治療措施（單選）B.對可疑的藥物或其他致敏因素，應(yīng)立即停止接觸E.應(yīng)用重組人粒細(xì)胞集落刺激因子答案解析：白細(xì)胞減少癥是由多種原因引起的一組綜合征，周圍血白細(xì)胞持續(xù)低于4.0x10^9/L，稱為白細(xì)胞減少癥。2、 【正確答案】 D
答案解析：CML的終末期。臨床表現(xiàn)同急性白血病，具備下列之一者即可診斷:原粒細(xì)胞或原淋加幼淋，或原單加幼單在外周血或骨髓中≥30%;骨髓中原始粒加早幼粒細(xì)胞≥50%;有髓外原始細(xì)胞浸潤。
3、 【正確答案】 C
答案解析：1.去除病因（停止接觸相關(guān)物質(zhì)）；2.一般治療（對原因不明的慢性輕型患者，白細(xì)胞降低不嚴(yán)重、癥狀不明顯、骨髓檢查基本正常者，不需藥物治療，可隨訪觀察）；3.控制感染；4.糖皮質(zhì)激素；5.促進(jìn)粒細(xì)胞生成藥物（重組人集落刺激因子）。
西醫(yī)內(nèi)科學(xué)——慢性髓細(xì)胞白血?。ㄏ拢?/span>
對于不明原因持續(xù)性外周血白細(xì)胞明顯升高者，均應(yīng)進(jìn)行肝脾檢查及骨髓檢查。一般根據(jù)典型血象及骨髓象改變、脾腫大等不難做出診斷。對早期診斷困難或不典型的患者，應(yīng)進(jìn)行Ph染色體、BCR-ABL融合基因檢查。1.類白血病反應(yīng)：常并發(fā)于嚴(yán)重感染、惡性腫瘤等基礎(chǔ)疾病;外周血白細(xì)胞很少超過50.0x10^9/L，中性粒細(xì)胞胞漿中有中毒顆粒和空泡;NAP呈強(qiáng)陽性; Ph染色體及BCR-ABL融合基因陰性;原發(fā)病控制后血象可恢復(fù)正常。2.其他骨髓增生性疾?。?/span>如真性紅細(xì)胞增多癥、原發(fā)性血小板增多癥及原發(fā)性骨髓纖維化，增生的主要細(xì)胞類型不同，Ph染色體及BCR-ABL融合基因陰性，而NAP增高。3.骨髓纖維化：一般白細(xì)胞計(jì)數(shù)比CML低,大多不超過30. 0x10^9/L，血液中幼稚粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)較低，NAP陽性，紅細(xì)胞異形較明顯，淚滴形紅細(xì)胞多見;骨髓活檢示纖維組織增生較明顯;Ph染色體及BCR-ABL融合基因陰性。CML根據(jù)其病程及臨床表現(xiàn)分為慢性期、加速期、急變期。慢性期對化療敏感者病情可穩(wěn)定數(shù)年甚至10年以上，一旦進(jìn)入急變期，死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。1.慢性期：一般持續(xù)1~4年，部分患者可穩(wěn)定達(dá)10年以上，此期對化療有效。如無有效治療，則常死于并發(fā)癥。該期患者外周血白細(xì)胞常在(20.0~100.0) x10^9/L， 血涂片可見各階段粒細(xì)胞，以中性中幼、晚幼和桿狀核粒細(xì)胞為主，原始細(xì)胞低于10%，血小板可正常或增多,晚期出現(xiàn)貧血。95%以上的CML細(xì)胞中出現(xiàn)Ph染色體及BCR-ABL融合基因。血清尿酸水平顯著升高。2.加速期：出現(xiàn)不明原因發(fā)熱、貧血，出血加重;脾臟進(jìn)行性腫大;血小板進(jìn)行性降低或增高;外周血嗜堿粒細(xì)胞明顯增多，超過20%;原始細(xì)胞在血中或骨髓中超過10%;出現(xiàn)Ph以外的染色體異常。加速期可維持?jǐn)?shù)月至數(shù)年，對通常化療抗藥。3.急變期：為CML的終末期。此期臨床表現(xiàn)同急性白血病，具備下列之一者即可診斷:原粒細(xì)胞或原淋加幼淋，或原單加幼單在外周血或骨髓中≥30%;骨髓中原始粒加早幼粒細(xì)胞≥50%;有髓外原始細(xì)胞浸潤。CML多數(shù)為急粒變，少數(shù)可急淋變或急單核變。急性變預(yù)后差,患者可在數(shù)月內(nèi)發(fā)生死亡。CML的治療重點(diǎn)應(yīng)放在慢性期的早期，有效阻止疾病的轉(zhuǎn)期，力爭在細(xì)胞遺傳學(xué)及分子生物學(xué)水平得到緩解。1.分子靶向治療：伊馬替尼為第一代酪氨酸激酶抑制劑，可以有效阻止BCR-ABL融合基因陽性的細(xì)胞增殖，患者完全細(xì)胞遺傳學(xué)緩解率高達(dá)92%，10年總生存率為84%。尼洛替尼、達(dá)沙替尼為第二代酪氨酸激酶抑制劑，治療CML能獲得更快更好的療效，已逐漸成為治療CML-CP的一線藥物。2.化學(xué)治療：羥基脲為周期特異性抑制DNA合成藥物，起效快，但持續(xù)時(shí)間較短，用藥后2~3天，白細(xì)胞即下降，停藥后很快回升。此藥副作用較少，單獨(dú)使用僅限于高齡患者或有合并癥、不能耐受酪氨酸激酶抑制劑的患者。3.干擾素：用于不適合酪氨酸激酶抑制劑和造血干細(xì)胞移植的患者,聯(lián)合小劑量阿糖胞苷治療，有效者10年生存率約70%，半數(shù)治療有效的患者可長期存活。4.造血干細(xì)胞移植：異基因造血干細(xì)胞移植是根治CML的方法。但在CML慢性期不作為一線治療。西醫(yī)內(nèi)科學(xué)——白細(xì)胞減少癥
要點(diǎn)一 病因與發(fā)病機(jī)制
骨髓中生長的粒細(xì)胞系，來自粒-巨噬細(xì)胞系干細(xì)胞、原粒、早幼粒及中幼粒細(xì)胞均具有分裂能力，屬骨髓分裂池。晚幼粒細(xì)胞不再分裂,發(fā)育成熟至分葉核，積聚于骨髓中等待釋放，屬骨髓貯備池。釋放入血液的粒細(xì)胞半數(shù)隨循環(huán)血液流動(dòng)稱為循環(huán)池，另一半滯留于小血管壁稱為邊緣池，兩者可互相轉(zhuǎn)換，保持動(dòng)態(tài)平衡。粒細(xì)胞在血液中存留6~12小時(shí)后進(jìn)入組織，行使其吞噬細(xì)菌及異物等功能。
1.粒細(xì)胞生成減少、成熟障礙：各種放射物質(zhì)、化學(xué)毒物(如苯)、抗腫瘤藥及其他化學(xué)藥物、感染某些細(xì)菌及病毒(肝炎病毒)等,均可導(dǎo)致幼粒細(xì)胞DNA或RNA合成障礙，直接抑制粒細(xì)胞增殖;白血病及惡性腫瘤骨髓轉(zhuǎn)移，營養(yǎng)不良等可影響粒細(xì)胞的生成和成熟;良性家族性粒細(xì)胞減少癥、周期性粒細(xì)胞減少癥也屬生成減少類型。2.粒細(xì)胞破壞過多：粒細(xì)胞破壞超過骨髓代償能力發(fā)生粒細(xì)胞減少，見于嚴(yán)重膿毒癥、慢性炎癥、脾功能亢進(jìn)癥、結(jié)締組織疾病和藥物所致免疫性粒細(xì)胞減少癥。引起免疫性粒細(xì)胞減少的常見藥物是氨基比林，藥物引起免疫性粒細(xì)胞減少與用藥劑量無關(guān)，多見于重復(fù)用藥之后。3.粒細(xì)胞分布紊亂：血管壁上(邊緣池)大量粒細(xì)胞暫時(shí)或長期滯留，以至血循環(huán)中(循環(huán)池)的粒細(xì)胞減少，稱為假性粒細(xì)胞減少癥，見于瘧疾、異體蛋白反應(yīng)及內(nèi)毒素血癥等。1.癥狀：多為慢性過程，少數(shù)患者可無癥狀而在檢查血象時(shí)被發(fā)現(xiàn)。多數(shù)患者有頭暈、乏力、食欲減退、低熱、失眠多夢、腰痛等非特異性表現(xiàn)?；颊呖捎兄夤苎?、肺炎、腎盂腎炎等繼發(fā)感染。對感染的易感性差異很大。如伴有單核細(xì)胞增多者，可無明顯感染。2.血象：白細(xì)胞數(shù)一般為(2.0~4.0) x10^9/L，中性粒細(xì)胞百分比正?；蜉p度減低，淋巴細(xì)胞相對增多;粒細(xì)胞可有核左移或右移，胞漿有毒性顆粒、空泡等改變。紅細(xì)胞及血小板大致正常。3.骨髓象：可呈代償性增生，或增生低下，或粒細(xì)胞成熟障礙等。1.診斷：白細(xì)胞計(jì)數(shù)的生理變異較大，必須反復(fù)定期檢查，以確定是否白細(xì)胞持續(xù)低于4.0x10^9/L，必要時(shí)動(dòng)態(tài)觀察。骨髓檢查可觀察粒細(xì)胞增生程度，也可除外其他血液病。2.鑒別診斷：需與白細(xì)胞不增多性白血病、急性再生障礙性貧血等鑒別。1.綜合評(píng)估：白細(xì)胞減少癥根據(jù)病因可分為先天性與獲得性，其中以獲得性多見。白細(xì)胞在外周血中的數(shù)量動(dòng)態(tài)變化明顯，經(jīng)反復(fù)檢測并結(jié)合病史及臨床表現(xiàn)確定診斷。確診后應(yīng)及早對病因及發(fā)生的可能機(jī)制進(jìn)行分析判斷。一般而言，由生成減少途徑導(dǎo)致的白細(xì)胞減少癥，常有較嚴(yán)重的原發(fā)病因如電離輻射、化學(xué)毒物中毒、細(xì)胞毒藥物作用、骨髓增生異常綜合征等，因原發(fā)病因不易控制或去除，當(dāng)患者合并感染時(shí)，病情較重而復(fù)雜，抗菌藥物治療效果不佳，預(yù)后不良。2.程度判斷：白細(xì)胞減少往往伴有中性:細(xì)胞減少或缺乏，根據(jù)外周血中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)分為輕度、中度、重度。(1)輕度 中性粒細(xì)胞≥1.0x10^9/L， 粒細(xì)胞的防御及吞噬功能基本正常，患者除原發(fā)病表現(xiàn)外，一般無特殊表現(xiàn)。(2)中度 中性粒細(xì)胞(0.5~1.0) x10^9/L,粒細(xì)胞的防御及吞噬功能下降，患者除原發(fā)病表現(xiàn)外，出現(xiàn)乏力、食欲不振等表現(xiàn)，機(jī)體的感染風(fēng)險(xiǎn)增加。(3)重度 中性粒細(xì)胞低于0.5x10^9/L，粒細(xì)胞的防御及吞噬功能顯著降低，患者除原發(fā)病表現(xiàn)外，出現(xiàn)無力、頭暈、精神不振，機(jī)體的感染風(fēng)險(xiǎn)極大，常有呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、皮膚黏膜等感染，甚至發(fā)生感染性休克。1.去除病因：理化因素引起者須立即停止接觸相關(guān)物質(zhì);由感染引起者，須積極控制感染;繼發(fā)其他疾病者,須積極治療原發(fā)病等。
2.一般治療：勞逸結(jié)合，適當(dāng)鍛煉身體,增強(qiáng)體質(zhì)。有反復(fù)感染史者須做好預(yù)防措施。對原因不明的慢性輕型患者，白細(xì)胞降低不嚴(yán)重、癥狀不明顯、骨髓檢查基本正常者，不需藥物治療，可隨訪觀察，多數(shù)可呈良性經(jīng)過。3.控制感染：如有感染，應(yīng)盡早使用抗菌藥物，并爭取在用藥前留取感染灶分泌物、痰、血、大小便進(jìn)行培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，以指導(dǎo)治療。若致病菌尚不明確，可根據(jù)病史、病情、感染來源選用抗菌藥物，一般以廣譜抗菌藥物為宜。應(yīng)多采用抗菌效力不依賴粒細(xì)胞數(shù)的抗菌藥物如羧芐西林與氨基糖苷類抗生素( 如阿米卡星、妥布霉素)或氧氟沙星等聯(lián)合使用。嚴(yán)重感染者應(yīng)選用第三代頭孢菌素。治療中應(yīng)重復(fù)細(xì)菌培養(yǎng)，及時(shí)調(diào)整用藥，并注意控制厭氧菌及霉菌感染。4.糖皮質(zhì)激素：可使粒細(xì)胞的釋放增加，但抑制免疫反應(yīng)，掩蓋感染征象，對免疫性粒細(xì)胞缺乏癥有一定療效，僅用于全身衰竭或中毒性休克患者的短期治療。使用時(shí)須同時(shí)并用足量廣譜抗菌藥物，防止感染擴(kuò)散。常用氫化可的松靜脈滴注，待白細(xì)胞回升，體溫下降后，逐漸減量至停藥。5.促進(jìn)粒細(xì)胞生成藥物：重組人集落刺激因子可促進(jìn)中性粒細(xì)胞的增殖與釋放，并可增強(qiáng)其吞噬及趨化功能。其他藥物有維生素B4、核苷酸、鯊肝醇、利血生等。碳酸鋰有刺激骨髓生成粒細(xì)胞作用，臨床效果較肯定，有腎臟病者慎用。以上藥物一-般可選用1~2種，治療觀察3~4周，如無效，可換用另一組藥物，部分患者近期療效尚好，但停藥后多數(shù)復(fù)發(fā)。西醫(yī)內(nèi)科學(xué)——原發(fā)免疫性血小板減少癥
1.免疫因素：50%~70%的ITP患者血漿和血小板表面可檢測到血小板膜糖蛋白特異性自身抗體(PAIg)。PAIg與血小板結(jié)合，使血小板破壞增多，同時(shí)具有抗巨核細(xì)胞的作用，致使巨核細(xì)胞成熟障礙，血小板生成減少。目前認(rèn)為自身抗體致敏的血小板被單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)過度吞噬破壞是ITP發(fā)病的主要機(jī)制。
2.感染：細(xì)菌或病毒感染與ITP發(fā)病密切相關(guān)。多數(shù)急性ITP患者在發(fā)病前2周左右有上呼吸道感染史;血中抗病毒抗體或免疫復(fù)合物濃度與血小板計(jì)數(shù)及壽命呈負(fù)相關(guān);慢性ITP患者,常因感染而病情加重。3.脾功能的作用：脾是ITP產(chǎn)生PAIg的主要場所，同時(shí)使巨噬細(xì)胞介導(dǎo)的血小板破壞增多。
4.其他因素：慢性ITP多見于育齡婦女，雌激素可能有抑制血小板生成和/或增強(qiáng)單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)對與抗體結(jié)合之血小板吞噬的作用，促進(jìn)血小板破壞。另外毛細(xì)血管通透性增加可能與ITP患者的出血傾向有關(guān)。以兒童為多見，男女發(fā)病率相近。顱內(nèi)出血是主要的死亡原因。急性型可呈自限性，或經(jīng)積極治療，常在數(shù)周內(nèi)逐漸恢復(fù)或痊愈。少數(shù)患者可遷延半年以上，亦可演變?yōu)槁浴?/span>1.起病方式：多數(shù)患者發(fā)病前1~2周有上呼吸道等感染史，特別是病毒感染史。起病急驟，部分患者可有畏寒、寒戰(zhàn)、發(fā)熱。(1)皮膚、黏膜出血：全身皮膚瘀點(diǎn)、紫癜、瘀斑，嚴(yán)重者可有血腫形成。鼻出血、牙齦出血、口腔黏膜出血常見，損傷及注射部位可滲血不止或形成大小不等的瘀斑。(2)內(nèi)臟出血：當(dāng)血小板低于20x 10^9/L時(shí)，可出現(xiàn)內(nèi)臟出血，表現(xiàn)為嘔血與黑便、咯血、尿血、陰道出血等，顱內(nèi)出血可致劇烈頭痛、意識(shí)障礙、癱瘓及抽搐等。(3)其他：出血量過大，可出現(xiàn)程度不等的貧血、血壓降低甚至失血性休克。較為常見，多見于青年女性，起病緩慢，出血癥狀亦輕?；颊咂⑴K可有輕度腫大。出血量多或持續(xù)時(shí)間較長常引起貧血。該型患者自發(fā)緩解較少。1.起病方式：起病隱匿，多在常規(guī)查血時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。2.出血傾向：多數(shù)較輕而局限，但易反復(fù)發(fā)生。表現(xiàn)為皮膚、黏膜出血，如瘀點(diǎn)、紫癜、瘀斑及外傷后出血不止等。鼻出血、牙齦出血亦很常見。嚴(yán)重內(nèi)臟出血較少見，女性患者多以月經(jīng)量過多為主要表現(xiàn)。持續(xù)發(fā)作者，血小板往往多年持續(xù)減少;反復(fù)發(fā)作者,每次發(fā)作常持續(xù)數(shù)周或數(shù)月?；颊卟∏榭梢蚋腥镜榷E然加重，出現(xiàn)廣泛、嚴(yán)重的皮膚黏膜及內(nèi)臟出血。3.其他：長期月經(jīng)量過多可出現(xiàn)失血性貧血。病程半年以上者，部分可出現(xiàn)輕度脾腫大。
要點(diǎn)三 實(shí)驗(yàn)室檢查
1.血象：急性型發(fā)作期血小板計(jì)數(shù)常低于20x10^9/L， 慢性型常在(30~80) x10^9/L,偶見血小板形態(tài)異常如體積增大、顆粒減少、染色過深。貧血程度與出血有關(guān)。白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蛏愿?。90%以上的患者血小板生存時(shí)間明顯縮短。
2.出凝血檢查：出血時(shí)間延長;血塊退縮不良;毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)陽性;凝血時(shí)間正常;血小板壽命明顯縮短。3.骨髓象：①急性型骨髓巨核細(xì)胞數(shù)量輕度增加或正常，慢性型骨髓象中巨核細(xì)胞顯著增加;②巨核細(xì)胞發(fā)育成熟障礙，急性型者尤為明顯，表現(xiàn)為巨核細(xì)胞體積變小，胞質(zhì)內(nèi)顆粒減少，幼稚巨核細(xì)胞增加;③有血小板形成的巨核細(xì)胞顯著減少(低于30%);④紅系及粒、單核系正常。4.免疫學(xué)檢測：80%以上患者可檢出血小板，相關(guān)抗體(PAIgG、 IgM) 及相關(guān)補(bǔ)體(PAC3)。
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