基金項(xiàng)目：重慶市科研機(jī)構(gòu)績(jī)效激勵(lì)引導(dǎo)專碩（cstc2020jxj1130006)
作者簡(jiǎn)介：楊彤（1996-)，女，重慶銅梁人，碩士研究生，研究方向：中西醫(yī)結(jié)合心血管。
通訊作者：任毅（1981-)，男，四川阿壩州人，中西醫(yī)結(jié)合主任醫(yī)師，博士，研究方向：中西醫(yī)結(jié)合心血管。 E - mail :cqszyyzyjdk@163.com。
肺結(jié)節(jié)的中醫(yī)治療進(jìn)展
楊彤1，陳勇1，王潔1，任毅2
(1．貴州中醫(yī)藥大學(xué)，貴州貴陽(yáng)550002;2．重慶市中醫(yī)院，重慶400021)
摘要：肺結(jié)節(jié)早期常無(wú)特殊癥狀，常常在體檢行胸部 CT 檢查時(shí)被發(fā)現(xiàn)，它的科學(xué)管理顯得非常重要，重點(diǎn)在區(qū)分良性、惡性結(jié)節(jié)，避免良性結(jié)節(jié)的過(guò)度侵入性檢查和治療，同時(shí)早期發(fā)現(xiàn)惡性結(jié)節(jié)并給予干預(yù)，并在一定程度上維持或縮小良性肺結(jié)節(jié)大小，以及提高患者生存質(zhì)量等方面。西醫(yī)針對(duì)未達(dá)到手術(shù)指征的肺結(jié)節(jié)常常以隨訪為主，治療措施有限，患者往往得不到有效治療，精神壓力大，形成惡性循環(huán)。此時(shí)，中醫(yī)能充分發(fā)揮優(yōu)勢(shì)，中醫(yī)可以多靶點(diǎn)、多途徑、多方環(huán)節(jié)治療肺結(jié)節(jié)。中醫(yī)認(rèn)為肺結(jié)節(jié)的病因病機(jī)為"虛""痰""瘀""毒"相互搏結(jié)，阻礙氣機(jī)而成，以補(bǔ)虛，化痰，活血，解毒為治療大法，兼以行氣，祛濕，清熱等。
關(guān)鍵詞：肺結(jié)節(jié)；良性結(jié)節(jié)；中醫(yī)治療；中醫(yī)外治法
肺結(jié)節(jié)（ pulmonary nodule , PN ）的發(fā)病率逐年攀升，其發(fā)病機(jī)理尚不清楚，治療非常局限，如何干預(yù)肺結(jié)節(jié)已然成為了當(dāng)前的熱點(diǎn)和難題。肺結(jié)節(jié)有多種病因，如發(fā)育異常、感染性、炎性、陳舊性病變、結(jié)核、霉菌、風(fēng)濕病等都可以導(dǎo)致肺結(jié)節(jié)。肺結(jié)節(jié)早期常無(wú)特殊癥狀，常常在體檢行胸部 CT 檢查時(shí)被發(fā)現(xiàn)，它的科學(xué)管理顯得非常重要，重點(diǎn)在區(qū)分良性、惡性結(jié)節(jié)，避免良性結(jié)節(jié)的過(guò)度入性檢查和治療，同時(shí)早期發(fā)現(xiàn)惡性結(jié)節(jié)并給予干預(yù)，并在一定程度上維持或縮小良性肺結(jié)節(jié)大小，以及提高患者生存質(zhì)量等方面。西醫(yī)針對(duì)未達(dá)到手術(shù)指征的肺結(jié)節(jié)常常以隨訪為主，治療措施有限，患者往往得不到有效治療，精神壓力大，形成惡性循環(huán)。中醫(yī)能充分發(fā)揮優(yōu)勢(shì)，中醫(yī)可以多靶點(diǎn)、多途徑、多環(huán)節(jié)治療肺結(jié)節(jié)，綜述如下。
1肺結(jié)節(jié)的定義
《肺結(jié)節(jié)診治中國(guó)專家共識(shí)（2018年版）》將肺結(jié)節(jié)定義為直徑≤3cm的局灶性、類圓形、密度增高的實(shí)性或亞實(shí)性肺部陰影，可為孤立性或多發(fā)性，不伴肺不張、肺門(mén)淋巴結(jié)腫大和胸腔積液。肺結(jié)節(jié)從大小分類為直徑＜5mm者為微小結(jié)節(jié)，5~10mm者為小結(jié)節(jié)。肺結(jié)節(jié)從密度分類為實(shí)性肺結(jié)節(jié)和亞實(shí)性肺結(jié)節(jié)，亞實(shí)性肺結(jié)節(jié)又可分為部分實(shí)性結(jié)節(jié)和純磨玻璃結(jié)節(jié)。
2肺結(jié)節(jié)的中醫(yī)研究
2.1病因病機(jī)
中醫(yī)學(xué)無(wú)肺結(jié)節(jié)特定病名，肺結(jié)節(jié)在臨床中常以"咳嗽""喘息""胸悶"等為主要癥狀，或無(wú)癥狀，依據(jù)其臨床特點(diǎn)，將其歸屬于中醫(yī)"咳嗽""肺積""息臆""積聚"等范疇。中醫(yī)認(rèn)為，本病與稟賦不足、飲食失宜、情志不調(diào)、體質(zhì)及環(huán)境因素等有關(guān)。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中記載："陽(yáng)化氣，陰成形"，陽(yáng)動(dòng)而散，可將有形之物化為無(wú)形之氣，陰?kù)o而凝，可將無(wú)形之氣凝。"陽(yáng)化氣"是陽(yáng)的蒸騰氣化功能使陰精物質(zhì)轉(zhuǎn)化為無(wú)形之氣，保障機(jī)體的正常運(yùn)行。當(dāng)"陽(yáng)化氣"的功能不足時(shí)，沒(méi)有了陽(yáng)的溫煦推動(dòng)作用，氣機(jī)不暢，氣血津液無(wú)法輸布，遂從有益的陰精凝斂成形轉(zhuǎn)化為有害的有形陰邪，最終發(fā)展成為癮瘦積聚。程鈺等"總結(jié)肺結(jié)節(jié)病機(jī)為肺腎兩虛、痰濁積聚。王劍鋒等'主張肺結(jié)節(jié)形成的根本原因是肺氣虛，直接原因是外感六淫、霧霾、吸煙等外因?qū)е職庋\(yùn)行失常。肺結(jié)節(jié)的形成與肺、脾、肝、腎四臟關(guān)系密切，肺結(jié)節(jié)形成的主要病機(jī)是氣虛痰瘀阻絡(luò)和氣滯血瘀痰凝。潘磊等"認(rèn)為，肺結(jié)節(jié)是脾氣"上""散"功能失常，升降不調(diào)，水谷濁氣上犯聚集于肺部，導(dǎo)致上焦宜散功能失調(diào)，進(jìn)而化生痰濕瘀積，形成結(jié)節(jié)。近幾年來(lái)，也有學(xué)者""提出肺結(jié)節(jié)體質(zhì)研究學(xué)說(shuō)，
總結(jié)出肺結(jié)節(jié)患者質(zhì)體偏頗，以氣虛、氣郁、陰虛質(zhì)為主，兼見(jiàn)痰濕、血瘀、濕熱、陽(yáng)虛等?？傮w而言，中醫(yī)認(rèn)為肺結(jié)節(jié)的病因病機(jī)為"虛""痰""瘀""毒"相互搏結(jié)，阻礙氣機(jī)而成。
2.2辨證論治
目前，"虛""痰""瘀""毒"搏結(jié)是公認(rèn)的肺結(jié)節(jié)的主要病因病機(jī)。
羅玲"認(rèn)為，痰瘀痹阻肺絡(luò)為肺結(jié)節(jié)基本病機(jī)，本病屬本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜之證，其病位在肺，涉及脾腎，本虛為氣虛、陰虛，標(biāo)實(shí)為痰瘀互結(jié)，痹阻肺絡(luò)。因此治療上
羅老常予以補(bǔ)氣養(yǎng)陰以扶正祛邪，同時(shí)豁痰化瘀散結(jié)。藥物常用
黃芪、黨參、太子參等補(bǔ)益肺氣，麥冬、百合、玉竹等甘寒之品可滋陰潤(rùn)肺。若虛熱內(nèi)盛，則以桑白皮、地骨皮清之；氣陰兩虛予北沙參、山藥、黃精補(bǔ)氣養(yǎng)陰：脾虛予白術(shù)、茯苓、薏苡仁、陳皮健脾益氣：另予生熟地、枸杞子、補(bǔ)骨脂、肉桂等補(bǔ)腎納氣，肺腎同治。
羅玲也遵循葉雪"蟲(chóng)蟻搜剔通絡(luò)"原則治療絡(luò)病，常用地龍、僵蠶、穿山甲、鱉甲、蜂房蟲(chóng)類通絡(luò)之品配以當(dāng)歸、川芎補(bǔ)血活血治病。
朱麗娜等"認(rèn)為，本病肺脾腎虛是基礎(chǔ)，扶正應(yīng)貫穿肺結(jié)節(jié)治療始終，主要病機(jī)是正虛氣滯、痰瘀內(nèi)聚、邪毒留胸，治以豁痰化瘀散結(jié)為先，固護(hù)肺脾腎三臟為輔。張曉梅等"以益肺活血化痰散結(jié)為肺結(jié)節(jié)治療大法，選用黃芪、黨參、茯苓、白術(shù)等補(bǔ)益肺氣；采用川芎、當(dāng)歸、丹參、三七、赤芍、牡丹皮、水蛭、地龍、全蝎等活血化瘀破血消痛；選用芥子、蒼術(shù)、石菖蒲、半夏、膽南星、浙貝母、夏枯草、牡蠣等祛濕化痰軟堅(jiān)散結(jié)。
夏逸飛等"認(rèn)為，肺結(jié)節(jié)是氣虛、氣郁或陰虛，痰瘀互結(jié)膠固難化所致，以益氣健脾、疏肝理肺、養(yǎng)陰潤(rùn)燥為治療原則，并兼顧消痰散結(jié)。
劉小虹"立足該病本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜的基礎(chǔ)，提出以豁痰化瘀散結(jié)為先、固護(hù)肺脾腎三臟為輔的治療原則，總分痰濁阻肺、痰熱壅肺、痰瘀阻肺、肺脾氣虛、氣陰兩虛五證，
方用溫膽湯加減、千金葦莖湯加減、失笑散合血府逐瘀湯加減、四君子湯合玉屏風(fēng)散加減、保真湯合參苓白術(shù)散加減。
武維屏"采用化痰、散結(jié)、活血、通絡(luò)、解毒、祛風(fēng)六法治標(biāo)，益氣、養(yǎng)血、滋陰、助陽(yáng)四法治本，標(biāo)本兼治達(dá)到通肺氣、通肺絡(luò)、散結(jié)節(jié)之目的。
除虛、痰、瘀、毒外，氣機(jī)不暢也是肺結(jié)節(jié)發(fā)病的重要一環(huán)。
崔晉偉"認(rèn)為，痰瘀凝滯是肺結(jié)節(jié)主要病機(jī)，治以化痰活血散結(jié)法，輔以理氣、化濕、扶正、攻毒防癌等治法。在臨床用藥時(shí)，化痰活血散結(jié)常用白芥子、半夏、浙貝母、瓜萎、薤白等藥；輔以理氣用紫蘇梗、桔梗、蟬、枳實(shí)、枳殼：化濕可以選用茯苓、滑石、薏苡仁、車前子、蠶沙等；扶正時(shí)常用生黃芪、黨參、靈芝等藥；攻毒散癌常用蟲(chóng)類攻毒抗癌藥如干蟾、壁虎等；清熱解毒類抗癌藥如白花蛇舌草、金蕎麥、半枝蓮等。
朱佳以益氣養(yǎng)陰、健脾調(diào)肺、疏肝理氣為本病治療大法。臨床上首以益氣養(yǎng)陰扶正為主，常用黃芪、黨參益氣補(bǔ)肺，生地黃、麥冬、百合潤(rùn)肺滋陰，黃精、南沙參氣陰雙補(bǔ)，兼以化痰消瘀以散結(jié)，常用山慈菇、貓爪草散結(jié)軟堅(jiān)，浙貝母、半夏、白芥子化痰散結(jié)，牡蠣、瓦楞子、海藻、昆布軟堅(jiān)消痰，丹參、丹皮、赤白芍、莪術(shù)活血消瘀，柴胡、郁金、香附理氣疏肝解郁，山藥、白術(shù)、炒麥芽顧護(hù)中焦，淫羊蕾、補(bǔ)骨脂、枸杞子、石斛等補(bǔ)腎。
史鎖芳等"認(rèn)為，肝肺失調(diào)、氣機(jī)失暢是肺結(jié)節(jié)發(fā)病基礎(chǔ)環(huán)節(jié)，關(guān)鍵是脾虛肝郁、氣滯痰結(jié)，治以疏肝理氣、化痰散結(jié)，臨床常選用
二陳湯運(yùn)脾燥濕化痰，越鞠丸疏肝解郁，消擦丸解郁化痰、軟堅(jiān)散結(jié)。宮曉燕"認(rèn)為，本病病機(jī)為正氣虧虛，氣滯濕濁痰凝血瘀交阻。中醫(yī)治療當(dāng)以扶正為本、解毒為要，開(kāi)郁為先、調(diào)暢氣機(jī)，健脾化痰，散結(jié)祛瘀。扶正為本、解毒為要常用白花蛇舌草、半蓮、半邊枝蓮、連翹、虎杖、稀簽草等：開(kāi)郁為先、調(diào)暢氣機(jī)常用柴胡、香附、枳實(shí)、夏枯草、白芍、白茅根、生地黃等；重視健脾化痰，常用的藥物有厚樸、紫蘇、陳皮、佛手、半夏等；散結(jié)祛瘀臨床常用積殼、浙貝母、丹參、桃仁、川芎等以助祛邪。
姜良鐸""治療肺結(jié)節(jié)以"通調(diào)三焦"為主，采用升降散合四逆散共奏疏利三焦、化痰散瘀之效。柴胡、白芍、枳殼、姜黃、蟬蛻、僵蠶、甘草。伴有咳嗽、痰多者加用法半夏、浙貝母等；伴有咽部不利者加用射干、桔梗等。四逆散治療病機(jī)為氣機(jī)阻滯，陽(yáng)氣內(nèi)郁，此方可通調(diào)氣血，調(diào)暢三焦氣機(jī)。
此外，痰熱相合也可能導(dǎo)致肺結(jié)節(jié)。張纖難認(rèn)為，本病基礎(chǔ)為肺虛，痰瘀毒邪阻絡(luò)，日久逐漸形成肺部結(jié)節(jié)。故其治療上總結(jié)為
補(bǔ)益肺臟、活血化瘀、溫化痰濁、清熱解毒、疏肝理氣五大治療原則。葛琳儀"認(rèn)為，肺結(jié)節(jié)乃本虛標(biāo)實(shí)之證，其本虛以肺臟虛損為先，其標(biāo)實(shí)除肺熱郁積外，當(dāng)責(zé)之于痰、瘀二端。針對(duì)
痰瘀互結(jié)，葛琳儀以"清肺泄熱、化痰祛瘀"為基本大法，常以
清金化痰湯、瀉白散等加減，藥選銀花、連翹、蒲公英、黃芩、魚(yú)腥草、野蕎麥根、浙貝母、川樸花、三葉青、蛇舌草等。
劉羿彤等"認(rèn)為，痰與濕、熱、瘀相合聚于肺是肺結(jié)節(jié)形成的主要因素，主要分為痰濕蘊(yùn)肺證、痰熱郁肺證、痰瘀阻肺證。方用
二陳湯合平胃散、清金化痰湯、二陳湯類加用活血化瘀類藥物或千金葦莖湯化裁。
2.3中醫(yī)外治法
"陽(yáng)化氣，陰成形"，當(dāng)人的陽(yáng)化氣功能出現(xiàn)問(wèn)題時(shí)，人體陰陽(yáng)失去平衡，因此治療時(shí)強(qiáng)調(diào)溫陽(yáng)通里，扶正消積。除了內(nèi)治法，中醫(yī)外治法也占有一席之地。劉小虹認(rèn)為，肺結(jié)節(jié)以正氣虛損為本，痰瘀阻肺為標(biāo)，與肺脾腎三臟均相關(guān)，不僅可以內(nèi)治，還可輔以
肺結(jié)節(jié)穴位貼膏，主穴有肺俞、大椎、膻中、天突、中院、涌泉等達(dá)到補(bǔ)益肺脾之氣，通行經(jīng)絡(luò)功效。
王翠芳報(bào)道了1例肺結(jié)節(jié)患者行7個(gè)月的背俞穴刺血治療后，復(fù)查肺部 CT 結(jié)節(jié)消失的個(gè)案，其選取的穴位有雙側(cè)肝俞、膽俞、脾俞。中醫(yī)外治法雖然有著更加簡(jiǎn)便的優(yōu)點(diǎn)，但目前尚缺少循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持它在臨床上的進(jìn)一步推廣與使用。
3小結(jié)
目前肺結(jié)節(jié)發(fā)病機(jī)制尚不明確，臨床上治療仍沒(méi)有達(dá)成共識(shí)，西醫(yī)針對(duì)未達(dá)到手術(shù)指征的肺結(jié)節(jié)常常以隨訪為主，給患者帶來(lái)物質(zhì)和精神上的極大負(fù)擔(dān)，在此空窗期，患者往往四處求醫(yī)，可能會(huì)耽誤甚至加重病情。中醫(yī)治療肺結(jié)節(jié)具有多靶點(diǎn)、多途徑、多環(huán)節(jié)優(yōu)勢(shì)，應(yīng)充分挖掘中醫(yī)大家們治療肺結(jié)節(jié)寶貴的經(jīng)驗(yàn)，特別是充分發(fā)揮中醫(yī)在避免漏診惡性結(jié)節(jié)前提下，防止良性結(jié)節(jié)的過(guò)度地侵入性檢查和治療，一定程度上維持或縮小良性肺結(jié)節(jié)大小以及提高患者生存質(zhì)量方面的優(yōu)勢(shì)。然而，當(dāng)前中醫(yī)治療肺結(jié)節(jié)缺乏嚴(yán)謹(jǐn)?shù)拇罅康难C醫(yī)學(xué)證據(jù)，因此僅供臨床參考應(yīng)用。參考文獻(xiàn)
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