第八節(jié)八綱辯證論治
【原文】故曰：補(bǔ)上下者從之，治上下者逆之（1），以所在寒熱盛衰而調(diào)之（2）。故曰：上取下取，內(nèi)取外取，以求其過（3）。能毒者以厚藥，不勝毒者以薄藥(4)，此之謂也。氣反者，病在上，取之下，病在下，取之上；病在中，傍取之(5)，治熱以寒，溫而行之；治寒以熱，涼而行之；治溫以清，冷而行之；治清以溫，熱而行之(6)，故消之削之，吐之下之，補(bǔ)之瀉之，久新同法（7）。帝日：病在中而不實不堅，且聚且散(8)，奈何？岐伯曰：悉乎哉問也！無積者，求其藏（9），虛則補(bǔ)之，藥以祛之，食以隨之，行水漬zi之，和其中外，可使畢已（10）。
【講解】
（1）補(bǔ)上下者從之，治上下者逆之。“上下”，指司天在泉之氣，亦即泛指風(fēng)、火（君火，相火)、濕、燥、寒六氣?！把a(bǔ)”，即扶正。 “治”，即祛邪?！皬摹保磁c其本氣之屬性一致。“逆”，即與其本氣之屬性相反?！把a(bǔ)上下者從之”，意即風(fēng)、火、濕、燥、寒六氣偏衰時，在處理上就要針對它本氣的不及予以補(bǔ)充或增強(qiáng)。從自然氣候來說，如果是應(yīng)熱不熱，就應(yīng)生火令熱；應(yīng)寒不寒，就應(yīng)漬水令寒；應(yīng)燥不燥，就應(yīng)吹風(fēng)令燥；應(yīng)濕不濕，就應(yīng)灌水令濕。從人體疾病的治療來說也是一樣，應(yīng)熱不熱，就要用辛溫扶陽藥物溫中令熱。應(yīng)寒不寒，就要用寒涼藥物清熱令寒；應(yīng)燥不燥就要用芳香溫通藥物除濕令燥；應(yīng)濕不濕，就要用滋潤養(yǎng)陰藥物生津潤燥。“治上下者逆之”，意即風(fēng)、火、濕、燥、寒六氣偏盛時，在處理上就要針對它本氣的偏盛以清瀉或平抑。從自然氣候來說，如果熱而太甚，就要取水令涼，寒而太甚，就要取火御寒，燥而太甚，就要澆水令濕；濕而太甚，就要風(fēng)吹火烤。從人體疾病的治療來說也是一樣，寒癥用熱藥，熱癥用涼藥，燥病用潤藥，濕病用燥藥。這就是說，古人從生活經(jīng)驗中總結(jié)出，氣候不及時要補(bǔ)；氣候偏盛時要瀉。并且也就從此演化出治療疾病也按風(fēng)、火濕、燥、寒來定性，還從而制定出“寒者溫之，熱者涼之，虛者補(bǔ)之，實者瀉之”的治療原則以及“從治”、“逆治”的治療方法。由此可以看出，中醫(yī)學(xué)中的某些治療原則和治法基本上來自古人的生活實踐。
【串講】 藥性既明，還只是儲備知識，還得經(jīng)過理，法，方的前提下，才能正確用藥，即所謂“正藥”者。首先要明理，明辨八綱辨證之理?！?/span>內(nèi)經(jīng)》沒有八綱之名，但有八綱辨證之實，而且辨證得非常仔細(xì)。因為是本著天人合一的整體的八綱辨證。只有通過八綱辨證明理，才能確診病位，病性，即病因病機(jī)，然后才能確定治療方法，然后才能采取與理，法相對應(yīng)的方劑和藥物。）
一、以所在寒熱盛衰而調(diào)之
（2）以所在寒熱盛衰而調(diào)之。“所在”，指具體時間或具體位置?！昂疅幔春蜔?，“盛衰”，即實和虛或太過和不及?！罢{(diào)”，即調(diào)和或調(diào)治。此承上句而言，意即前述之“補(bǔ)上下者從之，治上下者逆之”這一原則，在具體運用時還要進(jìn)一步加以定位。如寒熱盛衰表現(xiàn)在司天之氣，則重點在調(diào)和司天之氣有關(guān)的時令，如表現(xiàn)在在泉之氣，則重點又在在泉之氣，如表現(xiàn)在各個間氣時，則重點又在四間氣所屬時令。推而廣之，人體疾病的治療也是如此。 如寒熱盛衰表現(xiàn)在心，則重點治心，寒熱盛衰表現(xiàn)在肝，則重點治肝等等。這些都叫做“以所在寒熱盛衰而調(diào)之”。 張仲景在《金匱要略》中指出：“夫諸病在臟，欲攻之，當(dāng)隨其所得而攻之，如渴者與豬苓湯，余皆仿此?！彼^“當(dāng)隨其所得而攻之”的治則與本篇所論“以所在寒熱盛衰而調(diào)之”含義相同。 這些論述正是我們在分析病機(jī)中要求進(jìn)行定位和定性分析的理論基礎(chǔ)和文獻(xiàn)依據(jù)之一。
（3）上取下取，內(nèi)取外取，以求其過。“上取”，王冰認(rèn)為是吐法。他說：“上取謂以藥制有過之氣也。制而不順，則吐之” 。“下取”，王冰認(rèn)為是下法。他說：“下取謂以迅疾之藥除下病，攻之不去，則下之” 。“內(nèi)取”，王冰認(rèn)為是食療及藥療，他說：“內(nèi)取，謂食得以藥內(nèi)之，審其寒熱而調(diào)之。”“外取”，王冰認(rèn)為是外治法，他說：“外取，謂藥熨令所病氣調(diào)適也。”我們認(rèn)為這幾句是承上句而言，仍以從治則來理解為好。“取”，此處作治療解。“上取”，即治上，“下取”，即治下，“內(nèi)取”，即治內(nèi)，“外取”，即治外?！斑^”，即疾病。全句意即上治、下治、內(nèi)治、外治，總要根據(jù)病位所在，有的放矢、病在什么地方就治什么地方，不能濫伐無過。這是對前句“以所在寒熱盛衰而調(diào)之”的進(jìn)一步闡述。 “以所在”，意即根據(jù)所在的臟位，“以”即根據(jù)。“寒熱盛衰”即寒熱虛實。根據(jù)表里寒熱虛實而調(diào)理陰陽，即是“以所在寒熱盛衰而調(diào)之”。這樣理解，八綱辨證取義就明顯了。由于運氣學(xué)的八綱辨證是以五運六氣來說理的，除了辨六氣陰陽外，更多的是辨五運的虛實，以及六氣司天在泉的虛實。
1、辨虛實的一般用藥原則：上下是指司天在泉所加臨的表里臟位。上下表里臟位辨明了，就得辨虛實。虛則補(bǔ)之，補(bǔ)之以本化的藥食氣味。如厥陰司天在泉氣化不足者，補(bǔ)之以本化的酸溫；少陰司天在泉氣化不足者，補(bǔ)之以本化的苦熱；太陰司天在泉氣化不足者，補(bǔ)之以本化的甘溫；少陽司天在泉氣化不足者，補(bǔ)之以本化的苦熱；陽明司天在泉氣化不足者，補(bǔ)之以本化的辛涼，太陽司天在泉氣化不足者，補(bǔ)之以本化的咸寒。皆是從本化而用藥，故稱“從之”。而實者瀉之，瀉之以對化的藥食氣味。如厥陰司天在泉氣化有余者，瀉之以對化的辛涼；少陰司天在泉氣化有余者，瀉之以對化的咸寒；太陰司天在泉氣化有余者，瀉之以對化的酸溫；少陽司天在泉氣化有余者，瀉之以對化的咸寒；陽明司天在泉氣化有余者，瀉之以對化的苦溫；太陽司天在泉氣化有余者，瀉之以對化的甘熱。皆逆本化而用藥，故稱“逆之”。
2、辨虛實用毒藥原則：上為陽為表，下為陰為里，外為陽為表，內(nèi)為陰為里，合之即陰陽表里?！叭≈奔粗委?，病位在陽則治療陽病，病位在陰則治療陰病，病位在表則治療表病，病位在里則治療里病，即是“上取下取，內(nèi)取外取”。陰陽表里辨明之后，“以求其過”即必須辨清氣化的太過，屬實者，而有一氣之實，必有另一氣之虛，只有辨清陰陽表里的虛實病性，然后才能采用毒藥治療疾病。凡治療疾病的藥，氣味稟性都有一定偏勝即“毒”?！澳堋蓖ā澳汀?，“能毒者”即邪實正氣不虛而能耐受毒藥者。實者瀉之，可以采取氣味厚重的毒藥，如附子，細(xì)辛，大黃。正虛邪實者，不勝毒藥之力，用毒藥就得減量，或采取攻補(bǔ)兼施，毒性薄弱之藥法。
3、辨陰陽反作及治療原則， 病氣逆亂，陰陽之氣發(fā)生逆反的作用，即“氣反者”。其病機(jī)反映是氣化上沖或下陷，如諸逆沖上，皆屬于火，火炎于上，用在下的咸寒沉降治療，水寒上逆心痛者，痛在上，以溫下焦的咸熱歸引治療，皆屬“病在上，取之下”的藥法。若中氣不足，氣短脫肛者，以補(bǔ)中益氣升陷法治之。下利不止，伴惡寒身痛者，以人參敗毒散逆流挽舟治之。皆屬“病在下，取之上”的藥法。病在中州脾胃濕土，腹脹滿疼痛牽引兩脅者，以平調(diào)肝脾土木治之，即“病在中，旁取之”。
4、辨寒熱及治療原則：寒熱寓于陰陽表里虛實之中。治熱病用寒藥，恐怕寒性太過傷脾陽，格拒不受藥而吐出，于寒藥中少佐溫性藥，并且乘溫服之，即是“治熱以寒，溫而行之”。治寒病用熱藥，恐怕熱性太過傷胃陰，格拒不受藥而吐出，于熱藥中少佐涼性藥，并且放涼服之，即是“治寒以熱，涼而行之”。治溫病用清涼藥，恐怕清涼不夠，于涼藥中少佐寒性藥，并且放冷服之，即是“治溫以清，冷而行之”。治清涼病用溫藥，恐怕溫之不夠，于溫藥中少佐熱性藥，并且乘熱服之，即是“治清以溫，熱而行之”。
5、辨虛實及治療法則： 久病多虛，但至虛有盛候，新病多實，但大實有羸狀，所以無論新久之病，都有虛實當(dāng)辨。虛則補(bǔ)之，補(bǔ)氣，補(bǔ)陽；補(bǔ)血，補(bǔ)陰，按虛證的程度而補(bǔ)之。實則瀉之，消之，削之，吐之，下之，按實證的程度而瀉之。
二、虛則補(bǔ)之，實則瀉之
（4）能nai毒者以厚藥，不勝毒者以薄藥。“能”為多音多義詞，此處讀“耐”，義與“耐”同?！澳芏菊摺?，即對藥物的耐受性比較強(qiáng)的人?！昂袼帯?，即作用較強(qiáng)烈的藥物?！皠佟保颂幣c“能”同義。“不勝毒者”，即對藥物的耐受性較差的人。“薄藥”，即作用較緩和的藥物。全句意即在治療中對患者投藥時要注意到患者的體質(zhì)特點，以及對藥物的耐受能力。對藥物耐受性比較強(qiáng)者，可以給作用較強(qiáng)或毒性較大的藥物，反之，對藥物耐受性比較差者，則給作用較緩和或毒性較小的藥物。這就是說，在治療投藥中必須注意患者特點，要因人而異。新校正云：“按甲乙經(jīng)云，胃厚，色黑，大骨，肉肥者，皆勝毒。其瘦而薄胃者，皆不勝毒。”也就是說，體強(qiáng)者一般對藥物耐受力較強(qiáng)，體弱者一般對藥物耐受力較弱。我們從臨床中也體會到，年老者，久病者，平素體弱者，對藥物耐受力均較差，治療上不宜用重劑劇藥。青壯年患者，新病者，平素體強(qiáng)者，對藥物耐受力均較強(qiáng)，治療上可以用重藥重劑。治療投藥，充分考慮體質(zhì)差異，因人制宜，這正是中醫(yī)診斷治療疾病的寶貴經(jīng)驗和特點之一，應(yīng)予繼承和發(fā)揚。
（5）氣反者：病在上，取之下；病在下，取之上；病在中，傍取之。 “氣反者”，指疾病的表現(xiàn)部位與其原發(fā)部位相反。疾病的原發(fā)部位在上，而疾病反表現(xiàn)在下，例如：病所在肺，但表現(xiàn)為大便秘結(jié)或腹瀉或小便不利。疾病原發(fā)部位在下，而疾病表現(xiàn)卻在上，例如，病所在大腸，大便不通，但卻表現(xiàn)為嘔吐。這些都叫作“氣反”。由于如此，所以在治療上就要“病在下，取之上”。如前述之肺虛便秘、腹瀉或小便不利，就要用補(bǔ)肺或宣肺的方法來治療，下病上取。“病在上，取之下”，如前述之嘔吐不止，就要用通便的方法來治療；上病下取?！安≡谥校≈?，即病在里，例如，由表癥而引起的噁心、嘔吐、腹瀉，就要用解表的方法來治療，表解而里自和。這就是說對疾病的治療，不但要“上取下取內(nèi)取外取，以求其過”，“以所在寒熱盛衰而調(diào)之”，首先考慮病位所在，而且要進(jìn)一步分析其病機(jī)，孰為原發(fā)，孰為繼發(fā)，以治病求本。這是中醫(yī)辨證論治的關(guān)鍵所在。
（6）治熱以寒，溫而行之，治寒以熱，涼而行之，治溫以清，冷而行之，治清以溫，熱而行之。這一段經(jīng)文，是談服藥的方法。服藥的方法一般有四種：一種是涼藥熱服，即原文所謂的“治熱以寒，溫而行之”。句中的“熱”，是指熱癥，“寒”是指寒涼藥物，“溫”是指溫服。一種是熱藥涼服，即原文所謂的“治寒以熱，涼而行之”。句中的“寒”，是指寒癥，“熱”，是指熱藥，“涼”，是指涼服。另一種是涼藥涼服，即原文所謂的“治溫以清，冷而行之”。句中的“溫”，指溫?zé)岚Y，“清”，指涼藥，“冷”指冷服。還有一種是熱藥熱服；即原文所謂的“治清以溫，熱而行之”。句中的“清”，指寒癥，“溫”，指溫?zé)崴?，“熱”，指熱服上述這四種服藥方法，歷代注家均從正治反治的道理來解釋，涼藥熱服，熱藥涼服，認(rèn)為屬于反治范圍涼藥涼服，熱藥熱服，認(rèn)為屬于正治范圍。
關(guān)于正治和反治，以后在《六元正紀(jì)大論》和《至真要大論》中均將作較詳細(xì)的討論，讀者可以參看后章，此處從略。
（7）消之削之，吐之下之，補(bǔ)之瀉之，久新同法 ， “消之削之”，指治療上的消法。所謂“消法，即用具有消散或清削作用的藥物及方劑，或其它物理方法的處理以消散積聚，藉以達(dá)到治療目的的一種治療方法?！巴轮轮?，指治療上的吐法和下法。所謂“吐法”，即用具有催吐作用的藥物或其它物理方法的處理，使患者發(fā)生嘔吐，藉以達(dá)到治療目的的一種治療方法?！跋路ā奔从镁哂袨a下作用的藥物內(nèi)服或外用使患者發(fā)生瀉下，以達(dá)到治療目的的一種治療方法。補(bǔ)之瀉之”，指治療上的補(bǔ)法和下法。所謂“補(bǔ)法”，即用具有增強(qiáng)人體功能或補(bǔ)充人體營養(yǎng)物質(zhì)的藥物或食物，以增強(qiáng)人體體力或補(bǔ)充人體營養(yǎng)藉以達(dá)到治療目的的一種治療方法?！熬眯隆?，指患病的時間，亦即新病和久病?！熬眯峦ā保床徽摷膊⌒戮?，上述的消法、吐法、補(bǔ)法、下法都可以用。這也就是說，不論新病久病，本身都有寒熱虛實的不同，因而在治療上就有溫清補(bǔ)瀉等不同的治法。這仍是對前述“以所在寒熱盛衰而調(diào)之”這一治療原則的進(jìn)一步闡述和補(bǔ)充。
（8）病在中而不實不堅，且聚且散。“中”，指體內(nèi)?！皩崱?，指有物?！皥浴保笀杂??！熬邸?，指聚積?！吧ⅰ?，指分散。全句意即人體內(nèi)臟有病，但是柔軟無物，即使有時可以摸到有物，但是聚散不定，有時摸到，有時又摸不到。原文就此種現(xiàn)象提出問題，要求加以鑒別。
（9）無積者，求其臟。“積”，指聚積，亦即在人體可以摸到實體物，如癥腫物等等。“藏”，指五臟，為腑的對應(yīng)詞。從陰陽屬性來說，“藏為陰，腑為陽”，“無積者，求其藏”一句，是回答上面所提的問題。上句所提的“不實不堅，且聚且散”，實際上就是摸不到實體性的東西。既然摸不到實體性的東西，那就是“無積”，屬于陰癥，虛證，就不能用前述的消法或下法，而只能用補(bǔ)法來作治療。張介賓注此云：“積者，有形之病。有積在中，則堅實不散矣，今其不實不堅，且聚且散者，無積可知也。無積而病在中者，藏之虛也，故當(dāng)隨病所在，求其藏而補(bǔ)之?！币嗉创肆x。這也是前述“以所在寒熱盛衰而調(diào)之”這一治療原則在臨床上的具體運用。
（10）虛則補(bǔ)之，藥以祛之，食以隨之，行水漬之，和其中外，可使畢已。這是承上句而言。上句言“無積者，求其藏，這里說“虛則補(bǔ)之”意即這種情況屬于虛證，以補(bǔ)為主。但是上句又曾談到“時聚時散”，說明虛中仍然挾實。因此在補(bǔ)虛的基礎(chǔ)上，仍然要“藥以祛之”，亦即在補(bǔ)虛扶正的基礎(chǔ)上要同時祛邪。除了藥物治療以外，還要“食以隨之”；注意到飲食在治療中的積極作用。除藥療、食療以外，還要注意到“行水漬之”，亦即運用水浴等理療方法。“和其中外”指對疾病采取綜合治療措施。這些治療方法雖然都是承上文“無積者，求其藏”這一具體情況而提出的，但實際上指出了“以所在寒熱盛衰而調(diào)之的具體內(nèi)容。這就是說，從治療原則上來說，虛者補(bǔ)之，實者瀉之。虛中挾實，補(bǔ)虛為主，輔以祛邪。從治療手段來說，藥療為主，食療次之，輔以理療，進(jìn)行綜合處理。
【串解】
虛實相兼，則治法當(dāng)虛實兼顧，即“虛則補(bǔ)之，實則瀉之”。“病在中”即病在內(nèi)病在里，若沒有固定的堅積之物，有時聚有時散，這是內(nèi)臟氣虛而滯，當(dāng)虛者補(bǔ)之，宜用枳實理中湯補(bǔ)脾理氣，或六君子湯健脾化痰濕。若兼有外感，也可用桂枝理中湯表里兼治，或先治表實，后治里虛。所謂“微虛微實治其實”，可以配合熱水洗澡，漬之以發(fā)汗，解表之后再補(bǔ)虛，配合飲食調(diào)養(yǎng)，則內(nèi)外表里雙解，即“和其中外，可使畢矣”。
【本節(jié)述評】
本節(jié)主要介紹了對疾病的診治原則和方法。在診治原則上強(qiáng)調(diào)定性和定位的治療原則，這也就是原文所謂的“以所在寒熱盛衰而調(diào)之”。指出了要全面分析病機(jī)，以決定治療，這也就是原文所謂的“病在上，取之下，病在下，取之上，病在中，傍取之”。指出了治療上要因人而異，這就是原文所謂的“能毒者以厚藥，不勝毒者以薄藥”。還要因病而異，提出了熱藥熱服，涼藥涼服，熱藥涼服，涼藥熱服。在治法上提出了以補(bǔ)法和瀉法為綱的各種治療方法。在具體治療手段上提出了藥療、食療理療等綜合治療施。這些診治原則和方法，基本上是在前述的氣化學(xué)說，氣候與物候之間的關(guān)系等論述的基礎(chǔ)上演化出來的。這是氣化學(xué)說在醫(yī)學(xué)上的具體運用。
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