關(guān)愛老年人健康，從關(guān)心骨質(zhì)疏松癥開始??！
這節(jié)課我將介紹骨質(zhì)疏松癥的臨床表現(xiàn)和診斷。首先，我們看骨質(zhì)疏松癥的流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)，我國60歲及以上人口占18.70%，其中65歲以上占13.50%，預(yù)計到2050年，65歲以上人口將達(dá)到3億。上海市的數(shù)據(jù)顯示60歲及以上的人口為581.55萬，占23.4%，比2010年提高8.3個百分點(diǎn)，其中，65歲及以上人口為404.9萬，占16.3%，上海的人口老齡化程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出全國平均水平。
隨著人口老齡化日趨嚴(yán)重，骨質(zhì)疏松癥已成為我國面臨的重要公共健康問題。據(jù)文獻(xiàn)報道顯示，我國50歲以上人群骨質(zhì)疏松癥患病率女性為20.7%，男性為14.4%；60歲以上人群骨質(zhì)疏松癥患病率明顯增高，女性尤為突出，其中男性為23％，女性為49％，這就意味著，60歲以上的老年男性中，5個里面就有一個患有骨質(zhì)疏松癥，2個女性里面就有1個患有骨質(zhì)疏松癥。
雖然骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病率很高，但骨質(zhì)疏松癥的知曉率、診斷率和治療率卻很低，據(jù)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)顯示，我國40-49歲骨質(zhì)疏松癥患者的患病知曉率為0.9%，50歲以上骨質(zhì)疏松癥患者的患病知曉率為7.0%，接受過骨密度檢測的比例僅僅為3.7%。
骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生率卻很高，據(jù)估計，在中國人口中超過三分之一的50歲以上的女性和大約十分之一的50歲以上的男性有骨質(zhì)疏松性骨折，2015年我國主要骨質(zhì)疏松性骨折（腕部、椎體和髖部）約為269萬例次， 2035年約為483萬例次，到2050年約達(dá)599萬例次。
因此，我國骨質(zhì)疏松癥現(xiàn)狀卻令人擔(dān)憂，表現(xiàn)在以下幾個方面：1.老齡化嚴(yán)重，老人越來越多；2.不重視預(yù)防，認(rèn)為老了就會得骨質(zhì)疏松癥；3.不重視篩查，來醫(yī)院時已發(fā)生骨折；4.不重視治療，認(rèn)為補(bǔ)鈣就可以，害怕藥物副作用；5.治療不規(guī)范；6. 骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生以后，重視骨折本身的治療，忽視骨質(zhì)疏松癥的規(guī)范化治療。
骨質(zhì)疏松癥分為原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥和繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥包括絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥、老年性骨質(zhì)疏松癥和特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥；繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥是指由任何影響骨代謝的疾病和/或藥物及其他明確病因?qū)е碌墓琴|(zhì)疏松。
骨質(zhì)疏松癥初期通常沒有明顯的臨床表現(xiàn)，因而被稱為“寂靜的疾病”或“靜悄悄的流行病”，但隨著病情進(jìn)展，患者會出現(xiàn)疼痛、脊柱變形，甚至發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折等后果。
骨質(zhì)疏松癥的臨床表現(xiàn)
1. 疼痛有以下三個特點(diǎn)：
疼痛的部位不固定，①骨質(zhì)疏松引起的疼痛以腰背部疼痛為主，占70%-80%；②無固定的壓痛點(diǎn)，向脊柱兩側(cè)擴(kuò)散；③嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松患者會出現(xiàn)“渾身痛”。
疼痛的性質(zhì)為鈍性痛，①疼痛通常不是非常的重，能夠忍受；②骨質(zhì)疏松引起的疼痛常常發(fā)生在晚上，影響夜間睡眠；③白天適當(dāng)活動后，疼痛常常得到一定的緩解。
疼痛反復(fù)病程長，伴隨癥狀很常見，①骨質(zhì)疏松本身疾病病程長，引起的疼痛一般會在很長一段時間內(nèi)反復(fù)出現(xiàn)，時輕時重；②常常伴有乏力，腿抽筋等癥狀。
2. 脊柱變形，常見于椎體壓縮性骨折，身材變矮；嚴(yán)重者可出現(xiàn)駝背等脊柱畸形。
3. 骨折：多發(fā)部位為脊柱、髖部和前臂，其他部位亦可發(fā)生，如盆骨、肋骨甚至胸骨和鎖骨等。
脊柱壓縮性骨折突出表現(xiàn)為身材縮短，有時出現(xiàn)突發(fā)性腰痛，臥床而取被動體位。骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生后，再骨折的風(fēng)險顯著增加。
4. 并發(fā)癥：駝背和胸廓畸形者常伴胸悶、氣短、呼吸困難甚至紫紺等表現(xiàn)；髖部骨折者常因感染、 心血管病或慢性器官衰竭而死亡；長期臥床會加重骨丟失，并常因感染等使骨折難愈合。
骨質(zhì)疏松癥如何診斷呢？
需要做一些檢查來進(jìn)一步確認(rèn)有沒有骨質(zhì)疏松癥。
1. 基本檢查項(xiàng)目
（1）骨密度測定：骨密度是指單位體積（體積密度）或者是單位面積（面積密度）所含的骨量。
目前臨床最常用的骨密度測量方法有是雙能X線吸收檢測法（DXA）。DXA骨密度測量可用于骨質(zhì)疏松癥的診斷、骨折風(fēng)險性預(yù)測和藥物療效評估，也是流行病學(xué)研究常用的骨骼評估方法。
其主要測量部位是中軸骨，包括腰椎和股骨近端，如腰椎和股骨近端測量受限，可選擇測橈骨遠(yuǎn)端1/3。
骨密度檢測的輻射量很小，僅為做一次胸透的輻射量的1/10，價格也不貴，做一次100元，醫(yī)保還能報銷。
骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病有年輕化趨勢，所以建議50歲以上人群每年做一次骨密度檢查。
（2）胸、腰椎X線側(cè)位片及其骨折判定：
椎體骨折常因無明顯臨床癥狀被漏診，故需要在骨質(zhì)疏松性骨折的危險人群中開展椎體骨折的篩查。
常規(guī)胸、腰椎X線側(cè)位攝片的范圍應(yīng)分別包括胸4至腰1和胸12至腰5椎體 。胸腰椎X線側(cè)位片可作為骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折及其程度判定的首選方法。椎體壓縮性骨折的程度可分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度或輕、中、重度。輕、中、重度判定標(biāo)準(zhǔn)分別為椎體壓縮20%~25%、25%~40%及>40% 。
（3）骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物
骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物是骨組織本身的代謝產(chǎn)物，分為骨形成標(biāo)志物和骨吸收標(biāo)志物。骨形成標(biāo)志物反映成骨細(xì)胞活性及骨形成狀態(tài)，骨吸收標(biāo)志物代表破骨細(xì)胞活性及骨吸收水平。
2. 基本輔助檢查項(xiàng)目
（1）骨骼X線片：由于基層醫(yī)院骨密度檢測并未普及，X線平片仍不失為一種診斷骨質(zhì)疏松癥的常用的檢查方法。但只有在骨量丟失>30%時，X線片才會出現(xiàn)骨質(zhì)疏松癥征象。另外，X線攝片所示的骨質(zhì)密度不易量化評估，只能定性，故X線片不用于骨質(zhì)疏松癥的早期診斷。
但根據(jù)臨床癥狀和體征選擇性進(jìn)行相關(guān)部位的骨骼X線片檢查，可反映骨骼的病理變化，為骨質(zhì)疏松癥的診斷和鑒別診斷提供依據(jù)。
（2）實(shí)驗(yàn)室檢查：包括外周血常規(guī)，尿常規(guī)，肝、腎功能，血鈣、磷、堿性磷酸酶水平和25-羥維生素D等。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者的血鈣、磷和堿性磷酸酶值通常在正常范圍，當(dāng)有骨折時血堿性磷酸酶水平可有輕度升高。
如以上檢查發(fā)現(xiàn)異常，需進(jìn)一步檢查及鑒別診斷。
3. 酌情檢查項(xiàng)目
為進(jìn)一步鑒別診斷，可選擇性進(jìn)行以下檢查，如紅細(xì)胞沉降率、性腺激素、甲狀旁腺激素、甲狀腺功能、尿本周蛋白，甚至放射性核素骨掃描、骨髓穿刺或骨活檢等。
骨質(zhì)疏松癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)
骨質(zhì)疏松癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)主要基于DXA骨密度測定的診斷和基于脆性骨折的診斷。
基于骨密度測定的診斷：骨密度檢查診斷骨質(zhì)疏松癥的金標(biāo)準(zhǔn)
骨密度通常用T值表示，T值=（實(shí)測值－同種族同性別健康青年人峰值骨密度）/同種族同性別健康青年人峰值骨密度的標(biāo)準(zhǔn)差。
對于絕經(jīng)后女性、50歲及以上男性，看T值，T值≥-1.0，為骨量正常，T值在-1.0至-2.5之間，為骨量減少，T值≤-2.5，為骨質(zhì)疏松，T值≤-2.5伴脆性骨折，為嚴(yán)重骨質(zhì)疏松。
對于兒童、絕經(jīng)前女性和50歲以下男性，其骨密度水平的判斷建議用同Z值表，將Z值≤-2.0視為“低于同年齡段預(yù)期范圍”或低骨量。
基于脆性骨折的診斷
什么樣的骨折是脆性骨折？是指無外傷或輕微外傷情況下引起的骨折，比如打噴嚏或者彎腰后出現(xiàn)的脊柱骨折；從床沿摔倒出現(xiàn)的髖部骨折等。
符合以下兩條之一者可診斷為骨質(zhì)疏松癥：①髖部或椎體脆性骨折。②骨密度測量符合低骨量（-2.5<T值<-1.0）+肱骨近端、骨盆或前臂遠(yuǎn)端發(fā)生的脆性骨折。
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