引用:王今,沈佳.沈佳運用《金匱要略》澤漆湯加減治療肺結(jié)節(jié)經(jīng)驗[J].中醫(yī)藥導報,2021,27(10):187-190.
肺結(jié)節(jié)(pulmonary nodule, PN)是指肺部直徑≤3 cm的局灶性、類圓形的病灶,影像學下呈現(xiàn)為密度增高的實性或亞實性陰影,可為孤立性或多發(fā)性,不伴肺不張、肺門淋巴結(jié)腫大和胸腔積液[1]。近年來,隨著影像學技術的發(fā)展,肺結(jié)節(jié)的檢出數(shù)量不斷增加。西醫(yī)對肺結(jié)節(jié)的處理一般以定期CT隨訪為主,臨床惡性評估概率高及病情進展迅速者,進一步采取非手術活檢和手術切除[2]。在此過程中,可能會不可避免地導致患者的焦慮情緒,以及過度或延誤治療。近年來研究表明,中醫(yī)藥治療肺結(jié)節(jié)在控制結(jié)節(jié)增長、防治惡變、避免手術風險等方面起到了積極的作用。筆者有幸跟隨南京中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院沈佳主任臨證,沈佳為第四批全國中醫(yī)臨床優(yōu)秀人才,對于肺結(jié)節(jié)治療,善用經(jīng)方《金匱要略》澤漆湯為主加減,療效尚佳。現(xiàn)將沈佳運用澤漆湯加減治療肺結(jié)節(jié)的經(jīng)驗進行總結(jié),以饗同道。
1 肺結(jié)節(jié)的中醫(yī)診治思路
1.1 辨病名 中醫(yī)古籍中沒有“肺結(jié)節(jié)”這一病名,根據(jù)肺結(jié)節(jié)的疾病特征,沈佳認為可以將其歸為“肺積”“痰核”的范疇。《難經(jīng)·五十六難》首載:“肺之積,名曰息賁?!盵3]《雜病源流犀燭·積聚癥瘕痃痞源流》載:“邪積胸中,阻塞氣道,氣不得通,為痰為食為血,皆邪正相搏,邪既勝,正不得制之,遂結(jié)成形而有塊?!盵4]肺結(jié)節(jié)在影像學技術下表現(xiàn)為局灶性的結(jié)塊,為有形之邪,與之描述類似。
1.2 析因機 從西醫(yī)學的病理上分類,肺結(jié)節(jié)可見于多種疾病,而從中醫(yī)角度來看,前人對其病因病機有相關論述。《難經(jīng)集注·臟腑積聚》中注釋:“息,長也。賁,鬲也。言肺在膈也,其氣不行,漸長而通于膈,故曰息賁”[3],論述“肺積”的形成是一個漫長而蓄聚的過程?!端貑枴ぴu熱病論篇》云:“邪之所湊,其氣必虛。”[5]故肺之“息賁”,乃肺臟之氣先虛,而后病邪漸生。沈佳指出,《素問·生氣通天論篇》載:“陽氣者,若天與日,失其所,則折壽而不彰,故天運當以日光明”,說明了陽氣的重要性。雖云“肺主氣,心主血”[5],然肺居胸中,兩葉包心,心為太陽,心肺同居上焦,若心陽不振,則肺氣隨虛。《素問·陰陽應象大論篇》有“陽化氣,陰成形”[5]之論,故心肺陽氣不足,心主血,心陽不振,則血運遲緩而生瘀,肺為水之上源,肺氣不足則津液宣布失司,聚凝為痰,痰瘀均為陰邪,如此則陰邪內(nèi)生,成形為積。因此,《醫(yī)林繩墨·積聚》稱:“積者陰也,五藏之氣,積蓄于內(nèi)以成病也……癥之所因,皆因痰之所起,氣之所結(jié)耳……積者,痰之積也,血之積也”[6],進一步闡述了肺積形成的病理因素。
中醫(yī)學術界對于肺結(jié)節(jié)的病因病機,也有一些認識。姚德蛟認為本病多為虛實夾雜之證,虛為肺臟氣虛,亦可涉及脾腎;實為氣滯血瘀、熱毒痰結(jié)[7]?;▽毥饛摹对⒁獠荨分械摹疤叼鲴侥摇崩碚撎接懛谓Y(jié)節(jié)的病機,認為肺結(jié)節(jié)的病位在肺絡血分,其產(chǎn)生與五臟和三焦的氣化功能失常有關,日久可成積成瘤[8]。潘永福認為,肺結(jié)節(jié)的病機特點以“氣、虛、火、痰、瘀”為主,與肺、肝、脾三臟密切相關[9]。程鈺等[10]認為肺結(jié)節(jié)的基本病機為肺腎兩虛,痰濁積聚,而氣機升降失司是肺結(jié)節(jié)病情進展的重要環(huán)節(jié)。亦有研究結(jié)合體質(zhì)探析,有病例資料顯示,71.7%肺結(jié)節(jié)患者存在體質(zhì)偏頗,其中陽虛質(zhì)、氣郁質(zhì)、氣虛質(zhì)三者比例最多[11]。
沈佳結(jié)合古籍記載、現(xiàn)代認識及自身臨床實踐體會,認為肺結(jié)節(jié)的形成是一個漸進的病理變化過程,“邪之所湊,其氣必虛”,肺結(jié)節(jié)的基本病機應為本虛標實,本虛為心肺陽氣不足,標實為痰瘀膠阻,搏結(jié)成塊;證之臨床,多為痰瘀邪盛之中兼有正虛。
1.3 定治法 針對肺結(jié)節(jié)之陽氣不足,痰瘀膠結(jié)成塊的病機,并受張仲景“病痰飲者,當以溫藥和之”的啟發(fā),沈佳擬定本病的治療原則為扶正祛邪,扶正重在溫補陽氣,祛邪則注重化痰祛瘀,治法注重化痰活血祛邪為主,適當佐以扶正,從而達到陰消陽復的目的。
1.4 出方藥
1.4.1 《金匱要略》澤漆湯 針對以上認識,沈佳在治療肺結(jié)節(jié)時,采用《金匱要略》澤漆湯為基礎方。澤漆湯出自《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七》,由澤漆、紫參、黃芩、桂枝、半夏、人參、生姜、白前、甘草9味藥組成。主藥澤漆,《神農(nóng)本草經(jīng)》載其“主皮膚熱,大腹水氣,四肢面目浮腫,丈夫陰氣不足”[12],《醫(yī)林纂要探源·藥性》載其可“瀉肺降氣,行水去熱”[13]。據(jù)長期從事《神農(nóng)本草經(jīng)》藥物及《傷寒雜病論》經(jīng)方研究的藥學大家祝之友研究,澤漆為大戟科植物澤漆的全草,性微寒,味辛、苦,有毒,歸肺、大腸、小腸經(jīng),有行水消腫、化痰止咳、解毒殺蟲的功效,用于治療水腫滿、痰飲咳喘、瘧疾、痢疾、瘰疬、結(jié)核性瘺管和骨髓炎等[14]。臨床觀察發(fā)現(xiàn),澤漆的毒副反應集中表現(xiàn)為消化道癥狀,如口干、惡心納差、噯氣反酸、胃脘脹痛、胃中嘈雜等,且在減量或停用后癥狀消失,說明不良反應可逆[15]。
澤漆湯原文簡短精煉,“咳而脈沉”是仲景給出的澤漆湯獨證[16-17],雖簡單但內(nèi)涵獨特,可以反映肺臟某些疾病的病機。條文將脈浮與脈沉對舉,提示脈象的浮沉之別是診斷要點。《傷寒雜病論》條文中關于沉脈的記載共54條,其中病理性沉脈主里亦主表,主陰寒盛,主少陰經(jīng)病,主水飲[18]。沈佳認為,結(jié)合《金匱要略》中“脈得諸沉,當責有水,身體腫重”[19],“胸中有留飲,其人短氣而渴……脈沉者,有留飲”[19],“諸積大法,脈來細而附骨者乃積也,寸口積在胸中”[19]等其他相關條文來分析,此處的“脈沉”應責之于水飲內(nèi)結(jié),痰濁積聚,邪遏脈沉。邪氣阻遏,氣機逆亂,故咳而上氣?!夺t(yī)門法律·肺癰肺痿門》中載:“里者邪在榮,即肺之里也。熱過于榮,吸而不出,其血必結(jié)。血結(jié)則痰氣必為外裹,故用澤漆之破血為君,加入開痰下氣、清熱和榮諸藥,俾堅疊一空,元氣不損,制方之意若此?!盵20]以藥測證,君藥澤漆消痰逐水,止咳平喘,配以活血散結(jié)之品,故澤漆湯主治病邪在里,飲邪內(nèi)停,血結(jié)痰氣者。臨床中各病以此為病機者均可加減化裁使用,澤漆湯現(xiàn)常用于慢性支氣管炎、支氣管哮喘、支氣管擴張等各類肺系疾病的治療[21],近年來亦有關于澤漆湯治療肺癌的實驗研究和臨床報道[22]。沈佳指出,結(jié)合現(xiàn)代對澤漆湯的臨床研究可知,肺結(jié)節(jié)之因雖有多種,如感染、腫瘤等,但澤漆湯所治均可覆蓋,故可用作治療肺結(jié)節(jié)的基礎方。
1.4.2 化裁思路
1.4.2.1 攻邪化堅,扶陽消陰 澤漆湯重用澤漆為君,以行水消腫,化痰止咳,散結(jié)消堅;紫參,為臣藥,有活血化瘀,清熱利濕,散結(jié)消腫的功用;黃芩清熱燥濕,瀉火解毒;桂枝,助陽化氣,溫通經(jīng)脈,桂枝合甘草有桂枝甘草湯意,肺積為有形之塊,屬陰,前文曾云,上焦心陽不足,則肺積易于生長,桂枝甘草辛甘化陽以扶上焦心陽,以遵《素問·陰陽應象大論篇》“陽化氣,陰成形”之旨,亦合仲景“病痰飲者,當以溫藥和之”之義;半夏燥濕化痰,消痞散結(jié),既可助澤漆化痰蠲飲,與生姜相配伍又可降逆止嘔,從而緩解使用大劑量澤漆導致的嘔吐副作用;人參益氣健脾,扶正補虛,生姜溫肺化痰止咳,白前祛痰降氣止咳,甘草調(diào)和諸藥,和中解毒。諸藥合用,通陽逐水,化痰散結(jié),行氣活血,益氣扶正。
沈佳指出,在用澤漆湯治療肺結(jié)節(jié)時,方中澤漆雖要重用,但因各人體質(zhì)有異,加之應用大量澤漆容易出現(xiàn)消化道毒副作用[15],故沈佳多用姜半夏以佐制,且運用澤漆時多從小量起步,逐步遞增,用量在30 g以上時,需要先煎。方中紫參是何藥物,歷代醫(yī)家多有爭議。如:《植物名實圖考》認為屬石見穿別名[23],而覺氏[24]以之為重樓,陳銘泰等[25]以之為拳參,令人無所適從。沈佳認為,如果考慮腫痛可能性大,則用石見穿;如果考慮感染、炎癥可能性大,則用重樓或拳參;如果難以分清,亦可將石見穿與重樓或拳參合用。方中黃芩是必用之品,對此沈佳指出,雖然肺結(jié)節(jié)原因較多,但臨床以感染、炎癥與腫瘤多見。對于感染、炎癥者,無論體質(zhì)屬寒屬熱,其感染局部必有熱,而《素問·六微旨大論篇》云:“少陽之上,火氣治之”[5],故用黃芩清少陽,這也是很多溫病方常用黃芩之因。對于可能為腫瘤者,因腫瘤的生長與火熱有關,同時清代尤怡《金匱要略心典·卷中·痰飲咳嗽病脈證治》云:“痞堅之處,必有伏陽”[26],故佐以黃芩清解肺中郁熱。另外,臨床觀察發(fā)現(xiàn),肺結(jié)節(jié)患者多合并情緒不穩(wěn)定因素,故黃芩又可針對臨床上患者因情緒不暢或情緒波動帶來的“木火刑金”問題。桂枝則根據(jù)舌脈情況,可用,可不用,或者用量較小。因方中有半夏與生姜,沈佳常以姜半夏代替兩藥。對于很多肺結(jié)節(jié)患者,并無明顯氣短、脈弱之氣虛表現(xiàn),故方中人參非必用之品。肺結(jié)節(jié)多無咳嗽表現(xiàn),故白前亦非必用,若見咳嗽則仍可用之,沈佳常用浙貝母代替白前,兼取其化痰止咳、軟堅散結(jié)之效。
1.4.2.2 既病防變,截斷病勢 “既病防變”思想是中醫(yī)治未病理論的重要內(nèi)容。研究顯示,肺結(jié)節(jié)有多種病因,如發(fā)育異常、感染、炎癥、結(jié)核、霉菌、風濕病、陳舊性病變等,其中惡性肺結(jié)節(jié)占19.7%~75%[27]。檢出肺結(jié)節(jié)后,患者最擔心的就是可能會發(fā)展為肺癌,或者說屬于肺癌的早期病變者。澤漆湯是吳門治療非小細胞肺癌的驗方[16],其中藥理研究證實澤漆、石見穿有抗癌的作用[28-29]。在病機相應、脈證相合的基礎上,臨床運用中配以貓爪草、藤梨根等同樣具有抗癌抑癌作用的藥物[30-31],雖尚未有明確的腫瘤病理證據(jù),運用此類具有抗癌作用的中藥,以期能截斷病情發(fā)展;若確實為肺癌,也可起到相應治療作用。
1.4.2.3 合理化裁,隨證加減 臨床應用中,在辨病論治的基礎上,可結(jié)合病情合理化裁,隨證加減。如:加用貓爪草、夏枯草、生牡蠣等化痰散結(jié)通絡之品,以增強消散結(jié)節(jié)之力;配以枳殼、木香等行氣散結(jié)之品,令氣行則血亦行,有助化瘀,氣行則津液宣布,有助痰飲之化;無咳嗽,則去白前,加浙貝母;伴咳嗽則用白前,痰多加瓜蔞皮;兼見氣短或舌邊齒印、脈弱等,以太子參代替人參,取其性平和,不易助熱特點;舌紅苔黃,則去桂枝,或僅用3~6 g;情緒波動者,加佛手、香櫞疏肝理氣,肝郁化火者,用焦梔子、川楝子、牡丹皮等清肝化熱。
2 驗案舉隅
患者,女,55歲,2018年3月7日初診。主訴:體檢發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)?;颊?018年3月6日于社區(qū)醫(yī)院體檢行胸部CT平掃示:右上肺部有一直徑約2.2 cm大小軟組織腫塊影,邊緣欠規(guī)則,呈淺分葉改變,密度均勻,周圍可見斑片狀模糊影;縱隔內(nèi)可見1.2 cm大小淋巴結(jié)?;颊咭虼讼群缶驮\于多家三甲西醫(yī)院,均考慮肺癌,建議其穿刺活檢、手術,患者拒絕,遂來門診尋求中醫(yī)治療??淘\:間斷咳,痰少,時感胸悶,納谷尚可,二便調(diào);舌胖,苔薄白,右寸沉。西醫(yī)診斷:肺結(jié)節(jié),肺癌待排。中醫(yī)診斷:肺積(痰瘀阻肺,心肺陽虛證;太陰形質(zhì)?。?。治以化痰散結(jié),行氣活血,扶陽消陰,方用澤漆湯加減。處方:澤漆(先煎)30 g,石見穿30 g,黃芩15 g,桂枝9 g,浙貝母30 g,瓜蔞皮9 g,貓爪草30 g,炙守宮6 g,僵蠶15 g,夏枯草30 g,牡蠣30 g,枳殼12 g,木香15 g,藤梨根30 g,薏苡仁30 g。14劑,1劑/d,水煎服,分早晚溫服。
2診:2018年3月16日?;颊?018年3月14日于江蘇省某三甲醫(yī)院行PET-CT檢查示:右肺上葉后段見類圓形結(jié)節(jié)影,直徑約1.4 cm,邊緣毛糙,放射性攝取異常增高,標準攝取值(SUV)最大值6.3;鄰近葉間胸膜牽拉,病灶遠側(cè)見數(shù)枚小結(jié)節(jié)影,直徑小于1.0 cm,未見放射性攝取增高,SUV最大值1.4;縱隔內(nèi)氣管右前方、隆突前、隆突下見數(shù)枚稍大淋巴結(jié),較大者短徑約1.0 cm,無明顯放射性攝取增高,SUV最大值2.6~3.0。影像診斷考慮肺癌伴肺葉內(nèi)播散可能大,感染性病變不完全除外,建議必要時穿刺活檢明確??淘\:咳止無痰,夜間盜汗,乏力,腰酸,納可;舌紅脈弦,右寸不沉。予上方澤漆加至60 g,加姜半夏15 g,浮小麥30 g,百合15 g,生地黃30 g。14劑,1劑/d,水煎服,分早晚溫服。
患者宗此方隨證加減服用,期間定期CT復查。2018年4月10日復查CT示:右上肺斑點影,右肺小結(jié)節(jié)影,最大者約6×5 mm,左上肺磨玻璃密度影最大徑約5 mm。2019年1月7日患者復查胸CT示:右肺毛玻璃樣密度影,直徑5 mm,較前相仿;左肺上葉磨玻璃結(jié)節(jié),考慮不典型增生。期間繼續(xù)服藥。2019年5月14日復查CT示:右肺上葉磨玻璃結(jié)節(jié)直徑5 mm,較前相仿;左肺上葉磨玻璃結(jié)節(jié),直徑3 mm,考慮不典型增生。
隨訪至今,病情穩(wěn)定。
按語:患者CT報告對病灶的描寫特點與肺癌表現(xiàn)相似,但因患者拒絕活檢和手術,沒有明確病理結(jié)果支持診斷,故暫歸為肺結(jié)節(jié)一類。澤漆湯是吳門治療非小細胞肺癌的驗方,患者雖未確診,但右寸脈沉,間咳,與澤漆湯證脈證相應,病機相合,故處方澤漆湯加減。澤漆逐水消痰,石見穿活血化瘀,散結(jié)消腫,黃芩清泄郁熱,桂枝通陽散水,助以浙貝母、貓爪草、瓜蔞皮、炙守宮、僵蠶、夏枯草、牡蠣等大量化痰散結(jié)通絡之品,配以枳殼、木香行氣散結(jié),藤梨根清熱解毒,薏苡仁利水滲濕。全方通陽逐水蠲飲,化痰散結(jié),行氣活血。其中藥理研究證實澤漆、石見穿、貓爪草、藤梨根等藥物均有抗癌抑癌的作用,在還未確診腫瘤之前先應用,以期能截斷病情發(fā)展。澤漆湯原條文重用澤漆至3斤(750 g),而臨床觀察發(fā)現(xiàn),澤漆有嘔吐噯氣反酸等消化道反應,直接用大劑量恐引起患者不適反應,故首診先用30 g,后在患者沒有過大反應的情況下逐步加量,并一度重用至120 g?;颊咧委熎陂g以澤漆湯為主方,期間隨證加減,但始終將逐水化痰散結(jié)貫穿始終。從2018年3月至2019年5月,一年多的對照來看,病灶是穩(wěn)定的,治療是有效的。
3 結(jié) 語
肺結(jié)節(jié)的病情復雜而近年來檢出數(shù)量不斷增加,因部分有癌變可能而引發(fā)廣泛的關注,中醫(yī)對此病的研究和臨床病例報道相對較少,且尚未有明確的中醫(yī)治療指南,因此需要臨床上的進一步實踐,并規(guī)范化系統(tǒng)化地收集病歷,總結(jié)療效。沈佳在臨床上以澤漆湯為主方加減化裁治療肺結(jié)節(jié),實際運用中充分體現(xiàn)了攻邪化堅、扶陽消陰,既病防變、截斷病勢,合理化裁、隨證加減的治療思路,值得進一步整理總結(jié)挖掘,或許可以為肺結(jié)節(jié)的中醫(yī)藥治療提供參考和新的思路。
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(收稿日期:2021-02-04 編輯:劉國華)
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