本文為作者授權骨今中外整理
林曉毅
廈門大學附屬第一醫(yī)院骨科，副主任醫(yī)師，福建省醫(yī)學會創(chuàng)傷學分會青年委員，福建省中西醫(yī)結合學會骨科分會足踝組青年委員，福建省海峽腫瘤防治科技交流協(xié)會委員
原發(fā)性骨質疏松癥診療指南（2017版）解讀
一、WHO定義
骨質疏松癥（osteoporosis，OP）是最常見的骨骼疾病，是一種以骨量低，骨組織微結構損壞，導致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病。
骨今中外
二、分類
三、原發(fā)性骨質疏松癥發(fā)病機制
四、骨質疏松癥的危險因素
1.不可控因素
種族
老齡化
女性絕經
脆性骨折家族史
五、骨質疏松癥風險評估工具
國際骨質疏松基金會（IOF）骨質疏松風險一分鐘測試題
僅能作為初步篩查疾病風險，不能用于骨質疏松癥的診斷
亞洲人骨質疏松自我篩查工具（OSTA ）
六、骨質疏松性骨折的風險預測
WHO推薦的骨折風險預測工具（FRAX），根據患者的臨床危險因素及股骨頸骨密度建立模型，用于評估患者未來10年髖部骨折及主要骨質疏松性骨折（椎體、前臂、髖部或肩部）的概率。
七、骨質疏松癥的臨床表現
主要表現
八、骨質疏松癥的檢測項目
雙能X線吸收檢測法（dual energy X-ray absorptiometry，DXA）——最常用。
定量CT（QCT）——真正意義的體積骨密度。
定量超聲（QUS）——適合普查，不能夠診斷。
檢測部位
其主要測量部位是中軸骨，包括：腰椎（腰椎1-4）和股骨近端（股骨頸或全髖），如腰椎和股骨近端測量受限，可選擇非優(yōu)勢側橈骨遠端1/3（33%）。
腰椎正位+左側股骨近端。
腰椎正位（﹤70歲），左側股骨近端（﹥70歲，男性）。
研究發(fā)現老年男性腰椎骨密度與年齡不呈負相關。
股骨近端如股骨頸和全髖與年齡呈顯著負相關。
腰椎側位、股骨近端Ward區(qū)、轉子區(qū)骨密度不能用于診斷。
建議使用同一臺設備，同時監(jiān)測的掃描條件、感興趣區(qū)應與以前保持一致。
可每年檢測1次。在BMD穩(wěn)定后可以適當延長間隔，2年監(jiān)測1次，特殊病例如糖皮質激素引起的骨質疏松等可以每6個月監(jiān)測1次。
該方法可分別測量松質骨和皮質骨的體積密度，可較早地反映骨質疏松早期松質骨的丟失狀況。
QCT通常測量的是腰椎和/或股骨近端的松質骨骨密度。
QCT可以更敏感地反映骨質疏松情況。
胸腰椎X線側位影像可作為判定骨質疏松性椎體壓縮性骨折首選的檢查方法。
常規(guī)胸腰椎X線側位攝片的范圍應分別包括胸4至腰1和胸12至腰5椎體。
X線影像顯示骨質疏松時其骨質已丟失達30%以上
3.實驗室檢查
三大常規(guī)，常規(guī)生化，尿鈣、尿鈉，血清蛋白電泳等。
骨轉換標志物。
骨形成標志物：反映成骨細胞活性及骨形成狀態(tài)。
骨吸收標志物：代表破骨細胞活性及骨吸收水平。
九、骨質疏松癥診斷
病史采集
體格檢查
骨密度測定
影像學檢查
必要的生化測定
確定是否為骨質疏松癥。
排除繼發(fā)性骨質疏松癥。
內分泌疾病
免疫性疾病
消化系統(tǒng)和腎臟疾病
神經肌肉疾病
惡性疾病
先天和獲得性骨代謝異常疾病
長期服用糖皮質激素或其他影響骨代謝藥物等
十、骨質疏松癥防治
基礎措施
藥物干預
康復治療
盡可能通過飲食攝入充足的鈣，飲食中鈣攝入不足時，可給予鈣劑補充。
高鈣血癥和高鈣尿癥時應避免使用鈣劑。
補充鈣劑需適量。
在骨質疏松癥的防治中，鈣劑應與其他藥物聯(lián)合使用。
包括維生素D2和維生素D3。
維生素D2和D3為無活性形式，兩者不能互相轉化。
在我國維生素D不足狀況普遍存在。
外源性（少部分）：植物來源的維生素D2 （麥角鈣化醇）和動物來源的維生素D3（膽鈣化醇），也可通過添加維生素D強化食品（如含維生素D的乳制品）攝入。
內源性（大部分，占90%）：自身合成，皮膚中的7-脫氫膽固醇經日光照射可轉變?yōu)榫S生素D3前體。
可增加腸鈣吸收。
促進生長、牙齒健全和骨骼鈣化。
降低多種慢性疾病患病率，減少多種癌癥風險。
可保持肌力、改善平衡能力和降低跌倒風險。
不足可導致繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進，增加骨吸收，從而引起或加重骨質疏松癥。
應注意個體差異和安全性，定期監(jiān)測血鈣和尿鈣濃度。
不推薦使用活性維生素D糾正維生素D缺乏，不建議1年單次較大劑量普通維生素D的補充。
骨吸收抑制劑
骨形成促進劑
其他機制類藥物
傳統(tǒng)中藥
通常首選較廣抗骨折譜的藥物（如阿侖膦酸鈉、唑來膦酸、利塞膦酸鈉和迪諾塞麥等）。
低中度骨折風險者（如年輕的絕經后婦女、骨密度水平較低但無骨折史）首選口服藥物。
僅椎體骨折高風險，而髖部和非椎體骨折風險不高的患者，可考慮選用雌激素或選擇性雌激素受體調節(jié)劑（SERMs）。
口服不能耐受、禁忌、依從性欠佳及高骨折風險者（如多發(fā)椎體骨折或髖部骨折的老年患者、骨密度極低的患者）可考慮使用注射制劑（如唑來膦酸、特立帕肽或迪諾塞麥等）。
新發(fā)骨折伴疼痛的患者可考慮短期使用降鈣素。
降鈣素能抑制破骨細胞的生物活性、減少破骨細胞數量，減少骨量丟失并增加骨量。
降鈣素類藥物能明顯緩解骨痛，對骨質疏松癥及其骨折引起的骨痛有效。
目前應用于臨床的降鈣素類制劑有兩種：鰻魚降鈣素類似物和鮭降鈣素。
明確治療的利與弊。
絕經早期開始用（<60歲或絕經10年之內），收益更大，風險更小。
應用最低有效劑量。
治療方案個體化。
局部問題局部治療。
堅持定期隨訪和安全性監(jiān)測（尤其乳腺和子宮）。
是否繼續(xù)用藥，應根據每位婦女的特點，每年進行利弊評估。
有1α羥維生素D3(α-骨化醇)和1，25雙羥維生素D3(骨化三醇)兩種，因不需要腎臟1α羥化酶羥化就有活性，故得名為活性維生素D及其類似物。
活性維生素D及其類似物更適用于老年人、腎功能減退以及1α羥化酶缺乏或減少的患者。
治療骨質疏松癥時，應用活性維生素D總體是安全的。
不宜同時補充較大劑量的鈣劑。
建議定期監(jiān)測患者血鈣和尿鈣水平。
在治療骨質疏松癥時，可與其他抗骨質疏松藥物聯(lián)合應用治療。
使用活性維生素D的患者，不能根據血清25OHD濃度調整藥物劑量，而可根據血清PTH水平及骨轉化生化指標，評估藥物療效。
關于療程。
關于骨折后應用抗骨質疏松藥物。
關于抗骨質疏松藥物聯(lián)合和序貫治療。
抗骨質疏松藥物治療的成功標志是骨密度保持穩(wěn)定或增加，而且沒有新發(fā)骨折或骨折進展的證據。
對于正在使用抑制骨吸收藥物的患者，治療成功的目標是骨轉換指標值維持在或低于絕經前婦女水平患者。
在治療期間如發(fā)生再次骨折或顯著的骨量丟失，則需考慮換藥或評估繼發(fā)性骨質疏松的病因；如果治療期間發(fā)生一次骨折，并不能表明藥物治療失敗，但提示該患者骨折風險高。
基礎干預措施沒有療程問題，需要長期甚至終身持續(xù)。
除雙膦酸鹽藥物外，其他抗骨質疏松藥物一旦停止應用，療效就會快速下降，雙膦酸鹽類藥物停用后，其抗骨質疏松性骨折的作用可能會保持數年。
二次以上新發(fā)脆性骨折。
一次新發(fā)骨折，BTMs未達標。
一次新發(fā)骨折，BMD明顯下降。
無新發(fā)骨折，BTMs未達標，BMD明顯下降。
具備任意一條即可。
無新發(fā)骨折。
BMD升高。
BTMs預期改變。
具備任意一條即可。
骨質疏松性骨折后應重視積極給予抗骨質疏松藥物治療，包括骨吸收抑制劑或骨形成促進劑等。
迄今很多證據表明使用常規(guī)劑量的抗骨吸收藥物，包括口服或靜脈雙膦酸類藥物，對骨折愈合無明顯不良影響。
目前已有的骨質疏松聯(lián)合治療方案，大多以骨密度變化為終點，其抗骨折療效，尚有待進一步研究。
聯(lián)合使用骨質疏松癥治療藥物，應評價潛在的不良反應和治療獲益，此外，還應充分考慮藥物經濟學的影響。
聯(lián)合治療方案包括同時聯(lián)合方案及序貫聯(lián)合方案。
鈣劑及維生素D作為基礎治療藥物，可以與骨吸收抑制劑或骨形成促進劑聯(lián)合使用。
不建議聯(lián)合應用相同作用機制的藥物。個別情況為防止快速骨丟失，可考慮兩種骨吸收抑制劑短期聯(lián)合使用，如絕經后婦女短期使用小劑量雌孕激素替代與雷洛昔芬，降鈣素與雙膦酸鹽短期聯(lián)合使用。
聯(lián)合使用甲狀旁腺素類似物等骨形成促進劑和骨吸收抑制劑，可增加骨密度，改善骨轉換水平，但缺少對骨折療效的證據，考慮到治療的成本和獲益，通常不推薦。
僅用于骨吸收抑制劑治療失敗，或多次骨折需積極給予強有效治療時。
尚無明確證據指出禁忌各種抗骨質疏松藥物序貫應用。
特別是如下情況要考慮藥物序貫治療：
某些骨吸收抑制劑治療失效、療程過長或存在不良反應時；
骨形成促進劑(PTH類似物)的推薦療程僅為18-24個月，此類藥物停藥后應序貫治療。推薦在使用甲狀旁腺激素類似物等骨形成促進劑后序貫使用骨吸收抑制劑，以維持骨形成促進劑所取得的療效。
中藥治療骨質疏松癥多以改善癥狀為主，藥物有效成分較明確的中成藥主要包括骨 碎補總黃酮、淫羊藿苷和人工虎骨粉。
中藥古方六味地黃丸具有改善骨質疏松癥侯的作用。
中藥可以與鈣劑和維生素D聯(lián)用。
運動療法
物理因子治療
作業(yè)療法
康復工程
有氧運動（如慢跑游泳）。
抗阻運動（如負重練習）。
沖擊性運動（如體操、跳繩）。
振動運動（如全身振動訓練）。
傳統(tǒng)健身方法如太極拳等。
要注意少做軀干屈曲、旋轉動作。
十一、骨質疏松癥防治監(jiān)測
連續(xù)檢測骨密度已經成為臨床實踐中監(jiān)測療效的重要手段。
骨密度變化對解釋骨折風險的下降在不同的藥物是不同的，這也表明骨密度以外的其他因素對骨折風險下降可能更重要。
使用抗骨吸收藥物治療時，骨密度的變化并非是預測骨折風險下降的敏感指標。
早期監(jiān)測骨密度的變化對預測抗骨吸收藥物治療反應的價值有限。
促骨形成藥物治療時，骨密度的增加對解釋臨床骨折風險的下降占有更大比重，因此，骨密度監(jiān)測對促骨形成藥物治療療效評估比抗骨吸收治療有更大價值。
在治療期間精確地發(fā)現骨密度變化，要求其變化大于測定的精確度誤差。
為了將精確度誤差降至最低，連續(xù)骨密度測量最好在同一臺儀器由同一技術員實施。
推薦在藥物首次治療或改變治療后每年、效果穩(wěn)定后每1-2年重復骨密度測量，以監(jiān)測療效。
在抗骨質疏松藥物治療中，BTMs的變化明顯早于骨密度。
當用強效的抗骨吸收治療時，BTMs快速下降，并于幾個月內降至較低平臺期，這種短期的下降與后續(xù)持久的骨密度變化和骨折風險的下降相關。
而對促骨形成藥物如特立帕肽，早期的骨形成標志物的升高預示著隨后骨密度增加。
為避免BTMs生物變異，應收集過夜空腹狀態(tài)下的血液和尿液標本，在相同時間采集標本并在同一實驗室檢測。
對檢測人員、檢測方法、試劑盒進行質控，提高精確性。
盡量選擇血液標本以減少個體內變異。
復查時間：使用骨吸收抑制劑藥物后3-6個月內，使用促骨形成藥物3月內。
聯(lián)系客服
